Fluoroquinolones et risque de lésions tendineuses

comme la ciprofloxacine et d’autres fluoroquinolones sont prescrites plus fréquemment, les effets indésirables liés aux tendons deviennent également plus fréquents. Les Experts ne recommandent souvent pas ces médicaments, en particulier pour les athlètes ou les patients âgés, et soulignent que tous les patients doivent connaître les risques.,

par Barbara Boughton

Depuis les années 1980, les preuves scientifiques se sont accumulées sur les dommages aux tendons—y compris la tendinite et même la rupture des tendons—qui peuvent survenir avec l’utilisation des antibiotiques populaires appelés fluoroquinolones. L’été dernier, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a renforcé son avertissement de boîte noire pour les fluoroquinolones (telles que la lévofloxacine et la ciprofloxacine), avertissant de dommages possibles aux tendons ainsi que d’autres risques pour la santé, et les cliniciens des membres inférieurs sont devenus de plus en plus préoccupés par les effets secondaires de ces médicaments.,

la tendinopathie associée à la fluoroquinolone est rare, mais comme les médicaments sont utilisés si souvent, les cliniciens spécialisés en orthopédie et en lésions musculo-squelettiques sont susceptibles de voir des patients atteints de tendinite associée à la fluoroquinolone et de rupture du tendon, selon les experts interrogés par LER. Dans la littérature médicale, la tendinite a été rapportée pour affecter 2,4 de chaque 10 000 prescriptions de patients pour fluoroquinolones, et rupture du tendon 1,2 de chaque 10 000 prescriptions.,1

« Ce sont de petits nombres, mais étant donné que ces médicaments sont largement prescrits, il est important que les cliniciens musculo-squelettiques et ceux qui traitent les athlètes soient conscients de la présentation clinique de la tendinopathie qui peut survenir avec les fluoroquinolones”, a déclaré Trevor Lewis, MSc, GDPhys, MCSP, Physiothérapeute principal à L’Hôpital Universitaire Aintree de Liverpool, au Royaume-Uni, et auteur d’une revue de 2014 sur les fluoroquinolones et la tendinopathie.,1

mises à jour de la boîte noire

en 2008, la FDA a exigé un avertissement de boîte noire pour les fluoroquinolones qui informait les professionnels de la santé des risques de rupture du tendon et de tendinite. Maintenant, la FDA a renforcé son avertissement de boîte noire pour ces antibiotiques, qui sont pris par 26 millions d’Américains chaque année.,2,3 en juillet 2016, la FDA a approuvé des changements d’étiquetage de sécurité pour les fluoroquinolones qui avertissent des effets secondaires invalidants qui peuvent se produire ensemble et peuvent être irréversibles—y compris des dommages aux muscles, aux tendons, aux articulations, aux nerfs et au système nerveux central; les conditions associées incluent la tendinopathie, la neuropathie périphérique et l’aggravation des symptômes

« les Fluoroquinolones présentent des risques et des avantages qui doivent être considérés très attentivement”, a déclaré Edward Cox, MD, directeur du Bureau des produits antimicrobiens au centre D’évaluation et de recherche de la FDA, dans un communiqué de presse sur les changements de boîte noire. « Il est important que les fournisseurs de soins de santé et les patients soient conscients des risques et des avantages des fluoroquinolones et prennent une décision éclairée quant à leur utilisation., »

la FDA note également dans son avertissement que les fluoroquinolones doivent être réservées uniquement aux patients pour lesquels il n’existe pas de traitements alternatifs, y compris ceux souffrant d’infections bactériennes graves telles que l’anthrax et la pneumonie bactérienne.

presque toutes les tendinopathies associées à la fluoroquinolone (95%) se produisent dans le tendon d’Achille, car son rôle de porteur de poids le rend plus susceptible que les autres tendons d’être blessé.,1,4,5 pourtant, les chercheurs ont également signalé une tendinopathie associée à l’utilisation de fluoroquinolone dans d’autres tendons, y compris le peroneus brevis, le tendon rotulien, l’adducteur longus, le droit femoris, le triceps brachii, le sous-scapulaire et les tendons de la hanche, entre autres.6-10 symptômes peuvent survenir dans les deux heures suivant la prise de fluoroquinolones et aussi longtemps que six mois après que le patient a cessé de prendre l’antibiotique.11 Jusqu’à 50% des patients présentent des symptômes tendineux après l’arrêt de la fluoroquinolone.,

