Fluoroquinolonen en risico op peesschade

aangezien ciprofloxacine en andere fluoroquinolonen vaker worden voorgeschreven, komen peesgerelateerde bijwerkingen ook vaker voor. Experts raden deze geneesmiddelen vaak niet aan, vooral voor atleten of oudere patiënten, en benadrukken dat alle patiënten de risico ‘ s moeten kennen.,

door Barbara Boughton

sinds de jaren 1980 is wetenschappelijk bewijs geleverd over de peesschade-waaronder tendinitis en zelfs peesruptuur-die kan optreden bij het gebruik van de populaire antibiotica die fluoroquinolonen worden genoemd. Afgelopen zomer heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) zijn black box waarschuwing voor fluoroquinolonen (zoals levofloxacine en ciprofloxacine) versterkt, waarschuwing voor mogelijke schade aan pezen en andere gezondheidsrisico ‘ s, en artsen in de onderste ledematen zijn steeds meer bezorgd geworden over de bijwerkingen van deze geneesmiddelen.,

tendinopathie bij gebruik van fluorochinolonen is zeldzaam, maar aangezien de geneesmiddelen zo vaak worden gebruikt, zullen artsen die gespecialiseerd zijn in orthopedie en skeletspierletsel waarschijnlijk patiënten zien met met fluorochinolon geassocieerde tendinitis en peesruptuur, volgens door LER geïnterviewde deskundigen. In de medische literatuur is gemeld dat tendinitis invloed heeft op 2,4 van elke 10.000 patiënten die fluorochinolonen voorgeschreven kregen, en peesruptuur 1,2 van elke 10.000 recepten.,1

“Dit zijn kleine aantallen, maar aangezien deze geneesmiddelen op grote schaal worden voorgeschreven, is het belangrijk dat musculoskeletale clinici en degenen die atleten behandelen zich bewust zijn van de klinische presentatie van tendinopathie die kan optreden met fluoroquinolonen,” zei Trevor Lewis, MSc, GDPHYS, MCSP, een senior fysiotherapeut aan het Aintree University Hospital in Liverpool, UK, en auteur van een 2014 review on fluoroquinolones and tendinopathy.,1

Black box updates

In 2008 vereiste de FDA een black box waarschuwing voor fluoroquinolonen die gezondheidswerkers adviseerde over de risico ‘ s voor peesruptuur en tendinitis. Nu heeft de FDA haar black box waarschuwing versterkt voor deze antibiotica, die elk jaar door 26 miljoen Amerikanen worden ingenomen.,2,3 in juli 2016 keurde de FDA veiligheidsetikettering veranderingen voor fluoroquinolonen goed die waarschuwen voor invaliderende bijwerkingen die samen kunnen optreden en onomkeerbaar kunnen zijn—met inbegrip van schade aan spieren, pezen, gewrichten, zenuwen en het centrale zenuwstelsel; geassocieerde voorwaarden omvatten tendinopathie, perifere neuropathie, en verergerende symptomen voor die met myasthenia gravis.

“fluoroquinolonen hebben risico’ s en voordelen die zeer zorgvuldig moeten worden overwogen,” zei Edward Cox, MD, directeur van het Office of the Antimicrobial Products in het Centrum voor evaluatie en onderzoek van de FDA, in een persbericht over de black box veranderingen. “Het is belangrijk dat zowel zorgverleners als patiënten zich bewust zijn van zowel de risico’ s als de voordelen van fluoroquinolonen, en een weloverwogen beslissing nemen over het gebruik ervan.,”

de FDA merkt in haar waarschuwing ook op dat fluorochinolonen alleen dienen te worden gereserveerd voor patiënten voor wie er geen alternatieve behandelingen bestaan, inclusief patiënten met ernstige bacteriële infecties zoals miltvuur en bacteriële pneumonie.

