la principale immunoglobuline (Ig) dans le sang humain est L’IgG. Il s’agit de la deuxième protéine circulante la plus abondante et contient des anticorps protecteurs à long terme contre de nombreux agents infectieux. IgG est une combinaison de quatre types légèrement différents D’IgG appelés sous-classes IgG: IgG1, IgG2, IgG3 et IgG4. Lorsqu’une ou plusieurs de ces sous-classes sont constamment faibles et que les IgG totales sont normales, une déficience de sous-classe est présente., Bien que cette déficience puisse parfois expliquer les problèmes d’infections d’un patient, la déficience de la sous-classe IgG est un diagnostic controversé et les experts ne sont pas d’accord sur l’importance de cette découverte en tant que cause d’infections répétées.
Le diagnostic erroné du déficit de sous-classe D’IgG comme cause de l’immunodéficience présumée est commun, conduisant souvent à l’utilisation inutile à long terme de la thérapie de remplacement D’Ig. Une lacune de la sous-classe ne doit être prise en compte et recherchée que dans des circonstances particulières abordées dans ce chapitre.,
définition du déficit en IgG
Les anticorps sont également appelés immunoglobulines. Il existe cinq types ou classes d’immunoglobulines: IgG, IgA, IgM, IgD etge. (Voir le chapitre intitulé » Le système immunitaire et les maladies D’immunodéficience primaire.”) La plupart des anticorps dans le sang et le liquide qui entourent les tissus et les cellules du corps sont de la classe IgG. La classe D’anticorps IgG est composée de quatre sous-types différents de molécules IgG appelées sous-classes IgG. Ceux-ci sont désignés IgG1, IgG2, IgG3 et IgG4.,
Les Patients avec des niveaux constamment bas d’une ou deux sous-classes D’IgG et un niveau total normal d’IgG ont un déficit sélectif D’IgG sous-classe.
alors que toutes les sous-classes D’IgG contiennent des anticorps contre les composants de nombreuses bactéries et virus pathogènes, chaque sous-classe remplit une fonction légèrement différente en protégeant le corps contre l’infection. Par exemple, les sous-classes IgG1 et IgG3 sont riches en anticorps contre des protéines telles que les toxines produites par les bactéries diphtérie et tétanique, ainsi qu’en anticorps contre les protéines virales., En revanche, les anticorps IgG2 sont principalement dirigés contre le revêtement polysaccharidique (sucre complexe) (capsule) de certaines bactéries productrices de maladies (telles que Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae).
Les IgG dans la circulation sanguine sont 60-70% IgG1, 20-30% IgG2, 5-8% IgG3 et 1-3% IgG4. La quantité des différentes sous-classes D’IgG présentes dans la circulation sanguine varie avec l’âge. Par exemple, les IgG1 et les IgG3 atteignent des niveaux adultes normaux à l’âge de 5 à 7 ans, tandis que les niveaux D’IgG2 et D’IgG4 augmentent plus lentement, atteignant les niveaux adultes à environ 10 ans., Chez les jeunes enfants, la capacité de fabriquer des anticorps IgG2 contre les revêtements polysaccharidiques des bactéries se développe plus lentement que la capacité de fabriquer des anticorps contre les protéines.
les déficiences des sous-classes D’IgG affectent uniquement les sous-classes D’IgG (généralement IgG2 ou IgG3), les immunoglobulines IgG et IgM totales normales et d’autres composants du système immunitaire étant à des niveaux normaux. Ces lacunes peuvent affecter une seule sous-classe ou impliquer une association de deux sous-classes, telles que IgG2 et IgG4.
les déficiences IgG2 ou IgG3 sont les déficiences les plus courantes de la sous-classe IgG., Étant donné que L’IgG1 comprend 60% du niveau total D’IgG, le déficit en IgG1 diminue généralement le niveau total d’IgG en dessous de la plage normale, entraînant une hypogammaglobulinémie.
L’IgG4 est présent à de très faibles niveaux chez les enfants de moins de 10 ans, de sorte que les carences en IgG4 ne sont généralement pas diagnostiquées avant l’âge de 10 ans. IgG4 peut être indétectable dans le sérum de nombreux individus adultes « normaux”, et donc faible IgG4 seul est une preuve insuffisante d’un trouble de carence en anticorps nécessitant un remplacement Ig.,
Tous les patients présentant un déficit en sous-classe D’IgG nécessitent une évaluation diagnostique plus approfondie, y compris la démonstration d’une faible réponse en anticorps au défi vaccinal avant que le patient ne soit diagnostiqué avec un déficit en sous-classe D’IgG cliniquement significatif nécessitant un traitement spécifique pouvant inclure un traitement de remplacement des Ig.
les déficiences de la sous-classe des IgG peuvent être associées à d’autres anomalies des immunoglobulines. Un modèle commun est le déficit des sous-classes IgG2 et IgG4 associé au déficit en IgA., Les déficiences de la sous-classe des IgG font également partie intégrante d’autres maladies d’immunodéficience primaire bien connues, telles que le Syndrome de Wiskott-Aldrich et L’ataxie-télangiectasie.