Les Patients qui utilisent des corticostéroïdes et ceux âgés de plus de 60 ans sont les plus susceptibles d’être affectés par la tendinopathie associée aux fluoroquinolones, selon des recherches récentes.1,4,12,13 l’une des raisons est que l’utilisation de corticostéroïdes inhalés et systémiques a été indépendamment associée à des lésions et à une rupture du tendon.1,4,14

« Les patients plus âgés sont également plus susceptibles de souffrir de tendinite due aux fluoroquinolones, car ils ont des tendons qui ont une résistance et une élasticité réduites.,11 ainsi, l’utilisation de fluoroquinolones chez un patient âgé, en particulier les patients souffrant de comorbidités et sédentaires, ajoute simplement l’insulte à la blessure”, a déclaré Adam Budny, DPM, chercheur et praticien au centre D’Orthopédie universitaire D’Altoona, en Pennsylvanie.

d’autres facteurs de risque qui augmentent le risque de tendinopathie avec l’utilisation de fluoroquinolones comprennent l’insuffisance rénale (les fluoroquinolones sont éliminées par le rein) 15;avoir subi une greffe de rein, de cœur ou de poumon; la polyarthrite rhumatoïde; et le diabète; entre autres., La Participation à des activités sportives intenses et à l’athlétisme est également un facteur de risque.1,4,10,16-19

la tendinopathie a longtemps été considérée comme un effet secondaire de la plupart des fluoroquinolones, mais des études récentes dans la littérature pharmacologique ont mis en évidence les dangers particuliers associés à la lévofloxacine et à son composé parent, l’ofloxacine., Une revue de 2016 publiée dans Pharmacotherapy, en fait, a révélé que les données des études in vitro, des études animales, des analyses au niveau des patients et de grands rapports de surveillance nationaux et internationaux ont montré que la lévofloxacine et l’ofloxacine sont plus susceptibles de causer des dommages aux tendons que les autres fluoroquinolones.20 le risque associé à ces deux médicaments semble dépendre de l’exposition—avec des doses plus élevées et une durée plus longue associées au plus grand risque de tendinopathie.,

soupeser les options

compte tenu des effets secondaires et des complications associés à leur utilisation, et des séquelles associées à des lésions tendineuses graves—y compris des douleurs chroniques et des restrictions de mobilité—la plupart des cliniciens interrogés par LER ne recommandent pas de prescrire ces médicaments, en particulier aux athlètes ou aux patients âgés. S’ils doivent être prescrits-lorsqu’il n’y a pas d’autres options—il est d’une importance vitale que les médecins informent leurs patients du risque potentiel de tendinopathie ainsi que d’autres effets secondaires possibles.,

« informer vos patients des risques est la bonne chose à faire du point de vue des soins aux patients”, a déclaré Kris DiNucci, DPM, FACFAS, praticien au Foot and Ankle Center Of Arizona à Flagstaff et ancien membre du Conseil D’administration de L’American College of Foot and Ankle Surgeons. « Les cliniciens doivent également être conscients de la responsabilité éventuelle du médecin si les patients ne sont pas informés des effets secondaires des fluoroquinolones., En tant que médecins, nous devons documenter que les patients ont été informés des effets secondaires possibles des fluoroquinolones, car de nombreux patients souffrant de blessures au tendon ont poursuivi avec succès des sociétés pharmaceutiques. »

Si un patient présente une tendinopathie tout en prenant une fluoroquinolone, il est préférable de le passer à un antibiotique alternatif, selon les rapports de recherche et les cliniciens.,1,21

« Si c’est assez tôt dans le processus, l’arrêt de l’antibiotique a le potentiel d’empêcher une affection inflammatoire telle que la tendinite de s’aggraver et de causer des lésions tendineuses à plus long terme”, a déclaré Kyle Goerl, MD, professeur adjoint au Département de médecine familiale et communautaire à la Kansas University School of Medicine à Wichita, et médecin

