Fluoroquinoloner, og risikoen for sene skader

Som ciprofloxacin og andre fluoroquinoloner, der er foreskrevet oftere, sene-relaterede bivirkninger er også ved at blive mere almindelige. Eksperter anbefaler ofte ikke disse lægemidler, især til atleter eller ældre patienter, og understreger, at alle patienter skal kende risiciene.,

Af Barbara Boughton

Siden 1980’erne, videnskabelige beviser, der er monteret omkring senen skader—herunder tendinitis og selv seneruptur—der kan opstå med brug af den populære antibiotika kaldet fluoroquinoloner. Denne sidste sommer, den AMERIKANSKE Food and Drug Administration (FDA) styrket sin black box advarsel for fluoroquinoloner (som levofloxacin, og ciprofloxacin), advarsel af mulige skader på sener samt andre sundhedsmæssige risici, og nederste ende klinikere er blevet mere og mere bekymret over de bivirkninger af disse lægemidler.,

Tendinopati med fluorquinolon bruge, er sjældne, men da de lægemidler, der bruges så ofte, klinikere, der specialiserer sig i ortopædi og muskel-og knogleskader er tilbøjelige til at se patienter med fluorquinolon-forbundet tendinitis og seneruptur, ifølge eksperter interviewet af LER. I den medicinske litteratur, tendinitis er blevet rapporteret at påvirke 2.4 af hver 10.000 patienten recepter for fluoroquinoloner, og seneruptur 1.2 af hver 10.000 recepter.,1

“det er små tal, men da disse stoffer er almindeligt ordineret, er det vigtigt, at muskel-og klinikere, og dem, der behandler atleter være opmærksom på den kliniske præsentation af tendinopati, der kan opstå med fluoroquinoloner,” sagde Trevor Lewis, MSc, GDPhys, MCSP, en ledende fysioterapeut på Aintree University Hospital i Liverpool, ENGLAND, og forfatter til en 2014 gennemgang på fluoroquinoloner og tendinopati.,1

Black bo.opdateringer

i 2008 krævede FDA en Black bo. advarsel for fluoro .uinoloner, der rådede sundhedspersonale om risikoen for senebrudd og tendinitis. Nu har FDA styrket sin black bo. – advarsel for disse antibiotika, som tages af 26 millioner amerikanere hvert år.,2,3 I juli 2016, FDA godkendt sikkerhed mærkning ændringer for fluoroquinoloner, der advarer invaliderende bivirkninger, der kan opstå sammen og kan være uoprettelige, herunder skader på muskler, sener, led, nerver, og det centrale nervesystem; dertil knyttede betingelser omfatter tendinopati, perifer neuropati, og forværring af symptomer for personer med myasthenia gravis.

“Fluoroquinoloner har fordele og risici, der skal overvejes meget nøje,” sagde Edward Cox, MD, direktør for Kontoret for de Antimikrobielle Produkter i FDA ‘ s Center for Evaluering og Forskning i en pressemeddelelse om den sorte boks ændringer. “Det er vigtigt, at både sundhedsudbydere og patienter er opmærksomme på både risici og fordele ved fluorquuinoloner og træffer en informeret beslutning om deres anvendelse.,”

FDA også bemærker i sin advarsel om, at fluoroquinoloner bør være forbeholdt patienter, for hvem der ikke er nogen alternative behandlinger, herunder personer med alvorlige bakterielle infektioner, såsom miltbrand og bakteriel lungebetændelse.