les déficiences de la sous-classe des IgG sont parfois associées à des réponses médiocres ou partielles aux polysaccharides pneumococciques, en particulier à un déficit en IgG2 avec ou sans déficit en IgG4. Récemment, un certain nombre de maladies inflammatoires, y compris certaines formes de pancréatite, ont été associées à un niveau élevé D’IgG4. Les causes de cette élévation ne sont pas claires à ce stade.,
présentations cliniques du déficit en sous-classe D’IgG
Les Patients présentant une forme quelconque de déficit en sous-classe d’IgG souffrent occasionnellement d’infections respiratoires récurrentes similaires à celles observées dans d’autres syndromes de déficit en anticorps, principalement des infections par des bactéries encapsulées comme Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. Une fréquence accrue d’infections virales des voies respiratoires supérieures peut ne pas être une indication d’une carence en anticorps. Par conséquent, il est essentiel de faire la distinction entre les infections causées par des virus respiratoires et celles dues à des agents pathogènes bactériens.,
souvent, un enfant présentant une déficience en IgG sous-classe va d’abord venir à l’attention d’un fournisseur de soins de santé en raison d’infections récurrentes de l’oreille et / ou des sinus, mais une bronchite et une pneumonie peuvent également s’être produites. Les infections chez les patients présentant un déficit sélectif en IgG peuvent ne pas être aussi graves que les infections chez les patients présentant des carences plus importantes en anticorps et en immunoglobulines, telles que L’agammaglobulinémie ou le déficit immunitaire variable commun (CVID).
cependant, quelques patients présentant un déficit en sous-classe D’IgG peuvent sembler très similaires aux patients présentant un déficit sévère en immunoglobulines., Rarement, les patients déficients de la sous-classe IgG peuvent avoir des épisodes récurrents de méningite bactérienne ou d’infections de la circulation sanguine (septicémie).
diagnostic du déficit en sous-classe D’IgG
La mesure des niveaux de sous-classe D’IgG n’est pas universellement recommandée dans le cadre de l’évaluation de l’immunité médiée par les anticorps chez les patients atteints d’infections récurrentes ou graves. L’évaluation des sous-classes D’IgG ajoute des coûts et n’est pas toujours fiable, de sorte que toutes les valeurs anormales doivent être répétées au moins une fois dans un échantillon de sang séparé. Lorsque les sous-classes sont mesurées, les quatre sous-classes doivent être déterminées en même temps.,
Il est important de considérer que les niveaux de sous-classe D’IgG varient vers le haut ou vers le bas au fil du temps, et les plages normales utilisées dans différents laboratoires varient également. Les valeurs de la « plage normale » sont généralement définies comme les valeurs trouvées chez 95% des personnes normales de l’âge de cette personne. Malheureusement, certains médecins et patients oublient en utilisant cette plage que 2,5% des personnes normales auront alors des valeurs inférieures à cette plage « normale” et 2,5% des personnes normales auront des valeurs supérieures à cette plage. (Voir le chapitre intitulé » tests de laboratoire.,”) Par conséquent, les valeurs d’essai inférieures à la « plage normale” ne peuvent pas nécessairement indiquer une valeur anormalement basse, en particulier si la valeur n’est qu’à une petite distance en dessous de la plage indiquée.
la découverte d’un déficit en IgG sous-classe devrait inciter à réévaluer sur une période de plusieurs mois avant de déterminer que le patient est vraiment immunodéficient. Les déficiences de la sous-classe doivent être soigneusement interprétées en tenant compte de l’état clinique du patient ainsi que de la capacité de la personne à produire des anticorps spécifiques en réponse aux vaccins.,
la mesure des sous-classes D’IgG peut être recommandée en présence d’anomalies associées connues, en particulier si des infections récurrentes sont également présentes., Ces circonstances comprennent:
- patients déficients en IgA avec des infections récurrentes pour déterminer s’il existe un déficit associé en IgG2 et en IgG4
- Wiskott-Aldrich et ataxie-télangiectasie patients au début des infections récurrentes
- déficit spécifique en anticorps patients avec immunglobulines totales normales
Une autre indication pour l’évaluation pourrait être la confirmation d’un diagnostic antérieur de déficit en IgG sous-classe fait dans un autre laboratoire ou clinique.,
hérédité des déficiences de la sous-classe IgG
aucun schéma clair d’hérédité n’a été observé dans les déficiences de la sous-classe IgG. Les mâles et les femelles peuvent être affectés. Parfois, deux personnes présentant une déficience en IgG peuvent être trouvées dans la même famille. Dans certaines familles, des déficiences de la sous-classe IgG ont été constatées chez certains membres de la famille, tandis que d’autres membres de la famille peuvent présenter une déficience en IgA ou en CVID. Une délétion partielle du gène a été trouvée chez quelques patients présentant un déficit en sous-classe D’IgG.,
traitement du déficit en IgG
Les infections récurrentes ou chroniques des oreilles, des sinus et des poumons nécessitent un traitement complet pour prévenir les dommages permanents pouvant entraîner une perte auditive ou une maladie pulmonaire chronique. Il est également important d’encourager les patients à poursuivre les activités normales de la vie quotidienne, telles que l’école ou le travail.
