Il trattamento di pazienti con problemi di sbavatura ha avuto successo in alcuni centri utilizzando un approccio di squadra, tra cui un otorinolaringoiatra, dentista pediatrico, logopedista e fisioterapista.
Si raccomanda la medicina fisica aggressiva o la gestione medica prima di considerare l’intervento chirurgico., La gestione medica è diretta verso la correzione della disfunzione motoria orale e la diminuzione del volume secretorio delle ghiandole salivari.
Allenamento motorio orale
I pazienti con paralisi cerebrale sono spesso affetti da vari gradi di disabilità fisica, inclusa la mancanza di tono muscolare che influenza la posizione della testa e la disfunzione orale, che causa l’inizio della deglutizione non coordinato e inefficiente., Gli esercizi sono usati per tentare di normalizzare il tono muscolare, stabilizzare la posizione del corpo e della testa, promuovere la stabilità della mascella e la chiusura delle labbra, diminuire la spinta della lingua, aumentare la sensazione orale e promuovere la deglutizione. Il logopedista, fisioterapista e terapista occupazionale amministrano questo braccio di terapia medica.
L’allenamento motorio orale richiede molto tempo. La terapia richiede un livello minimo di funzione cognitiva e motivazione da parte del paziente e del caregiver.
Sono disponibili pochissimi dati per confermare l’efficacia di queste terapie., Tuttavia, a causa della natura non invasiva e della risposta varia dei singoli pazienti, tutti i pazienti capaci di questa terapia devono sottoporsi ad almeno uno studio di 6 mesi di allenamento motorio orale.
Terapia comportamentale
Segnali verbali e uditivi vengono utilizzati per tentare di aumentare la frequenza e l’efficienza della deglutizione. Diversi metodi, tra cui ricompensa, ipercorrezione e punizione, sono usati dagli operatori sanitari per iniziare la deglutizione. Vengono utilizzati anche dispositivi esterni che forniscono segnali uditivi temporizzati da ingoiare.,
Diversi autori notano che il successo della terapia dipende dal livello cognitivo della funzione e dalla capacità di concentrazione del paziente. Quindi, la variabilità dei risultati da paziente a paziente è considerevole. Inoltre, il successo è variabile in base all’attività che viene completata dal singolo paziente quando viene consegnato il cue. Di conseguenza, l’estrapolazione dei risultati agli ambienti quotidiani dei pazienti è difficile. È stato dimostrato che la regressione della terapia si verifica in tempi diversi dopo le sessioni di allenamento. È spesso necessaria una terapia ripetuta.,
Terapia farmacologica
Anticolinergici
L’uso di anticolinergici per inibire l’attivazione ai recettori muscarinici, nel migliore dei casi, diminuisce il volume di sbavando. Le dosi tollerate non hanno causato sbavando a cessare completamente.
Gli effetti avversi sperimentati secondari alla mancanza di selettività dei recettori muscarinici colpiti spesso limitano il trattamento. Gli effetti avversi includono irritabilità, irrequietezza, sedazione e delirio dagli effetti centrali dei farmaci. Inoltre, l’inibizione delle ghiandole sudoripare ha causato una significativa inibizione della regolazione della temperatura., L’inibizione della motilità gastrointestinale ha portato a un peggioramento della stitichezza in una popolazione già afflitta da tali difficoltà. Fotofobia, ritenzione urinaria e arrossamento del viso derivano anche da questi farmaci.
La scopolamina transdermica è stata utilizzata con successo per brevi periodi. Nessun dato ne illustra l’efficacia per periodi più lunghi.
Uno studio in doppio cieco ha mostrato una diminuzione del 50% della sbavatura con la somministrazione di benztropina negli adulti. Tuttavia, i risultati variavano significativamente nello studio che includeva una popolazione pediatrica., È stato anche dimostrato che il glicopirrolato diminuisce la sbavatura nel 95% dei pazienti. Tuttavia, il 30% dei pazienti in questo studio non in cieco ha interrotto il trattamento a causa degli effetti avversi del farmaco.
Tossina botulinica
RimabotulinumtoxinB (Myobloc) ha ottenuto l’approvazione dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense nell’agosto 2019 per il trattamento della scialorrea cronica negli adulti. L’approvazione è stata basata su prove provenienti da due studi randomizzati. In uno studio, 187 pazienti sono stati randomizzati a rimabotulinumtoxinB o placebo., Rispetto al placebo, è stato osservato un miglioramento significativo nel gruppo trattato con rimabotulinumtoxinB dal basale alla settimana 4, come misurato dai punteggi USFR (unstimulated Salivary Flow Rate) e CGI-C (Clinical Global Impression of Change). Il secondo studio ha confermato questi risultati durante l ‘aumento della dose e il follow-up per 20 settimane dopo l’ iniezione.
La tossina botulinica incobotulinumtoxinA (Xeomin) è stata approvata dalla FDA a luglio 2018 per il trattamento della scialorrea cronica., L’approvazione è stata basata sullo studio clinico SIAXI (Sialorrhea In Adults Xeomin Investigation), che ha coinvolto adulti (n=184) con sialorrea cronica e fastidiosa correlata al morbo di Parkinson; sindromi atipiche di Parkinson; ictus; o lesione cerebrale traumatica. I pazienti sono stati sottoposti a un singolo trattamento con incobotulinumtoxinA o placebo, tramite quattro iniezioni (somministrate bilateralmente nelle ghiandole salivari parotide e sottomandibolare); la dose totale di tossina botulinica iniettata è stata di 75 U o 100 U., Il farmaco si è dimostrato più efficace del placebo al follow-up di 16 settimane,con il massimo miglioramento osservato nei pazienti che hanno ricevuto la dose di 100 U.