næsten alle (95%) fluoro .uinolon-associeret tendinopati forekommer i akillessenen, da dens vægtbærende rolle gør det mere sandsynligt end andre sener at blive såret.,1,4,5 Men forskere har også rapporteret tendinopati, der er forbundet med fluorquinolon brug i andre sener, herunder peroneus brevis, patellarsenen, adductor longus, rectus femoris, triceps brachii, subscapularis og sener i hofte, blandt andre.6-10 symptomer kan forekomme inden for to timer efter indtagelse af fluorinuinoloner og så længe som seks måneder efter, at patienten er stoppet med at tage antibiotika.11 op til 50% af patienterne oplever senesymptomer, efter at fluoro .uinolonen er afbrudt.,

patienter, der bruger kortikosteroider og dem, der er ældre end 60 år, vil sandsynligvis blive påvirket af fluoro .uinolon-associeret tendinopati, ifølge nyere forskning.1,4,12,13 en af grundene er, at inhaleret og systemisk kortikosteroid brug har været uafhængigt forbundet med seneskader og brud.1,4,14

“Ældre patienter er også mere tilbøjelige til at opleve tendinitis fra fluoroquinoloner, fordi de har sener, der har reduceret styrke og elasticitet.,11 så brug af fluoro .uinoloner hos en ældre patient, især patienter med komorbiditeter og som er stillesiddende, tilføjer simpelthen fornærmelse mod skade,” sagde Adam Budny, DPM, en forsker og praktiserende læge ved University Orthopedics Center i Altoona, PA.

Andre risikofaktorer, som kan øge chancen for at tendinopati med fluorquinolon brug omfatter nyreinsufficiens (fluoroquinoloner er clearet gennem nyrerne);15, som har gennemgået en nyre, hjerte eller lunge transplantation; reumatoid arthritis; og diabetes, blandt andre., Deltagelse i anstrengende sportsaktiviteter og atletik er også en risikofaktor.1,4,10,16-19

Tendinopati har længe været betragtet som en bivirkning af de fleste fluoroquinoloner, men de seneste undersøgelser i farmakologi litteratur har sat fokus på de særlige farer, der er forbundet med levofloxacin og dets moderselskab sammensatte, ofloxacin., En 2016 gennemgang offentliggjort i Farmakoterapi, i virkeligheden, fandt, at data fra in vitro-undersøgelser, dyreforsøg, patient-niveau analyser, og store nationale og internationale overvågning rapporter viste, levofloxacin, og ofloxacin er mere tilbøjelige til at forårsage sene skader end andre fluoroquinoloner.20 risikoen forbundet med disse to lægemidler ser ud til at være afhængig af eksponering—med højere doser og længere varighed forbundet med den største risiko for tendinopati.,

Vejer de muligheder

i Betragtning af de bivirkninger og komplikationer, der er forbundet med deres anvendelse, og de følgesygdomme der er forbundet med alvorlige sene skader—herunder kroniske smerter og mobilitet restriktioner—de fleste klinikere interviewet af LER ikke anbefale, at ordination af disse lægemidler, især for atleter eller ældre patienter. Hvis de skal ordineres—når der ikke er andre muligheder—er det meget vigtigt, at læger informerer deres patienter om den potentielle risiko for tendinopati samt andre mulige bivirkninger.,

“Informere dine patienter om de risici, der er den rigtige ting at gøre, fra en patient pleje perspektiv,” sagde Kris DiNucci, DPM, FACFAS, en læge ved Fod og Ankel Center of Arizona i Flagstaff og et tidligere medlem af bestyrelsen for American College of Fod og Ankel Kirurger. “Klinikere skal også være opmærksomme på det mulige lægeansvar, hvis patienter ikke informeres om bivirkningerne af fluorquuinoloner., Som læger skal vi dokumentere, at patienter er blevet informeret om de mulige bivirkninger af fluorquuinoloner, da mange patienter med seneskader med succes har sagsøgt farmaceutiske virksomheder.”

Hvis en patient præsenterer tendinopati, mens han tager en fluoro .uinolon, er det bedst at skifte dem til et alternativt antibiotikum, ifølge forskningsrapporter og klinikere.,1,21

“Hvis det er tidligt nok i processen, stopper antibiotika har potentiale til at forhindre en inflammatorisk tilstand, f.eks tendinitis fra forværring og forårsager længere sigt sene skade,” sagde Kyle Goerl, MD, lektor ved Institut for Family and Community Medicine på Kansas University School of Medicine i Wichita, og hovedet team læge for Wichita State University atletik.

