Fluorokinoloner och risk för senskador

eftersom ciprofloxacin och andra fluorokinoloner ordineras oftare, blir senrelaterade biverkningar också vanligare. Experter rekommenderar ofta inte dessa läkemedel, särskilt för idrottare eller äldre patienter, och betonar att alla patienter borde känna till riskerna.,

av Barbara Boughton

sedan 1980—talet har vetenskapliga bevis monterat om senskador—inklusive tendinit och jämn senruptur-som kan uppstå med användning av de populära antibiotika som kallas fluorokinoloner. Förra sommaren stärkte US Food and Drug Administration (FDA) sin svarta boxvarning för fluorokinoloner (som levofloxacin och ciprofloxacin), varning för eventuella skador på senor samt andra hälsorisker, och kliniker i nedre extremiteten har blivit alltmer oroade över biverkningarna av dessa läkemedel.,

tendinopati med fluorokinolonanvändning är sällsynt, men eftersom drogerna används så ofta, kommer kliniker som specialiserar sig på ortopedi och muskuloskeletala skador sannolikt att se patienter med fluorokinolon-associerad tendinit och senruptur, enligt experter som intervjuas av LER. I den medicinska litteraturen har tendinit rapporterats påverka 2, 4 av 10 000 patientrecept för fluorokinoloner och senruptur 1, 2 av 10 000 recept.,1

”Detta är ett litet antal, men eftersom dessa läkemedel ofta förskrivs, det är viktigt att muskuloskeletala kliniker och de som behandlar idrottare vara medveten om den kliniska presentationen av tendinopathy som kan uppstå med fluorokinoloner,” sade Trevor Lewis, MSc, GDPhys, MCSP, en ledande sjukgymnast på Aintree universitetssjukhuset i Liverpool, STORBRITANNIEN, och författare av en översyn 2014 på fluorokinoloner och tendinopathy.,1

Black box-uppdateringar

under 2008 krävde FDA en black box-varning för fluorokinoloner som rådde vårdpersonal om riskerna för senruptur och tendinit. Nu har FDA stärkt sin black box varning för dessa antibiotika, som tas av 26 miljoner amerikaner varje år.,2,3 i juli 2016 godkände FDA säkerhetsmärkningsförändringar för fluorokinoloner som varnar för att inaktivera biverkningar som kan uppstå tillsammans och kan vara irreversibla—inklusive skador på muskler, senor, leder, nerver och centrala nervsystemet.associerade tillstånd inkluderar tendinopati, perifer neuropati och förvärrade symtom för dem med myasthenia gravis.

”fluorokinoloner har risker och fördelar som bör övervägas mycket noggrant”, säger Edward Cox, MD, chef för Office of the Antimicrobial Products i FDA: s Centrum för utvärdering och forskning, i ett pressmeddelande om de svarta lådändringarna. ”Det är viktigt att både vårdgivare och patienter är medvetna om både riskerna och fördelarna med fluorokinoloner och fattar ett välgrundat beslut om deras användning.,”

FDA noterar också i sin varning att fluorokinoloner endast bör reserveras för patienter för vilka det inte finns några alternativa behandlingar, inklusive de med allvarliga bakterieinfektioner som mjältbrand och bakteriell lunginflammation.

nästan alla (95%) fluorokinolon-associerad tendinopati uppträder i Achillessenen, eftersom dess viktbärande roll gör det mer sannolikt än andra senor att skadas.,1,4,5 men forskare har också rapporterat tendinopati i samband med fluorokinolonanvändning i andra senor, inklusive peroneus brevis, patellär sena, adductor longus, rectus femoris, triceps brachii, subscapularis och senor i höften, bland annat.6-10 symtom kan uppstå inom två timmar efter att ha tagit fluorokinoloner och så länge som sex månader efter att patienten har slutat ta antibiotikumet.Upp till 50% av patienterna upplever sensymtom efter att fluorokinolonen har avbrutits.,

patienter som använder kortikosteroider och de som är äldre än 60 år kommer sannolikt att påverkas av fluorokinolon-associerad tendinopati, enligt ny forskning.1,4,12,13 en anledning är att inhalerad och systemisk kortikosteroid användning har varit oberoende i samband med senskador och bristning.1,4,14

”äldre patienter är också mer benägna att uppleva tendinit från fluorokinoloner, eftersom de har senor som har minskad styrka och elasticitet.,11 så att använda fluorokinoloner hos en äldre patient, särskilt patienter med comorbidities och som är stillasittande, lägger helt enkelt förolämpning mot skada”, säger Adam Budny, DPM, en forskare och utövare vid University Orthopedics Center i Altoona, PA.

