Come descritto altrove, i blocchi di conduzione possono causare bradicardia; tuttavia, possono anche causare tachicardia. Ciò si verifica quando la conduzione compromessa porta a un fenomeno chiamato “rientro.”In realtà, questo meccanismo può spiegare la maggior parte delle tachiaritmie riscontrate nei pazienti.
Modello di rientro
Il rientro può avvenire all’interno di una piccola regione locale all’interno del cuore o può avvenire, ad esempio, tra gli atri e i ventricoli (rientro globale)., Per il rientro a verificarsi, purché vengano rispettate alcune condizioni che riguardano i seguenti:
- la presenza di un blocco unidirezionale all’interno di una conduzione di percorso
- critico di temporizzazione
- la lunghezza del periodo refrattario effettivo del normale tessuto
Un modello per il rientro è mostrato a destra. Nel tessuto normale (pannello superiore della figura), se una singola fibra di Purkinje forma due rami (1& 2), il potenziale d’azione viaggerà lungo ogni ramo., Un elettrodo ( * ) in un ramo laterale del ramo 1 registrerebbe singoli potenziali d’azione normali mentre vengono condotti verso il ramo 1 e nel ramo laterale. Se i rami 1 & 2 sono collegati tra loro da un percorso comune di connessione (ramo 3), i potenziali di azione che viaggiano nel ramo 3 si annulleranno a vicenda.
Il rientro (pannello inferiore) può verificarsi se il ramo 2, ad esempio, ha un blocco unidirezionale. In tale blocco, gli impulsi possono viaggiare retrogradi (dal ramo 3 al ramo 2) ma non ortogradi., Quando questa condizione esiste, un potenziale d’azione viaggerà lungo il ramo 1, nel percorso distale comune (ramo 3), e quindi viaggerà retrogrado attraverso il blocco unidirezionale nel ramo 2 (linea blu). All’interno del blocco (area grigia), la velocità di conduzione è ridotta a causa della depolarizzazione. Quando il potenziale d’azione esce dal blocco, se trova il tessuto eccitabile, il potenziale d’azione continuerà viaggiando verso il basso (cioè rientrando) nel ramo 1. Se il potenziale d’azione esce dal blocco nel ramo 2 e trova il tessuto ineccitabile (cioè,, entro il suo periodo refrattario efficace), quindi il potenziale d’azione morirà. Pertanto, la tempistica è fondamentale in quanto il potenziale d’azione che esce dal blocco deve trovare tessuto eccitabile affinché tale potenziale d’azione continui a propagarsi. Se può ri-eccitare il tessuto, un percorso circolare (in senso antiorario in questo caso) di impulsi ad alta frequenza (cioè, una tachiaritmia) diventerà la fonte di potenziali d’azione che si diffondono in tutta una regione del cuore (ad esempio, ventricolo) o l’intero cuore., I siti locali di rientro possono coinvolgere solo una piccola regione all’interno del ventricolo o dell’atrio e possono precipitare rispettivamente tachiaritmie ventricolari o atriali. Poiché sia i tempi che lo stato refrattario del tessuto sono importanti per il rientro, le alterazioni dei tempi (relative alla velocità di conduzione) e alla refrattarietà (relative al periodo refrattario effettivo) possono precipitare il rientro o abolire il rientro. Per questo motivo, i cambiamenti nella funzione del nervo autonomo possono influenzare significativamente i meccanismi di rientro, precipitando o terminando il rientro., Molti farmaci antiaritmici alterano il periodo refrattario efficace o la velocità di conduzione, e quindi influenzano i meccanismi di rientro (si spera abolire).
Rientro globale
Il modello usato sopra non è solo utile per spiegare il rientro locale (ad esempio, all’interno di una piccola regione del ventricolo o dell’atrio), ma può anche essere usato per spiegare il rientro globale (ad esempio, tra atri e ventricoli) come mostrato a destra. Il rientro globale tra gli atri e i ventricoli può comportare vie di conduzione accessorie (“tratti di bypass”) come il fascio di Kent., Il nodo AV è normalmente l’unica via elettrica che collega gli atri e i ventricoli. Quando esistono vie accessorie, gli impulsi possono viaggiare tra gli atri e i ventricoli da più vie. Nell’esempio mostrato a destra, l’impulso sta viaggiando attraverso il percorso accessorio (fascio di Kent), depolarizzando il tessuto ventricolare, quindi viaggiando all’indietro (retrogrado) attraverso il nodo AV per rieccitare il tessuto atriale e stabilire un rientro globale in senso antiorario. Questo tipo di rientro provoca tachiaritmie sopraventricolari (ad es.,, Sindrome di Wolff-Parkinson-White, o WPW, trovata nello 0,1% della popolazione). Come descritto sopra, i tempi e le lunghezze refrattarie determinano se questo rientro può verificarsi.
C’è anche una tachicardia di rientro nodale AV che si verifica all’interno del tessuto nodale AV, che normalmente è costituito da un fascio di fibre conduttori. Alcune persone hanno diverse velocità di conduzione e periodi refrattari in questi percorsi multipli all’interno del nodo AV, che possono causare il rientro all’interno del nodo AV., Il rientro nodale AV è una causa comune di tachicardie sopraventricolari parossistiche, con impulsi che viaggiano dagli atri ai ventricoli e poi dai ventricoli agli atri attraverso il nodo AV. La frequenza atriale, stimolata da impulsi rientranti, guida la frequenza ventricolare quindi c’è ancora una corrispondenza uno-a-uno tra la frequenza atriale e ventricolare, e quindi il ritmo è definito “sopraventricolare.,”Questi tipi di tachiaritmie sono spesso di natura parossistica (insorgenza e scomparsa improvvise) perché le condizioni necessarie per stabilire e mantenere il rientro sono alterate da normali variazioni nella velocità di conduzione e refrattarietà. I farmaci che deprimono la conduzione nodale AV, come l’adenosina, i beta-bloccanti e i bloccanti dei canali del calcio, sono molto efficaci nel porre fine a queste tachicardie sopraventricolari di rientro.
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