bijna alle (95%) fluorochinolon-geassocieerde tendinopathie komt voor in de achillespees, omdat de gewichtdragende rol het risico op letsel groter maakt dan andere pezen.,1,4,5 maar onderzoekers hebben ook gemeld tendinopathie geassocieerd met fluoroquinolone gebruik in andere pezen, waaronder de peroneus brevis, patellaire pees, adductor longus, rectus femoris, triceps brachii, subscapularis, en pezen van de heup, onder anderen.6-10 symptomen kunnen optreden binnen twee uur na het innemen van fluoroquinolonen en tot zes maanden nadat de patiënt is gestopt met het innemen van het antibioticum.Tot 50% van de patiënten ervaart peessymptomen nadat het gebruik van fluorochinolon is gestaakt.,

patiënten die corticosteroïden gebruiken en patiënten ouder dan 60 jaar hebben volgens recent onderzoek het meest waarschijnlijk last van fluorochinolon-geassocieerde tendinopathie.1,4,12,13 een van de redenen is dat het gebruik van geïnhaleerde en systemische corticosteroïden onafhankelijk in verband is gebracht met peesschade en-breuk.1,4,14

” oudere patiënten hebben ook een grotere kans op tendinitis door fluoroquinolonen, omdat zij pezen hebben met verminderde sterkte en elasticiteit.,11 dus het gebruik van fluoroquinolonen bij een oudere patiënt, in het bijzonder patiënten met comorbiditeiten en die sedentair zijn, voegt gewoon belediging toe aan het letsel,” zei Adam Budny, DPM, een onderzoeker en beoefenaar aan de Universiteit Orthopedie Centrum in Altoona, PA.

andere risicofactoren die de kans op tendinopathie bij gebruik van fluorochinolonen verhogen, zijn onder meer nierinsufficiëntie (fluorochinolonen worden via de nier geklaard);15 die een nier -, hart-of longtransplantatie hebben ondergaan; reumatoïde artritis; en diabetes; , Deelname aan inspannende sportactiviteiten en atletiek is ook een risicofactor.Tendinopathie wordt al lang beschouwd als een bijwerking van de meeste fluorochinolonen, maar recente studies in de farmacologieliteratuur hebben de bijzondere gevaren van levofloxacine en de oorspronkelijke stof, ofloxacine, aan het licht gebracht., Uit een in 2016 gepubliceerde review in Pharmacotherapy bleek dat gegevens uit in vitro-studies, dierstudies, analyses op patiëntniveau en grote nationale en internationale surveillancerapporten aantoonden dat levofloxacine en ofloxacine waarschijnlijker peesschade veroorzaken dan andere fluorochinolonen.Het risico verbonden aan deze twee geneesmiddelen lijkt afhankelijk te zijn van blootstelling—bij hogere doses en langere duur geassocieerd met het grootste risico op tendinopathie.,

wegen van de opties

gezien de bijwerkingen en complicaties in verband met het gebruik ervan en de gevolgen in verband met ernstige peesletsels—waaronder chronische pijn en mobiliteitsbeperkingen—raden de meeste door LER geïnterviewde artsen niet aan deze geneesmiddelen voor te schrijven, met name aan atleten of oudere patiënten. Als ze moeten worden voorgeschreven—wanneer er geen andere opties zijn—is het van vitaal belang dat artsen hun patiënten informeren over het potentiële risico op tendinopathie en andere mogelijke bijwerkingen.,”uw patiënten informeren over de risico’ s is het juiste om te doen vanuit het oogpunt van patiëntenzorg,” zei Kris DiNucci, DPM, FACFAS, een beoefenaar in het Foot and Ankle Center van Arizona in Flagstaff en een voormalig bestuurslid van het American College of Foot and Ankle Surgeons. “Artsen moeten zich ook bewust zijn van de mogelijke aansprakelijkheid van artsen als patiënten niet worden geïnformeerd over de bijwerkingen van fluoroquinolonen., Als artsen moeten we documenteren dat patiënten zijn geïnformeerd over de mogelijke bijwerkingen van fluoroquinolonen, omdat veel patiënten met peesletsel met succes farmaceutische bedrijven hebben aangeklaagd.”

als een patiënt tendinopathie vertoont tijdens het gebruik van een fluorochinolon, is het volgens onderzoeksrapporten en artsen het beste om over te schakelen op een alternatief antibioticum.,”Als het vroeg genoeg in het proces is, kan het stoppen van het antibioticum voorkomen dat een inflammatoire aandoening zoals tendinitis verergert en op langere termijn peesschade veroorzaakt,” zei Kyle Goerl, MD, assistant professor in het Department of Family and Community Medicine aan de Kansas University School Of Medicine in Wichita, en hoofd teamarts van Wichita State University athletics.