andra riskfaktorer som ökar risken för tendinopati med användning av fluorokinolon inkluderar njurinsufficiens (fluorokinoloner rensas genom njurarna);15 har genomgått en njure, hjärta eller lungtransplantation; reumatoid artrit och diabetes bland annat., Deltagande i ansträngande sportaktiviteter och friidrott är också en riskfaktor.1,4,10,16-19

tendinopati har länge ansetts vara en bieffekt av de flesta fluorokinoloner, men nyligen genomförda studier i farmakologilitteraturen har belyst de särskilda farorna i samband med levofloxacin och dess modersubstans, ofloxacin., En 2016-granskning publicerad i farmakoterapi fann faktiskt att data från in vitro-studier, djurstudier, patientnivåanalyser och stora nationella och internationella övervakningsrapporter visade att levofloxacin och ofloxacin är mer benägna att orsaka senskador än andra fluorokinoloner.Risken i samband med dessa två läkemedel verkar vara beroende av exponering—med högre doser och längre varaktighet i samband med den största risken för tendinopati.,

vägning av alternativen

Med tanke på de biverkningar och komplikationer som är förknippade med deras användning och följden i samband med allvarliga senskador—inklusive kroniska smärta—och rörlighetsrestriktioner-rekommenderar de flesta kliniker som intervjuas av LER inte att förskriva dessa läkemedel, särskilt till idrottare eller äldre patienter. Om de måste ordineras-när det inte finns några andra alternativ—är det mycket viktigt att läkare informerar sina patienter om den potentiella risken för tendinopati samt andra möjliga biverkningar.,

”informera dina patienter om riskerna är det rätta att göra från ett patientvårdsperspektiv”, säger Kris DiNucci, DPM, FACFAS, en utövare vid foten och fotleden i Arizona i Flagstaff och en tidigare styrelseledamot i American College of Foot and Ankle Surgeons. ”Kliniker måste också vara medvetna om den möjliga läkare ansvar om patienterna inte informeras om biverkningar av fluorokinoloner., Som läkare måste vi dokumentera att patienter har informerats om eventuella biverkningar av fluorokinoloner, eftersom många patienter med senskador har framgångsrikt stämt läkemedelsföretag.”

om en patient presenterar med tendinopati medan man tar en fluorokinolon, är det bäst att byta dem till ett alternativt antibiotikum, enligt forskningsrapporter och kliniker.,1,21

”om det är tillräckligt tidigt i processen, har stopp av antibiotikumet potential att förhindra ett inflammatoriskt tillstånd som tendinit från försämring och orsaka långsiktiga senskador”, säger Kyle Goerl, MD, biträdande professor vid Institutionen för familj och samhällsmedicin vid Kansas University School of Medicine i Wichita och huvudläkare för Wichita State University athletics.

idrottare som inte har något annat alternativ än fluorokinoloner för behandling av en infektion bör också övervakas noggrant för symtom på tendinit och tendinopati, sa Lewis.,

”Jag skulle fråga idrottaren dagligen om deras senstatus under fluorokinolonbehandling och i minst sex månader efter att läkemedlet upphört”, sa han.

behandling av tendinopati

men de flesta patienter som presenterar med tendinopati efter fluorokinolonanvändning gör det veckor eller månader efter det att den ursprungliga infektionen har lösts och efter att de har avslutat hela antibiotikakursen. I dessa fall är det enda alternativet att behandla tendinopati eller senbrott på det mest förnuftiga sättet.,

behandlingen av tendinopati är dock inte alltid lätt. Goerl noterade att idrottare med senskador som tendinit eller tendinos, som vanligtvis hanteras nonoperatively, kan sakna sex till åtta veckors övning och tävling. Senrupturer-oavsett om de behandlas kirurgiskt eller konservativt—kan ha en idrottsman i upp till ett år.

”återhämtning är en ganska lång process för senskador, och många idrottare kämpar med att komma tillbaka till sin sport efter senskador”, sa Goerl., ”Att få en idrottsman tillbaka från ett senproblem är en av de mest utmanande sakerna vi gör inom idrottsmedicin.”

Goerl sa att enligt hans erfarenhet tar patienter som upprätthåller tendinopati från fluorokinolonanvändning längre tid än den genomsnittliga patienten med senskador för att återgå till aktivitet. Forskare1, 16 har också funnit fluorokinoloninducerad tendinopati kan ta längre tid att läka än andra tendinopatier, och ett gradvis tillvägagångssätt för fysisk terapi är sannolikt att lyckas, sa Lewis.,

Även om användningen av excentriska övningar vid rehabilitering av annars friska idrottare med tendinopati ökar i popularitet, föreslog Lewis och kollegor1 med excentrisk träning hos patienter med fluorokinolonrelaterad tendinopati med försiktighet-delvis baserat på det faktum att tekniken i medicinsk litteratur har varit mindre framgångsrik i icke-idrottare än hos idrottare.22,23

Lewis förespråkar en tvåfas metod för rehabilitering liknande den som beskrivs av sjukgymnasten Brenda Greene, PT, PhD, i en 2002 fallrapport.,16 särskilt i de tidiga stadierna av symptom består den första fasen av vila och eventuellt stagning för att låta senan återhämta sig från den kemiska skada som inducerats av fluorokinoloner, enligt Lewis. Då kan en andra fas av progressiv belastning börja.