Atleter, som ikke har anden mulighed, men fluoroquinoloner til behandling af en infektion, bør også overvåges nøje for symptomer på tendinitis og tendinopati, Lewis sagde.,

“Jeg vil stille spørgsmålstegn ved atleten dagligt om deres senestatus under fluoro .uinolonbehandling og i mindst seks måneder efter ophør af lægemidlet,” sagde han.

behandling af tendinopati

alligevel gør de fleste patienter, der præsenterer tendinopati efter fluoro .uinolonbrug, uger eller måneder efter, at den første infektion er løst, og efter at de er færdige med hele antibiotikabehandlingen. I disse tilfælde er den eneste mulighed at behandle tendinopati eller senebrudd på den mest fornuftige måde.,

behandlingen af tendinopati er imidlertid ikke altid let. Goerl bemærkede, at atleter med seneskader som tendinitis eller tendinose, som typisk styres ikke-operativt, kan gå glip af seks til otte ugers praksis og konkurrence. Tendonbrud – hvad enten det behandles kirurgisk eller konservativt—kan have en atlet ude af kommission i op til et år.

“gendannelse er en temmelig lang proces for seneskader, og mange atleter kæmper med at komme tilbage til deres sport efter seneskader,” sagde Goerl., “At få en atlet tilbage fra et seneproblem er en af de mest udfordrende ting, vi gør inden for sportsmedicin.”

Goerl sagde, at patienter, der opretholder tendinopati fra fluoro .uinolonbrug, efter hans erfaring tager længere tid end den gennemsnitlige patient med seneskade for at vende tilbage til aktivitet. Forskere1, 16 har også fundet, at fluoro .uinoloninduceret tendinopati kan tage længere tid at helbrede end andre tendinopatier, og en gradvis tilgang til fysioterapi er sandsynligvis vellykket, sagde Le .is.,

Selv om brugen af excentriske øvelser i rehabilitering af ellers sunde atleter med tendinopati er ved at vinde popularitet, Lewis og kolleger suggested1 hjælp excentrisk motion hos patienter med fluorquinolon-relaterede tendinopati med forsigtighed—delvist baseret på den kendsgerning, at der i den medicinske litteratur teknikken har været en mindre succes i nonathletes end i atleter.22,23

Lewis er fortaler for en to-faset tilgang til rehabilitering svarende til den, der er beskrevet af fysioterapeut Brenda Greene, PT, Ph.d., i 2002 en rapport.,16 især i de tidlige stadier af symptomer består den første fase af hvile og muligvis afstivning for at give senen mulighed for at komme sig efter den kemiske skade induceret af fluorquuinoloner, ifølge Le .is. Så kan en anden fase af progressiv belastning begynde.

Greene, en adjunkt ved Institut for fysioterapi ved Emory University i Atlanta, GA, brugte teknikker med det formål at beskytte senen mod belastningsspændinger i den første fase af genopretning., Patienten i sagsrapporten—en mand i alderen 41 år, der typisk gik eller cyklede tre til fem miles om ugen-blev anbefalet at bruge aksillære krykker og hællifter i løbet af de første to uger. I den tredje uge anbefalede fysioterapeuten brugen af en modkraft Achilles senebøjle. Ved den sjette uge stod patienten og gik i fem minutter uden krykker, men brugte stadig modkraftbøjlen. Ved den ellevte uge af rehabilitering blev krykkerne afbrudt.,16

