Infezioni da stafilococco
Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis sono agenti patogeni naturali presenti sulla pelle e quindi sono la causa più comune di infezioni nelle popolazioni di ustioni. Questi microbi producono generalmente penicillinasi che rompono l’anello β-lattamico della penicillina e rendono le pencilline naturali inefficaci contro questi batteri.
Questi tipi di infezioni sono stati trattati con penicilline resistenti alla penicillina che sono state definite ‘sensibili alla meticillina.,”Questi antibiotici includevano gli antibiotici parenterali, nafcillina, meticillina e oxacillina, e gli antibiotici orali, cloxacillina, dicloxacillina, nafcillina e oxacillina. Le penicillinele penicilline resistenti hanno un meccanismo d’azione simile ad altre penicilline. Interferiscono con la sintesi della parete cellulare batterica durante la moltiplicazione attiva legandosi a una o più proteine leganti la penicillina. Inibiscono la fase finale di transpeptidazione della sintesi del peptidoglicano che causa la morte della parete cellulare e la conseguente attività battericida contro i batteri sensibili., Tuttavia, il modello di resistenza dei batteri stafilococcici è diventato tale che queste penicilline resistenti alla penicillinasi non sono più molto efficaci contro questi organismi. Nel 2005, solo il 31% degli isolati di ferite da ustione di S. aureus presso lo Shriners Burns Hospital, Galveston, Texas (SBH-G) erano sensibili all’oxacillina e nessuno degli isolati di S. epidermidis e S. haemolyticus era sensibile all’oxacillina., Le infezioni da stafilococco resistenti alle penicilline resistenti alla penicillinasi sono chiamate MRSA (Staphylococcus aureus resistente alla meticillina) o MRSE (Staphylococcus epidermidis resistente alla meticillina).
La vancomicina da sola o in combinazione con altri antiinfettivi è stata generalmente considerata il trattamento di scelta per le infezioni causate da stafilococchi resistenti alla meticillina. Nel 2005, il 100% di tutti gli isolati stafilococcici era suscettibile alla vancomicina a SBH-G., La vancomicina è battericida e sembra legarsi alla parete cellulare batterica, causando il blocco della polimerizzazione del glicopeptide. Questo effetto, che si verifica in un sito diverso da quello interessato dalle penicilline, produce immediata inibizione della sintesi della parete cellulare e danno secondario alla membrana citoplasmatica.72 Tuttavia, la vancomicina è un antimicrobico dipendente dal tempo che richiede che il livello sierico di questo farmaco rimanga sempre al di sopra della concentrazione inibitoria minima (MIC) al fine di fornire un’adeguata attività battericida.,
Il paziente ustionato ipermetabolico presenta un aumento della velocità di filtrazione glomerulare e una maggiore escrezione del farmaco eliminato per via renale, la vancomicina. A causa dell’ampia variabilità interpaziente dell’eliminazione della vancomicina in un paziente ustionato, il dosaggio deve essere individualizzato al fine di fornire una concentrazione sierica ottimale dipendente dal tempo. I livelli effettivi di picco e di valle sono derivati dal MIC per un particolare organismo batterico. Il livello di picco terapeutico è approssimativamente equivalente a 5-8 volte il MIC e la concentrazione minima è equivalente a 1-2 volte il MIC., Il cosiddetto intervallo terapeutico più spesso citato per il monitoraggio della vancomicina è livelli di picco di 30-40 µg / mL e livelli minimi di 5-10 µg / mL. Poiché la vancomicina è un antibiotico indipendente dalla concentrazione o dipendente dal tempo e poiché ci sono problemi pratici associati alla determinazione di una concentrazione sierica di picco precisa con questo antibiotico multi-compartimento, la maggior parte dei medici ha abbandonato la pratica di routine di determinare le concentrazioni sieriche di picco.,