Les athlètes qui n’ont pas d’autre choix que les fluoroquinolones pour le traitement d’une infection doivent également être surveillés de près pour les symptômes de tendinite et de tendinopathie, a déclaré Lewis.,

« je questionnerais quotidiennement l’athlète sur son état tendineux pendant son traitement à la fluoroquinolone et pendant au moins six mois après l’arrêt du médicament”, a-t-il déclaré.

traitement de la tendinopathie

pourtant, la plupart des patients qui présentent une tendinopathie après l’utilisation de fluoroquinolone le font des semaines ou des mois après la résolution de l’infection initiale et après avoir terminé le traitement complet des antibiotiques. Dans ces cas, la seule option est de traiter la tendinopathie ou la rupture du tendon de la manière la plus judicieuse possible.,

Le traitement de la tendinopathie, cependant, n’est pas toujours facile. Goerl a noté que les athlètes souffrant de lésions tendineuses telles qu’une tendinite ou une tendinose, qui sont généralement gérées de manière non opérationnelle, peuvent manquer de six à huit semaines de pratique et de compétition. Les ruptures de Tendon-qu’elles soient traitées chirurgicalement ou de manière conservatrice—peuvent avoir un athlète hors service pendant un an.

« La récupération est un processus assez long pour les blessures aux tendons, et de nombreux athlètes ont du mal à reprendre leur sport après des dommages aux tendons”, a déclaré Goerl., « Récupérer un athlète d’un problème de tendon est l’une des choses les plus difficiles que nous faisons en médecine sportive. »

Goerl a déclaré que, d’après son expérience, les patients qui souffrent de tendinopathie due à l’utilisation de fluoroquinolones prennent plus de temps que le patient moyen présentant des lésions tendineuses pour reprendre leur activité. Les rechercheurs1, 16 ont également constaté que la tendinopathie induite par la fluoroquinolone peut prendre plus de temps à guérir que les autres tendinopathies, et une approche progressive de la thérapie physique est plus susceptible de réussir, a déclaré Lewis.,

bien que l’utilisation d’exercices excentriques dans la réadaptation d’athlètes atteints de tendinopathie par ailleurs en bonne santé gagne en popularité, Lewis et ses collègues ont suggéré1 en utilisant l’exercice excentrique chez les patients atteints de tendinopathie liée aux fluoroquinolones avec prudence-basé en partie sur le fait que dans la littérature médicale, la technique a22,23

Lewis préconise une approche en deux phases de la réadaptation similaire à celle décrite par la physiothérapeute Brenda Greene, PT, PhD, dans un rapport de cas de 2002.,16 en particulier dans les premiers stades des symptômes, la première phase consiste en un repos, et éventuellement un contreventement, pour permettre au tendon de se remettre de la lésion chimique induite par les fluoroquinolones, selon Lewis. Ensuite, une deuxième phase de chargement progressif peut commencer.

Greene, professeur adjoint au Département de physiothérapie de L’Université Emory à Atlanta, en Géorgie, a utilisé des techniques visant à protéger le tendon des contraintes de charge dans la première phase de récupération., Le patient dans le rapport de cas—un homme âgé de 41 ans qui a généralement marché ou fait du vélo trois à cinq miles par semaine—a été conseillé d’utiliser des béquilles axillaires et des talonnettes pendant les deux premières semaines. Au cours de la troisième semaine, le physiothérapeute a recommandé l’utilisation d’une attelle du tendon d’Achille. À la sixième semaine, le patient était debout et marchait pendant cinq minutes sans béquilles, mais utilisait toujours l’attelle de contre-force. À la onzième semaine de rééducation, les béquilles ont été interrompues.,16

pendant trois mois, le programme de physiothérapie du patient a également mis l’accent sur la charge progressive du tendon d’Achille. Ce chargement progressif a été accompli en augmentant progressivement la résistance pendant les exercices qui comprenaient l’étirement avec une serviette, la marche sur une planche à bascule et la marche dans une piscine d’eau de la taille à la poitrine. Le patient a ensuite progressé pour monter son vélo à 24 vitesses dans la vitesse la plus basse à l’extérieur., Après 11 semaines de thérapie physique et d’exercice à domicile, la douleur du patient avait diminué de 3 à 1 sur une échelle analogique visuelle de 10 points, et son score D’échelle fonctionnelle des membres inférieurs a augmenté de 28 à 71 sur 80, selon l’étude. Après trois semaines supplémentaires d’exercice à domicile, le patient a obtenu son diplôme en exercice pliométrique, ce qui, selon Greene, avait le potentiel d’améliorer les performances musculaires.,16