La base du traitement comprend l’utilisation appropriée d’antibiotiques pour traiter et prévenir les infections. Le type et la gravité de l’infection déterminent généralement le type d’antibiotique utilisé et la durée du traitement., Une immunisation supplémentaire avec des vaccins antipneumococciques peut également être utilisée pour renforcer l’immunité.
Le traitement par Ig est une option pour les patients symptomatiques sélectionnés qui présentent des déficiences persistantes de la sous-classe des IgG, des réponses médiocres documentées aux vaccins polysaccharidiques et qui échouent à un traitement antibiotique prophylactique. (Voir le chapitre intitulé « Thérapie à base d’Immunoglobulines et d’Autres Traitements Médicaux pour les Anticorps Lacunes.” ) La décision de commencer un traitement de remplacement des Ig doit être soigneusement discutée avec le fournisseur de soins de santé, et la plupart des assureurs exigeront des documents attestant que le traitement plus conservateur a échoué., En plus des études de laboratoire montrant des niveaux constamment bas de sous-classe D’IgG et des réponses déficientes d’anticorps aux vaccins, ceci peut également inclure des preuves de culture d’infection bactérienne, des études de rayon X compatibles avec l’infection active et la documentation que le traitement antibiotique n’a pas réussi à contrôler les infections.
étant donné que de nombreux jeunes enfants semblent dépasser leurs déficiences en sous-classe IgG, à mesure qu’ils vieillissent, il est important de réévaluer le patient pour déterminer si la déficience en sous-classe est toujours présente., La réévaluation nécessite l’arrêt du traitement de remplacement des Ig (généralement pendant les mois d’été, lorsque les infections sont moins fréquentes) et au moins quatre à six mois d’observation avant que les niveaux D’IgG ne soient à nouveau testés. Si le déficit de la sous-classe est résolu, Le traitement de remplacement par Ig peut ne plus être nécessaire. Si les infections se reproduisent, le traitement par Ig peut être rétabli. Chez les adolescents et les adultes, la déficience de la sous-classe est moins susceptible d’être dépassée ou de se résorber.,
Les Patients présentant des infections fréquentes et des déficiences persistantes de la sous-classe des IgG avec des anticorps anti-polysaccharides normaux doivent également être traités en utilisant une prévention adéquate, un vaccin et une antibiothérapie, peut-être même en envisageant l’utilisation d’un remplacement des Ig si un autre traitement échoue. Cependant, certains assureurs peuvent ne pas couvrir les coûts de remplacement des Ig dans de tels cas et les coûts associés s’élèvent généralement à plusieurs milliers de dollars par an.,
attentes des Patients présentant un déficit en sous-classe D’IgG
l’histoire naturelle des patients présentant un déficit en sous-classe D’IgG sélectif n’est pas complètement comprise, mais les perspectives sont généralement bonnes. De nombreux enfants semblent dépasser leur carence en vieillissant. Pour les patients présentant une déficience persistante, l’utilisation d’antibiotiques et, dans certaines circonstances, l’utilisation d’un traitement de remplacement de L’Ig peut prévenir des infections et des complications graves telles qu’une altération de la fonction pulmonaire, une perte auditive ou une lésion d’autres systèmes organiques.,
des études récentes ont montré que de nombreux enfants présentant un déficit en sous-classe dans la petite enfance (moins de 5 ans) développent des niveaux normaux de sous-classe et la capacité de fabriquer des anticorps contre les vaccins polysaccharidiques en vieillissant. Cependant, les déficiences de la sous-classe IgG peuvent persister chez certains enfants et adultes. Dans certains cas, une déficience sélective de la sous-classe des IgG peut se transformer en une déficience en anticorps plus grave, telle que le CVID. (Voir le chapitre intitulé » déficit immunitaire variable commun.,” ) À l’heure actuelle, il n’est pas possible de déterminer quels patients auront le type transitoire de déficit de sous-classe et quels patients peuvent développer plus tard une immunodéficience plus importante. Pour ces raisons, une réévaluation régulière des niveaux et de la fonction d’immunoglobuline, ainsi que des niveaux de sous-classe D’IgG est nécessaire.
Extrait de l’IDF Patient & Famille de Manuel pour les Maladies d’Immunodéficience Primaire à la CINQUIÈME ÉDITION. Copyright 2013 par Immune Deficiency Foundation, États-Unis., Cette page contient des informations médicales générales qui ne peuvent être appliquées en toute sécurité à un cas individuel. Les connaissances et la pratique médicales peuvent changer rapidement. Par conséquent, cette page ne doit pas être utilisée comme substitut à un avis médical professionnel.
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