La tossina botulinica è un’esotossina prodotta dal batterio Clostridium botulinum, un bacillo anaerobico gram-positivo. La tossina botulinica di tipo A è una delle 8 neurotossine note distinte, ciascuna con una propria specificità immunologica. Conduce alla paralisi parziale o completa del muscolo inibendo il rilascio dell’acetilcolina alla piastra terminale sinaptica neuromuscolare.,
Questa tossina blocca anche il rilascio di acetilcolina alle sinapsi colinergiche del sistema nervoso autonomo; quindi, questa tossina può bloccare le fibre secretomotorie parasimpatiche colinergiche della ghiandola salivare. Quindi, la tossina botulinica è stata testata in alcune malattie autonomiche, come l’acalasia, l’iperidrosi e la sudorazione gustativa (sindrome di Frey)., Lim e Choi (2008) hanno riferito che l’iniezione di tossina botulinica di tipo A è un metodo primario di trattamento altamente efficace e relativamente sicuro per una fistola salivare postparotidectomia acuta che, se trattata con medicazioni a pressione convenzionali, richiede molto tempo per placarsi.
La tossina botulinica di tipo A può essere iniettata nella ghiandola parotide, ma si ottengono risultati migliori quando viene iniettata sia nella ghiandola parotide che nella ghiandola sottomandibolare., In uno studio su 5 pazienti di età compresa tra 45-59 anni con sclerosi laterale amiotrofica, l’applicazione della tossina botulinica è stata guidata dall’ecografia e iniettata in dosi di 30 U in un punto per la ghiandola sottomandibolare e 20 U in 2 punti per ciascuna ghiandola parotide, dopo l’anestesia topica con prilocaina. I sintomi della scialorrea sono stati osservati a cambiare drasticamente in 4 pazienti. Tre pazienti sono stati trattati per quasi 4 mesi senza sperimentare ripercussioni sulla loro qualità di vita. Nessun paziente ha presentato effetti locali o sistemici con l’iniezione locale di BOTOX®.,
In un altro studio, di Costa et al, le iniezioni di tossina botulinica di tipo B nelle ghiandole parotide (1000 U) e sottomandibolari (250 U) che utilizzano punti di riferimento anatomici sono risultate efficaci e sicure nel trattamento della scialorrea (sbavando) nella SLA ad esordio bulbare. Marina et al hanno dimostrato che l’uso dell’ecografia nell’iniezione di botulino riduce i rischi di complicanze.
Uno studio di Barbero et al ha indicato che le iniezioni di tossina botulinica di tipo A guidate dall’ecografia hanno un’efficacia a lungo termine nel trattamento della scialorrea., Lo studio ha coinvolto 38 pazienti adulti con sialorrea che hanno ricevuto iniezioni bilaterali di tossina botulinica guidate dall’ecografia nelle ghiandole parotide e sottomandibolari. I ricercatori hanno trovato un periodo medio di efficacia di 5,6 mesi per il trattamento, come determinato attraverso diminuzioni della frequenza delle aspirazioni quotidiane e attraverso rapporti di miglioramento del paziente e del caregiver.,
allo stesso modo, uno studio Lungren et al hanno indicato che refrattario scialorrea nei bambini possono essere trattati con successo con ecograficamente guidato, basato sul peso delle ghiandole salivari iniezioni di tossina botulinica di tipo A. Lo studio, che ha coinvolto 111 pazienti con refrattario scialorrea, compresi quelli la cui condizione è stata causata da paralisi cerebrale infantile (29%), encefalopatia (5%), danno cerebrale anossico (4%), o anomalia cromosomica (5%), trovato che il trattamento ha avuto un complessivo tasso di efficacia del 68%., Non si sono verificate complicanze maggiori, con complicanze minori che si sono verificate in meno del 2% dei pazienti.
Uno studio di Petracca et al ha scoperto che le iniezioni guidate dall’ecografia di tossina botulinica di tipo A o B hanno prodotto effetti benefici a lungo termine nei casi di grave scialorrea. Lo studio, che ha coinvolto 65 pazienti affetti da sclerosi laterale amiotrofica (SLA) o malattia di Parkinson, ha riportato un periodo medio di beneficio terapeutico di 87 giorni, con una durata simile per entrambi i tipi di tossina., Tuttavia, il periodo di efficacia è stato significativamente più lungo nei pazienti con malattia di Parkinson rispetto a quelli con SLA ed è stato anche più lungo nei pazienti di età avanzata.
Radioterapia
La somministrazione di radiazioni alle principali ghiandole salivari è stata utilizzata nel tentativo di ridurre il tasso di secrezione di saliva. A causa del rischio di malignità tardiva nel campo irradiato, dovrebbe essere usato con giudizio. Neppelberg et al (2007) hanno scoperto che la radioterapia a dose singola (7.,5 Gy) riduce significativamente la scialorrea ed è un trattamento palliativo efficace e sicuro nei pazienti con SLA ed è più efficace del botulino in questi casi. Postma et al 2007 hanno concluso che una dose bilaterale di 12 Gy può essere somministrata alla parotide e a parte delle ghiandole sottomandibolari ed è utile nei pazienti con parkinsonismo.
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