Il valore complessivo di AUC/MIC può essere il parametro farmacodinamico che meglio si correla con un esito positivo associato all’uso di vancomicina, l’esposizione prolungata a livelli sierici vicini alla MIC è associata all’emergere di resistenza; pertanto è importante mantenere adeguate concentrazioni sieriche in pazienti con clearance della creatinina rapida o in rapida evoluzione, come i pazienti ustionati. Ci sono anche alcuni compartimenti del corpo in cui la penetrazione è scarsa, come il polmone e il SNC., Inoltre, sembrerebbe prudente evitare che le concentrazioni siano subottimali nei pazienti con polmonite o meningite, così come nei pazienti sottoposti a dialisi per insufficienza renale. L’American Thoracic Society ha recentemente pubblicato linee guida per la polmonite acquisita in ospedale, associata al ventilatore e associata all’assistenza sanitaria. Queste linee guida raccomandano concentrazioni minime di vancomicina di 15-20 µg / mL per il trattamento della polmonite da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina.,74 Queste concentrazioni più elevate possono essere necessarie per le infezioni sequestrate o in situazioni in cui è stata documentata una scarsa penetrazione della vancomicina. Alcuni medici raccomandano che queste concentrazioni più elevate di vancomicina possano essere necessarie anche nel trattamento delle infezioni da stafilococco. Recenti test hanno dimostrato che “vancomicina MIC creep” può richiedere concentrazioni sieriche più elevate di vancomicina per sradicare questi microrganismi nelle infezioni da ustioni.,74
La vancomicina deriva dai batteri Streptomyces orientalis e veniva definita “fango del Mississippi” a causa del colore marrone del prodotto non purificato. Si pensa che queste impurità proteiche abbiano causato l’ototossicità e la nefrotossicità osservate con i prodotti precedenti negli 1950. Tuttavia, quando i preparati più recenti e più puri sono stati nuovamente testati negli 1970, non hanno prodotto ototossicità e poca nefrotossicità nei modelli animali, a meno che non siano somministrati in combinazione con aminoglicosidi.74 In una delle più grandi indagini fino ad oggi, Pestotnik et al., ha riferito che l’incidenza di nefrotossicità tra 1750 pazienti è stata dell ‘ 1,4%.74 Tuttavia, nel paziente ustionato, la vancomicina viene spesso utilizzata non solo in combinazione con altri agenti ototossici e nefrotossici come gli aminoglicosidi, il diuretico dell’ansa, la furosemide e il farmaco antifungino, l’amfotericina. La nefrotossicità si manifesta con aumenti transitori dell’azoto ureico nel sangue sierico (BUN) o della creatinina sierica e diminuzioni della velocità di filtrazione glomerulare e della clearance della creatinina. Calchi ialini e granulari e albumina possono anche essere trovati nelle urine.,
La vancomicina viene somministrata solo mediante infusione endovenosa lenta per almeno 1 ora. Sebbene l’iniezione di vancomicina sia molto più pura, può ancora causare una reazione anafilattoide nota come “sindrome dell’uomo rosso” o “sindrome del collo rosso”.’ Questa reazione è caratterizzata da un’improvvisa diminuzione della pressione arteriosa che può essere grave e può essere accompagnata da vampate di calore e/o da un rash maculopapulare o eritematoso su viso, collo, torace e arti superiori; quest’ultima manifestazione può verificarsi anche in assenza di ipotensione., Poiché questa non è una vera “reazione allergica”, il paziente può essere pretrattato con paracetamolo e difenidramina prima di un’infusione prolungata di vancomicina di almeno 90-120 minuti.
Il trattamento orale di MRSA e MRSE può presentare una sfida maggiore per un medico di ustioni. La rifampicina è un antibiotico battericida e ha efficacia nel trattamento di questi organismi. Nel 2005, S. aureus era sensibile al 64%, S. epidermidis al 74% e S. haemolyticus al 76% a rifampicina a SBH-G., La rifampicina produce la sua azione inibendo la sintesi dell’RNA nei batteri, legandosi alla subunità b della RNA polimerasi DNA-dipendente e bloccando la trascrizione dell’RNA.72 Tuttavia, deve essere usato in combinazione con altri anti-infettivi nel trattamento di MRSA e MRSE a causa del suo elevato modello di resistenza quando usato da solo. Altri anti-infettivi con un diverso meccanismo d’azione contro MRSA e MRSE riducono la resistenza della rifampicina. Antibiotici orali come Bactrim® (sulfametossazolo e trimetoprim) o levofloxacina sono spesso usati in combinazione con rifampicina. Nel 2005 presso SBH-G, S., aureus era suscettibile al 64%, S. epidermidis era suscettibile al 71% e S. haemolyticus era suscettibile solo al 29% all’antibiotico combinato sulfametossazolo/trimetoprim.
