infections staphylococciques
Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis sont des agents pathogènes naturels présents sur la peau et sont donc la cause la plus fréquente d’infections chez les populations de brûlures. Ces microbes produisent généralement des pénicillinases qui cassent l’anneau β-lactame de la pénicilline et rendent les pencillines naturelles inefficaces contre ces bactéries.
Ces types d’infections ont été traités par des pénicillines résistantes à la pénicilline, appelées « sensibles à la méthicilline ».,’ Ces antibiotiques comprenaient les antibiotiques parentéraux, la nafcilline, la méthicilline et l’oxacilline, et les antibiotiques oraux, la cloxacilline, la dicloxacilline, la nafcilline et l’oxacilline. Les pénicillines résistantes aux pénicillines ont un mécanisme d’action similaire à celui des autres pénicillines. Ils interfèrent avec la synthèse de la paroi cellulaire bactérienne pendant la multiplication active en se liant à une ou plusieurs des protéines de liaison à la pénicilline. Ils inhibent l’étape finale de transpeptidation de la synthèse du peptidoglycane provoquant la mort de la paroi cellulaire et l’activité bactéricide qui en résulte contre les bactéries sensibles., Cependant, le modèle de résistance des bactéries staphylococciques est devenu tel que ces pénicillines résistantes à la pénicillinase ne sont plus très efficaces contre ces organismes. En 2005, seulement 31% des isolats de S. aureus burn wound du Shriners Burns Hospital, Galveston, Texas (SBH-G) étaient sensibles à l’oxacilline et aucun des isolats de S. epidermidis et de S. haemolyticus n’était sensible à l’oxacilline., Les infections staphylococciques résistantes aux pénicillines résistantes à la pénicillinase sont appelées SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) ou MRSE (Staphylococcus epidermidis résistant à la méthicilline).
la vancomycine seule ou associée à d’autres antiinfectifs a généralement été considérée comme le traitement de choix pour les infections causées par des staphylocoques résistants à la méthicilline. En 2005, 100% de tous les isolats staphylococciques étaient sensibles à la vancomycine à SBH-G., La vancomycine est bactéricide et semble se lier à la paroi cellulaire bactérienne, provoquant un blocage de la polymérisation du glycopeptide. Cet effet, qui se produit sur un site différent de celui affecté par les pénicillines, produit une inhibition immédiate de la synthèse de la paroi cellulaire et des dommages secondaires à la membrane cytoplasmique.72 cependant, la vancomycine est un antimicrobien dépendant du temps, ce qui exige que le taux sérique de ce médicament demeure en tout temps au-dessus de la concentration minimale inhibitrice (CMI) afin de fournir une activité bactéricide adéquate.,
le patient atteint de brûlures hypermétaboliques présente un taux de filtration glomérulaire accru et une excrétion accrue du médicament éliminé par voie rénale, la vancomycine. En raison de la grande variabilité entre patients de l’élimination de la vancomycine chez un patient brûlé, la posologie doit être individualisée afin de fournir une concentration sérique optimale en fonction du temps. Les niveaux de crête et de creux efficaces sont dérivés de la CMI pour un organisme bactérien particulier. Le niveau maximal thérapeutique est approximativement équivalent à 5-8 fois la CMI et la concentration minimale est équivalente à 1-2 fois la CMI., La gamme dite thérapeutique la plus souvent citée pour la surveillance de la vancomycine est celle des pics de 30 à 40 µg/mL et des creux de 5 à 10 µg/mL. Parce que la vancomycine est un antibiotique indépendant de la concentration, ou dépendant du temps, et parce qu’il existe des problèmes pratiques associés à la détermination d’une concentration sérique maximale précise avec cet antibiotique à compartiments multiples, la plupart des cliniciens ont abandonné la pratique courante consistant à déterminer les concentrations sériques maximales.,