Greene, biträdande professor vid Institutionen för fysisk terapi vid Emory University i Atlanta, GA, använde tekniker som syftar till att skydda senan från lastspänningar i den första fasen av återhämtning., Patienten i fallrapporten—en man i åldern 41 år som vanligtvis gick eller cyklade tre till fem miles per vecka—rekommenderades att använda axillära kryckor och hällyftar under de första två veckorna. Under den tredje veckan rekommenderade fysioterapeuten användningen av en kontraforce Achillessenen brace. Vid den sjätte veckan stod patienten och gick i fem minuter utan kryckor, men använde fortfarande motkraftsbandet. Vid den elfte veckan av rehabilitering avbröts kryckorna.,16

i tre månader betonade patientens fysioterapiprogram också progressiv belastning av Achillessenen. Denna progressiva belastning uppnåddes genom att gradvis öka motståndet under övningar som inkluderade sträckning med en handduk, gå på en vippbräda och gå i en pool av midja – till bröstdjupt vatten. Patienten fortsatte sedan att rida sin 24-växlad cykel i den lägsta växeln utomhus., Efter 11 veckors sjukgymnastik och hem motion, hade patientens smärta minskat från 3 till 1 på en 10-punkts visuell analog skala, och hans nedre extremiteten funktionella skala poäng ökade från 28 till 71 av 80, enligt studien. Efter ytterligare tre veckors träning i hemmet tog patienten examen till plyometrisk träning, vilket Greene noterade hade potential att förbättra muskelprestanda.,16

i de tidiga stadierna behandlas tendinopati från fluorokinolonanvändning ofta med isbildning, vila och icke—steroida läkemedel-i hopp om att dessa åtgärder kommer att förhindra att senskadan blir värre, sade kliniker som intervjuades av LER.

”Vi uppmuntrar idrottare att vila och undvika aggressiv träning, eftersom vi är rädda för att senskadan kan bli värre—och idrottaren kan potentiellt bryta senan”, säger Kristine Karlson, MD, docent i familjemedicin och ortopedi vid Geisel School of Medicine vid Dartmouth College i Hannover, NH.,

den slutliga användningen av excentrisk träning, eftersom den laddar och stärker senan, är också viktig för återhämtning.

”excentrisk övning är guldstandarden för rehabilitering från senskada”, sa Karlson.

Till skillnad från Greene rekommenderar Karlson dock inte bracing.

”det gör verkligen inte stor skillnad i tendinopati—och det kan också orsaka att senan blir riktigt styv”, sa hon.,

mer omfattande skador

När senskador resulterar i tendinos—eller värre, en senruptur – mer dramatiska behandlingar är oundvikliga, enligt Stephen Conti, MD, en klinisk professor i ortopedisk kirurgi vid University of Pittsburgh School of Medicine. Behandlingar för tendinos kan innefatta icke-operativa förfaranden såsom injektion av blodplättrik plasma eller perkutan tenotomi och perkutan fasciotomi operationer, utförs med verktyg som använder ultraljudsenergi för att skära och ta bort sjuk vävnad.,

”patienter som har åldersrelaterade tendinopatier har små, diskreta områden av inre skador på senan, medan patienter som upplever tendinopati från fluorokinolonanvändning tenderar att ha mer omfattande abnormiteter i senan”, säger Conti.

således tenderar icke-operativa behandlingar och återhämtning hos dessa patienter att ta längre tid, tillade han.

”men kirurgiska behandlingar för tendinopatier är i allmänhet desamma, oavsett om senskadorna härrör från användning av en fluorokinolon, säger Conti.,

välja rätt kirurgiska behandlingar förlitar sig i stället på faktorer som omfattningen av senan abnormitet och om senan är salvageable, Conti noterade.

vid senruptur kan icke-operativa procedurer och operationer användas som behandling. Med icke-operativ behandling (såsom användning av en boot och häl lyft), de två delarna av den trasiga senan bringas i närheten så senan så småningom regrows och läker, sade Goerl.,

”med icke-operativ behandling har du inga problem med infektion eller sårläkning, men du kan sluta med en lång, svag sena”, sa Conti. ”Fördelen med operationen är att den kan producera en bättre och fylligare reparation utan att resultera i en svag sena”, tillade han.

med operation för en torn sena, å andra sidan kan de två ändarna av den skadade senan sys ihop. Om det inte finns tillräckligt med frisk senvävnad för att rädda, kan en senöverföring eller transplantat reparera skadan.,

”när senan korsar linjen där den inte längre kan räddas, måste den tas bort och en senöverföring ska utföras”, sa Conti.Barbara Boughton är en frilansande författare baserad i San Francisco Bay Area.