i tre måneder understregede patientens fysioterapiprogram også progressiv belastning af akillessenen. Denne progressive belastning blev opnået ved gradvist at øge modstanden under øvelser, der omfattede strækning med et håndklæde, gå på et vippebræt og gå i en pool af talje – til bryst-dybt vand. Patienten gik derefter videre til at køre sin 24-trins cykel i det laveste gear udendørs., Efter 11 ugers fysioterapi og hjemmeøvelse var patientens smerte faldet fra 3 til 1 på en 10-punkts visuel analog skala, og hans funktionelle skala i den nedre ekstremitet steg fra 28 Til 71 ud af 80, ifølge undersøgelsen. Efter yderligere tre ugers hjemmeøvelse graduerede patienten til plyometrisk træning, som Greene bemærkede havde potentialet til at forbedre muskulær ydeevne.,16

I de tidlige stadier, tendinopati fra fluorquinolon bruge er ofte behandlet med glasur, resten, og non-steroide medikamenter—i håb om, at disse tiltag vil forhindre den sene skade fra at blive værre, klinikere interviewet af LER sagde.

“Vi opfordrer atleterne til at hvile og undgå aggressiv motion, fordi vi er bange for, at den sene skade kunne blive værre—og atlet kan potentielt ruptur af senen,” sagde Kristine Karlson, MD, lektor i familie medicin og ortopædiske på Geisel School of Medicine på Dartmouth College i Hanover, NH.,

den eventuelle brug af e .centrisk træning, da den indlæser og styrker senen, er også vigtig for bedring.

“e .centrisk øvelse er guldstandarden for rehabilitering fra seneskade,” sagde Karlson.

i modsætning til Greene anbefaler Karlson imidlertid ikke afstivning.

“det gør virkelig ikke meget forskel i tendinopati—og det kan også få senen til at blive virkelig stiv,” sagde hun.,

en Mere omfattende skade

Når den sene skader resultaterne i tendinosis—eller værre, en seneruptur—mere dramatisk behandlinger er uundgåelige, ifølge Stephen Conti, MD, klinisk professor i ortopædisk kirurgi ved University of Pittsburgh School of Medicine. Behandlinger for tendinosis kan omfatte nonoperative procedurer, såsom injektion af platelet-rich plasma eller perkutan tenotomy og perkutan fasciotomy operationer, der udføres med værktøj ved hjælp af ultralyd energi til at skære og fjerne syge væv.,

“Patienter, som har aldersbetingede tendinopathies har små, diskrete områder af indre skade på senen, der henviser til, at patienter, der oplever tendinopati fra fluorquinolon bruge en tendens til at have mere omfattende abnormiteter i senen,” Conti sagde.

således har ikke-operative behandlinger og bedring hos disse patienter en tendens til at tage længere tid, tilføjede han.

” alligevel er kirurgiske behandlinger for tendinopatier generelt de samme, uanset om seneskaden stammer fra brug af en fluorquuinolon,” sagde Conti.,

valg af de rigtige kirurgiske behandlinger er i stedet afhængig af faktorer som omfanget af seneabnormalitet, og om senen kan reddes, bemærkede Conti.

i tilfælde af senebrud kan ikke-operative procedurer og operationer anvendes som behandling. Ved ikke-operativ behandling (såsom brug af en bagagerum og hælløft) bringes de to sektioner af den revne sene i nærhed, så senen til sidst genvinder og heler, sagde Goerl.,

“Ved ikke-operativ behandling har du ingen problemer med infektion eller sårheling, men du kan ende med en lang, svag sene,” sagde Conti. “Fordelen ved kirurgi er, at det kan producere en bedre og fyldigere reparation uden at resultere i en svag sene,” tilføjede han.

ved operation for en revet sene kan derimod de to ender af den beskadigede sene syes sammen. Hvis der ikke er nok sundt senevæv til at redde, kan en seneoverførsel eller transplantat reparere skaden.,

” når senen krydser linjen, hvor den ikke længere kan reddes, skal den fjernes, og en seneoverførsel skal udføres,” sagde Conti.Barbara Boughton er en freelance skribent baseret i San Francisco Bay Area.