Il sulfametossazolo agisce interferendo con la sintesi e la crescita dell’acido folico batterico attraverso l’inibizione della formazione di acido diidrofolico dall’acido para-aminobenzoico; trimetoprim inibisce la riduzione dell’acido diidrofolico a tetraidrofolato, con conseguente inibizione sequenziale degli enzimi della via dell’acido folico.72
Nel 2005 a SBH-G, S. aureus ha mostrato una suscettibilità del 47% , S. epidermidis ha mostrato una suscettibilità del 49% e S., haemolyticus ha mostrato una suscettibilità del 24% alla levofloxacina. La levofloxacina produce la sua azione antibatterica inibendo la DNA-girasi negli organismi sensibili. Questa azione therby inibisce il rilassamento del DNA supercoiled e promuove la rottura dei fili batterici del DNA.72
Linezolid è un agente antibatterico sintetico di una nuova classe di antibiotici, gli oxazolidinoni, che si è unito all’armamentario contro MRSA e MRSE., Linezolid inibisce la sintesi proteica batterica legandosi a un sito sull’RNA ribosomiale batterico 23S della subunità 50S e impedisce la formazione di un complesso di iniziazione funzionale 70S, che è un componente essenziale del processo di traduzione batterica.72 I risultati degli studi time-kill hanno dimostrato che linezolid è batteriostatico contro gli enterococchi e gli stafilococchi. Per gli streptococchi, il linezolid è risultato battericida per la maggior parte dei ceppi., Studi in vitro, tuttavia, mostrano che mutazioni puntiformi nell’RNA ribosomiale 23S sono associate a resistenza ai linezolidi e sono state riportate con alcuni ceppi di Enterococcus faecium e Staphylococcus aureus.72 Nel 2005 a SBH-G, S. aureus e S. epidermidis hanno mostrato entrambi una suscettibilità del 96% e S. haemolyticus ha mostrato una suscettibilità del 99% a linezolid.
Gli effetti avversi del farmaco a linezolid includono mielosoppressione (ad esempio anemia leucopenia, pancitopenia e trombocitopenia) che è generalmente reversibile dopo la sospensione del farmaco e la colite associata a Clostridium difficile., Linezolid è anche un inibitore debole, non selettivo e reversibile della monoamino ossidasi (MAO) e può causare un aumento dei livelli sierici di serotonina e della sindrome serotoninergica in pazienti trattati con vari inibitori della ricaptazione della serotonina come fluoxetina e sertralina.
Le infezioni da stafilococco possono anche essere trattate con quinupristina / dalfopristina (Synercid®). La quinupristina/dalfopristina è battericida e inibisce la sintesi proteica batterica legandosi a diversi siti sulla subunità ribosomiale 50S, inibendo così la sintesi proteica nella cellula batterica.72 Nel 2005 presso SBH-G, S., aureus ha mostrato una suscettibilità del 97%, S. epidermidis ha mostrato una suscettibilità del 99% e S. haemolyticus ha mostrato una suscettibilità del 100% a questo farmaco.
I principali effetti avversi cardiovascolari si osservano quando chinupristina / dalfopristina viene somministrata in concomitanza con substrati del citocromo P-450 isoenzima 3A4 come ciclosporina, midazolam e nifedipina che possono causare un prolungamento del QT.La somministrazione concomitante determina un aumento delle concentrazioni sieriche di tali substrati ed effetti terapeutici o avversi potenzialmente prolungati / aumentati., La diarrea e la colite associate a clostridium difficile sono state riportate anche con questo farmaco di gravità variabile da lieve a pericolosa per la vita. Possono verificarsi effetti venosi avversi (ad es. tromboflebite); pertanto, si raccomanda di lavare le linee di infusione con iniezione di destrosio al 5% dopo il completamento delle infusioni periferiche. Non lavare con sodio cloruro iniettabile o eparina a causa di possibili incompatibilità. Sono state riportate artralgia e mialgia, gravi in alcuni casi, di eziologia sconosciuta. Alcuni pazienti sono migliorati con una riduzione della frequenza di somministrazione ogni 12 ore.72
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