atleten die geen andere optie hebben dan fluoroquinolonen voor de behandeling van een infectie moeten ook nauwlettend worden gecontroleerd op symptomen van tendinitis en tendinopathie, zei Lewis.,

” Ik zou de atleet op een dagelijkse basis vragen over hun peesstatus tijdens de behandeling met fluorochinolon, en gedurende ten minste zes maanden na het stoppen van het geneesmiddel,” zei hij.

behandeling van de tendinopathie

toch doen de meeste patiënten die tendinopathie vertonen na gebruik van fluorochinolonen dit weken of maanden nadat de initiële infectie is verdwenen en nadat ze de volledige antibioticakuur hebben beëindigd. In deze gevallen is de enige optie om de tendinopathie of peesruptuur op de meest oordeelkundige manier mogelijk te behandelen.,

de behandeling van tendinopathie is echter niet altijd eenvoudig. Goerl merkte op dat atleten met peesschade zoals tendinitis of tendinose, die meestal niet-operatief worden beheerd, zes tot acht weken praktijk en competitie kunnen missen. Peesscheuringen-of ze nu chirurgisch of conservatief worden behandeld-kunnen een atleet tot een jaar buiten werking stellen.

“herstel is een vrij langdurig proces voor peesletsels, en veel atleten worstelen met het terugkrijgen van hun sport na peesschade,” zei Goerl., “Een atleet terug krijgen van een peesprobleem is een van de meest uitdagende dingen die we doen in de sportgeneeskunde.”

Goerl zei dat, in zijn ervaring, patiënten die tendinopathie lijden door het gebruik van fluorochinolonen langer nodig hebben dan de gemiddelde patiënt met peesschade om weer in activiteit te komen. Onderzoekers 1, 16 hebben ook gevonden fluoroquinolone-geïnduceerde tendinopathie kan langer duren om te genezen dan andere tendinopathieën, en een geleidelijke benadering van fysiotherapie is het meest waarschijnlijk succesvol te zijn, Lewis zei.,

hoewel het gebruik van excentrische oefeningen in de revalidatie van anderszins gezonde atleten met tendinopathie aan populariteit wint, stelden Lewis en collega ‘ s voor1 excentrische oefeningen bij patiënten met fluorochinolongerelateerde tendinopathie met voorzichtigheid te gebruiken-deels gebaseerd op het feit dat de techniek in de medische literatuur minder succesvol was bij niet-atleten dan bij atleten.Lewis pleit voor een tweefasige benadering van revalidatie, vergelijkbaar met die beschreven door fysiotherapeut Brenda Greene, PT, PhD, in een casusrapport uit 2002.,16 vooral in de vroege stadia van de symptomen bestaat de eerste fase uit rust, en mogelijk verkwikkende, om de pees te herstellen van de chemische schade veroorzaakt door fluoroquinolonen, volgens Lewis. Dan kan een tweede fase van progressieve belasting beginnen.Greene, universitair docent bij de afdeling fysiotherapie aan de Emory University in Atlanta, GA, gebruikte technieken om de pees te beschermen tegen belastingdruk in de eerste fase van het herstel., De patiënt in het gevalrapport – een man van 41 jaar die gewoonlijk drie tot vijf mijl per week liep of fietste-werd geadviseerd om okselkrukken en hielliften tijdens de eerste twee weken te gebruiken. In de derde week adviseerde de fysiotherapeut het gebruik van een tegenkracht achillespees. In de zesde week stond en liep de patiënt vijf minuten zonder krukken, maar gebruikte nog steeds de tegenkracht brace. In de elfde week van de revalidatie werden de krukken stopgezet.,Gedurende drie maanden legde het fysiotherapie programma van de patiënt ook de nadruk op progressieve belasting van de achillespees. Deze progressieve belasting werd bereikt door geleidelijk toenemende weerstand tijdens oefeningen die onder meer strekken met een handdoek, lopen op een tuimelbord, en lopen in een zwembad van taille – tot borst-diep water. De patiënt stapte vervolgens over naar het rijden met zijn 24-speed fiets in de laagste versnelling buiten., Na 11 weken fysiotherapie en thuisoefening was de pijn van de patiënt afgenomen van 3 naar 1 op een 10-punts visuele analoge schaal, en zijn score op de functionele schaal van de onderste ledematen steeg van 28 naar 71 van de 80, volgens de studie. Na drie extra weken van thuis oefening, de patiënt afgestudeerd aan plyometrische oefening, die Greene opgemerkt had het potentieel om spierprestaties te verbeteren.,16