dans les premiers stades, la tendinopathie due à l’utilisation de fluoroquinolones est souvent traitée avec du glaçage, du repos et des médicaments non stéroïdiens—dans l’espoir que ces mesures empêcheront la blessure au tendon de s’aggraver, ont déclaré les cliniciens interrogés par LER.

« Nous encourageons les athlètes à se reposer et à éviter les exercices agressifs, car nous craignons que la blessure au tendon ne s’aggrave et que l’athlète ne se rompe le tendon”, a déclaré Kristine Karlson, MD, professeure agrégée de médecine familiale et d’orthopédie à la Geisel School of Medicine du Dartmouth College à Hanover, NH.,

L’utilisation éventuelle de l’exercice excentrique, car il charge et renforce les tendons, est également important pour la guérison.

« L’exercice excentrique est l’étalon-or de la rééducation après une blessure au tendon”, a déclaré Karlson.

Contrairement à Greene, cependant, Karlson ne recommande pas de contreventement.

« cela ne fait vraiment pas beaucoup de différence dans la tendinopathie—et cela peut aussi rendre le tendon vraiment raide”, a-t-elle déclaré.,

dommages plus importants

Une fois que les dommages au tendon entraînent une tendinose—ou pire, une rupture du tendon—des traitements plus dramatiques sont inévitables, selon Stephen Conti, MD, professeur clinique de chirurgie orthopédique à la Faculté de Médecine de L’Université de Pittsburgh. Les traitements de la tendinose peuvent inclure des procédures non opératoires telles que l’injection de plasma riche en plaquettes ou des chirurgies percutanées de ténotomie et de fasciotomie percutanée, effectuées avec des outils utilisant de l’énergie ultrasonore pour couper et enlever les tissus malades.,

« Les Patients qui ont des tendinopathies liées à l’âge ont de petites zones discrètes de dommages internes au tendon, alors que les patients qui souffrent de tendinopathie due à l’utilisation de fluoroquinolone ont tendance à avoir des anomalies plus étendues du tendon”, a déclaré Conti.

ainsi, les traitements non opératoires et la récupération chez ces patients ont tendance à prendre plus de temps, a-t-il ajouté.

« pourtant, les traitements chirurgicaux pour les tendinopathies sont généralement les mêmes, que les dommages aux tendons proviennent ou non de l’utilisation d’une fluoroquinolone”, a déclaré Conti.,

choisir les bons traitements chirurgicaux repose plutôt sur des facteurs tels que l’étendue de l’anomalie du tendon et si le tendon est récupérable, a noté Conti.

en cas de rupture du tendon, des procédures et des chirurgies non opératoires peuvent être utilisées comme traitement. Avec un traitement non opératoire (comme l’utilisation d’une botte et d’un lifting du talon), les deux sections du tendon déchiré sont rapprochées afin que le tendon repousse et guérisse éventuellement, a déclaré Goerl.,

« avec un traitement non opératoire, vous n’avez aucun problème d’infection ou de cicatrisation, mais vous pouvez vous retrouver avec un tendon long et faible”, a déclaré Conti. « L’avantage de la chirurgie est qu’elle peut produire une réparation meilleure et plus complète sans entraîner un tendon faible”, a-t-il ajouté.

en cas de chirurgie pour un tendon déchiré, les deux extrémités du tendon endommagé peuvent être cousues ensemble. S’il n’y a pas assez de tissu tendineux sain à récupérer, un transfert ou une greffe de tendon peut réparer les dommages.,

« Une fois que le tendon traverse la ligne où il n’est plus récupérable, il doit être retiré et un transfert de tendon doit être effectué”, a déclaré Conti.

Barbara Boughton est une rédactrice indépendante basée dans la baie de San Francisco.