la valeur globale de L’ASC/CMI peut être le paramètre pharmacodynamique qui est le mieux corrélé avec un résultat positif associé à l’utilisation de la vancomycine, une exposition prolongée à des taux sériques proches de la CMI est associée à l’émergence d’une résistance; il est donc important de maintenir des concentrations sériques adéquates chez les patients présentant une clairance de la créatinine rapide ou changeant rapidement, tels que les patients brûlés. Il existe également certains compartiments du corps dans lesquels la pénétration est faible, tels que le poumon et le SNC., Il semble également prudent d’empêcher les concentrations d’être sous-optimales chez les patients atteints de pneumonie ou de méningite, ainsi que chez les patients dialysés pour insuffisance rénale. L’American Thoracic Society a récemment publié des lignes directrices pour la pneumonie acquise à l’hôpital, associée au ventilateur et associée aux soins de santé. Ces lignes directrices recommandent des concentrations minimales de vancomycine de 15 à 20 µg/mL pour le traitement de la pneumonie à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.,74 ces concentrations plus élevées peuvent être nécessaires pour les infections séquestrées ou dans les situations où la pénétration de la vancomycine a été documentée comme étant faible. Certains cliniciens recommandent que ces concentrations plus élevées de vancomycine peuvent être nécessaires dans le traitement des infections staphylococciques ainsi. Des tests récents ont montré un « fluage de la micro-vancomycine » qui peut nécessiter des concentrations sériques plus élevées de vancomycine pour éradiquer ces micro-organismes dans les infections des plaies brûlées.,74
la vancomycine est dérivée de la bactérie Streptomyces orientalis et était autrefois appelée « boue du Mississippi » en raison de la couleur brune du produit non purifié. On pense que ces impuretés protéiques ont causé l’ototoxicité et la néphrotoxicité observées avec les produits antérieurs dans les années 1950. cependant, lorsque des préparations plus récentes et plus pures ont été testées à nouveau dans les années 1970, elles n’ont produit aucune ototoxicité et peu de néphrotoxicité dans les modèles animaux, à moins d’être administrées en association avec des aminoglycosides.74 dans L’une des enquêtes les plus importantes à ce jour, Pestotnik et al., rapporté que l’incidence de la néphrotoxicité chez 1750 patients était de 1,4%.74 cependant, chez le patient brûlé, la vancomycine est souvent utilisée non seulement en association avec d’autres agents ototoxiques et néphrotoxiques tels que les aminoglycosides, le diurétique de l’anse, le furosémide et le médicament antifongique, l’amphotéricine. La néphrotoxicité se manifeste par des élévations transitoires de l’azote sérique de l’urée sanguine (BUN) ou de la créatinine sérique et une diminution du taux de filtration glomérulaire et de la clairance de la créatinine. Des moulages hyalins et granulaires et de l’albumine peuvent également être trouvés dans l’urine.,
la vancomycine n’est administrée que par perfusion intraveineuse lente pendant au moins 1 heure. Bien que l’injection de vancomycine soit beaucoup plus pure, elle peut encore provoquer une réaction anaphylactoïde connue sous le nom de « syndrome de l’homme rouge » ou de « syndrome du cou rouge ».’ Cette réaction se caractérise par une diminution soudaine de la pression artérielle qui peut être sévère et peut s’accompagner de bouffées vasomotrices et/ou d’une éruption maculopapulaire ou érythémateuse sur le visage, le cou, la poitrine et les membres supérieurs; cette dernière manifestation peut également survenir en l’absence d’hypotension., Comme il ne s’agit pas d’une véritable « réaction allergique », le patient peut être prétraité avec de l’acétaminophène et de la diphenhydramine avant une perfusion prolongée de vancomycine d’au moins 90 à 120 minutes.
le traitement oral du SARM et du MRSE peut présenter un plus grand défi pour un clinicien de brûlure. La rifampine est un antibiotique bactéricide et a une efficacité dans le traitement de ces organismes. En 2005, S. aureus était sensible à 64%, S. epidermidis était sensible à 74% et S. haemolyticus était sensible à la rifampine à SBH-G., La rifampine produit son action en inhibant la synthèse de l’ARN chez les bactéries, en se liant à la sous-unité b de l’ARN polymérase dépendante de l’ADN et en bloquant la transcription de l’ARN.72 cependant, il doit être utilisé en association avec d’autres anti-infectieux dans le traitement du SARM et du MRSE en raison de sa grande résistance lorsqu’il est utilisé seul. D’autres anti-infectieux avec un mécanisme d’action différent contre le SARM et le MRSE réduisent la résistance de la rifampine. Des antibiotiques oraux tels que Bactrim® (sulfaméthoxazole et triméthoprime) ou la lévofloxacine sont souvent utilisés en association avec la rifampine. En 2005 à SBH-G, S., aureus était sensible à 64%, S. epidermidis à 71% et S. haemolyticus à seulement 29% à l’antibiotique associé sulfaméthoxazole/triméthoprime.