in een vroeg stadium wordt tendinopathie door fluorochinolongebruik vaak behandeld met glazuur, rust en niet—steroïdale geneesmiddelen-in de hoop dat deze maatregelen zullen voorkomen dat het peesletsel erger wordt, aldus de door LER geïnterviewde clinici.”we moedigen atleten aan om te rusten en agressieve oefeningen te vermijden, omdat we bang zijn dat het peesletsel erger kan worden—en dat de atleet mogelijk de pees kan scheuren,” zei Kristine Karlson, MD, associate professor of family medicine and orthopedie aan de Geisel School Of Medicine aan Dartmouth College in Hannover, NH.,

het uiteindelijke gebruik van excentrische oefeningen, omdat het de pees belast en versterkt, is ook belangrijk voor herstel.”excentrieke oefening is de gouden standaard voor revalidatie van peesletsel,” Karlson zei.

In tegenstelling tot Greene raadt Karlson echter geen verkwikkende behandeling aan.

“Het maakt echt niet veel uit in tendinopathie—en het kan er ook voor zorgen dat de pees echt stijf wordt,” zei ze.,

grotere schade

zodra de peesschade leidt tot tendinose—of erger, een peesruptuur—zijn dramatischer behandelingen onvermijdelijk, volgens Stephen Conti, MD, klinisch hoogleraar orthopedische chirurgie aan de Universiteit van Pittsburgh School Of Medicine. Behandelingen voor tendinose kan omvatten niet-operatieve procedures zoals de injectie van bloedplaatjes-rijk plasma of percutane tenotomie en percutane fasciotomie operaties, uitgevoerd met hulpmiddelen met behulp van ultrasone energie te snijden en te verwijderen ziek weefsel.,

” patiënten met leeftijdsgebonden tendinopathieën hebben kleine, discrete gebieden van inwendige schade aan de pees, terwijl patiënten die tendinopathie ervaren door het gebruik van fluorochinolonen de neiging hebben meer uitgebreide afwijkingen van de pees te hebben,” zei Conti.

dus niet-operatieve behandelingen en herstel bij deze patiënten hebben de neiging om langer te duren, voegde hij eraan toe.

“nochtans zijn chirurgische behandelingen voor tendinopathieën in het algemeen hetzelfde, ongeacht of de peesschade het gevolg is van het gebruik van een fluorochinolon,” zei Conti.,

het kiezen van de juiste chirurgische behandelingen berust in plaats daarvan op factoren zoals de mate van peesafwijking en of de pees kan worden gered, merkte Conti op.

bij een peesruptuur kunnen niet-operatieve procedures en ingrepen als behandeling worden gebruikt. Met niet-operatieve behandeling (zoals het gebruik van een laars en hiellift), worden de twee delen van de gescheurde pees in de nabijheid gebracht, zodat de pees uiteindelijk hergroeit en geneest, zei Goerl.,

” bij niet-operatieve behandeling heeft u geen problemen met infectie of wondgenezing, maar u kunt eindigen met een lange, zwakke pees, ” zei Conti. “Het voordeel van chirurgie is dat het een betere en vollere reparatie kan produceren zonder dat dit resulteert in een zwakke pees,” voegde hij eraan toe.

bij een operatie aan een gescheurde pees kunnen de twee uiteinden van de beschadigde pees aan elkaar worden genaaid. Als er niet genoeg gezond peesweefsel te redden, een peesoverdracht of graft kan de schade te herstellen.,

” zodra de pees de lijn overschrijdt naar waar het niet meer te redden is, dan moet het worden verwijderd, en een peesoverdracht moet worden uitgevoerd,” zei Conti.Barbara Boughton is een freelance schrijfster uit de San Francisco Bay Area.