le sulfaméthoxazole agit en interférant avec la synthèse et la croissance de l’acide folique bactérien via l’inhibition de la formation d’acide dihydrofolique à partir de l’acide para-aminobenzoïque; le triméthoprime inhibe la réduction de l’acide dihydrofolique en tétrahydrofolate, entraînant une inhibition séquentielle des enzymes de la voie de l’acide folique.72
en 2005 à SBH-G, S. aureus a montré une sensibilité de 47%, S. epidermidis a montré une sensibilité de 49% et S., haemolyticus a montré une sensibilité de 24% à la lévofloxacine. La lévofloxacine produit son action antibactérienne en inhibant L’ADN-gyrase dans les organismes sensibles. Cette action therby inhibe la relaxation de L’ADN surfondu et favorise la rupture des brins d’ADN bactérien.72
le linézolide est un agent antibactérien synthétique d’une nouvelle classe d’antibiotiques, les oxazolidinones, qui a rejoint l’armamentarium contre le SARM et le MRSE., Le linézolide inhibe la synthèse des protéines bactériennes en se liant à un site sur l’ARN ribosomique bactérien 23S de la sous-unité 50s et empêche la formation d’un complexe d’initiation fonctionnel 70S, qui est un composant essentiel du processus de traduction bactérienne.72 les résultats des études de time-kill ont montré que le linézolide était bactériostatique contre les entérocoques et les staphylocoques. Pour les streptocoques, le linézolide s’est avéré bactéricide pour la majorité des souches., Des études In vitro, cependant, montrent que des mutations ponctuelles de l’ARN ribosomique 23S sont associées à une résistance aux linézolides et ont été rapportées avec certaines souches D’Enterococcus faecium et de Staphylococcus aureus.72 en 2005, chez SBH-G, S. aureus et S. epidermidis ont tous deux montré une sensibilité de 96% et S. haemolyticus a montré une sensibilité de 99% au linézolide.
Les effets indésirables du linézolide comprennent une myélosuppression (p. ex. anémie leucopénie, pancytopénie et thrombocytopénie) qui est généralement réversible à l’arrêt du médicament et une colite associée à Clostridium difficile., Le linézolide est également un inhibiteur faible, non sélectif et réversible de la monoamine oxydase (MAO) et peut entraîner une augmentation des taux sériques de sérotonine et du syndrome sérotoninergique chez les patients traités par divers inhibiteurs de la recapture de la sérotonine tels que la fluoxétine et la sertraline.
Les infections staphylococciques peuvent également être traitées par quinupristin / dalfopristin (Synercid®). La quinupristine / dalfopristine est bactéricide et inhibe la synthèse des protéines bactériennes en se liant à différents sites sur la sous-unité ribosomique 50S, inhibant ainsi la synthèse des protéines dans la cellule bactérienne.72 en 2005 à SBH-G, S., aureus a montré une sensibilité de 97%, S. epidermidis a montré une sensibilité de 99% et S. haemolyticus a montré une sensibilité de 100% à ce médicament.
des effets cardiovasculaires indésirables majeurs sont observés lorsque la quinupristine/dalfopristine est administrée en concomitance avec des substrats de l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P-450 tels que la cyclosporine, le midazolam et la nifédipine qui peuvent provoquer un allongement de L’intervalle QT.72 L’administration concomitante entraîne une augmentation des concentrations sériques de ces substrats et des effets thérapeutiques ou indésirables potentiellement prolongés / accrus., La diarrhée et la colite associées à Clostridium difficile ont également été rapportées avec ce médicament dont la gravité varie de légère à mortelle. Des effets veineux indésirables (p. ex. thrombophlébite) peuvent survenir; par conséquent, il est recommandé de rincer les lignes de perfusion avec une injection de dextrose à 5% après la fin des perfusions périphériques. Ne pas rincer avec de l’injection de chlorure de sodium ou de l’héparine en raison d’incompatibilités possibles. Des arthralgies et des myalgies, sévères dans certains cas, d’étiologie inconnue ont été rapportées. Certains patients se sont améliorés avec une réduction de la fréquence de dosage à toutes les 12 heures.72
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