Las ampollas de fricción son bastante comunes entre los atletas, excursionistas y militares. Pueden provocar dolor e infección, y complicaciones como celulitis y sepsis si no se manejan de manera oportuna y adecuada. En consecuencia, este autor ofrece una revisión exhaustiva de la literatura y proporciona información sobre la patomecánica y el tratamiento de esta condición.
la lesión del pie más común en el deporte sigue siendo poco conocida y el tratamiento de esta condición sigue la tradición establecida hace más de 30 años., Sin embargo, la incidencia y la discapacidad de esta lesión aparentemente benigna continúa a tasas más altas que cualquier otra condición que afecte el pie humano.
cada año, más de 400,000 personas participan en un evento de Maratón de distancia en los Estados Unidos. Se ha estimado que hasta el 39 por ciento de los corredores de maratón experimentan una ampolla durante la carrera.1 en el entrenamiento militar, las ampollas de fricción afectarán a más del 40 por ciento de los soldados, mientras que más del 50 por ciento de los mochileros y excursionistas activos se verán obstaculizados por esta condición.,2,3 las ampollas de fricción pueden conducir a una discapacidad significativa por dolor o infección o ambos. Las complicaciones incluyen celulitis, sepsis e incluso síndrome de shock tóxico.4,5
con una incidencia tan alta y potencial de discapacidad, se podría pensar que la prevención de las ampollas de fricción sería mejor entendida. Sin embargo, se han publicado pocos estudios de investigación sobre este tema en los últimos 20 años. Como resultado, muchos mitos continúan propagándose con respecto a la prevención y el tratamiento de las ampollas de fricción.,
comprender la Patomecánica de las ampollas de fricción
una ampolla se produce cuando se produce un desgarro o escisión entre las tres capas superiores de la epidermis (estrato córneo, estrato lúcido y estrato granuloso) y el estrato espinoso subyacente. Las capas inferiores, incluidas las células basales y la dermis, permanecen intactas. Se forma una hendidura y posteriormente se llena de líquido de los capilares debido a la presión hidrostática. El líquido de la ampolla es similar al plasma pero tiene un nivel de proteína más bajo.,
El desgarro de la piel a nivel del estrato espinoso se debe a tensiones de corte repetidas causadas por fuerzas de fricción aplicadas a la piel. Esta fuerza de fricción se desarrolla cuando la piel del pie está en contacto con un objeto como un calcetín, una plantilla, un zapato o el propio suelo. La fuerza de fricción resiste el movimiento de la piel cuando una fuerza externa está actuando sobre el pie para empujarlo en una dirección hacia adelante-hacia atrás o medial-lateral. Estas fuerzas se conocen como fuerzas de cizallamiento., Estas fuerzas hacen que los segmentos esqueléticos del pie se muevan fuera de sincronía con el tejido blando y los componentes del zapato.
Las fuerzas de cizallamiento se aplican al pie humano durante la marcha y la carrera debido a la mecánica de la alineación del pie durante el contacto y la propulsión. El pie se acerca al suelo en un ángulo tangencial (no un ángulo puramente vertical) y luego se empuja en una dirección tangencial similar. El pie debe patinar hasta detenerse y luego empujar hacia el suelo para propulsarse hacia adelante., El patinaje se producirá tanto en dirección anterior-posterior como medial-lateral, dependiendo de la actividad y las demandas del deporte. Los investigadores han demostrado que los atletas con un historial de ampollas de fricción tienen una mayor presión plantar y magnitudes de esfuerzo cortante que un grupo de control.6
una cierta cantidad de fuerza de fricción es necesaria en la superficie plantar del pie con el fin de desarrollar tracción y estabilidad para la propulsión. El tegumento del pie humano puede soportar una cierta cantidad de fuerza de fricción y fuerza vertical para un número limitado de repeticiones., Hay evidencia de que el pie puede adaptarse lentamente a estas tensiones y soportar un mayor número de repeticiones de estrés antes de que ocurra la formación de ampollas. Sin embargo, habrá un umbral donde la fuerza de fricción combinada con la presión vertical aplicada en alta frecuencia hará que la piel se desgarre en los niveles superiores de la epidermis.
Se puede aumentar la fuerza de fricción aplicando humedad a la superficie de la piel.7 Esta es la razón por la que se observa que las personas «escupen en las manos» antes de agarrar un bate de béisbol. El aumento de los niveles de humedad en la superficie de los pies aumentará la probabilidad de formación de ampollas.,
La temperatura de la piel puede afectar la susceptibilidad a la formación de ampollas. Los investigadores han demostrado que un aumento de la temperatura de 4ºC acelerará la tasa de formación de ampollas en un 50 por ciento.8 Otro estudio mostró que caminar en una cinta de correr durante seis minutos aumentó la temperatura de la piel del pedal en más de 6ºC.9
esta acumulación de calor puede deberse a la actividad metabólica, la respuesta hiperémica y la fuerza de fricción que se desarrolla contra la piel dentro del zapato. Por lo tanto, el ejercicio vigoroso aumentará la formación de ampollas al aumentar la producción de sudor en los pies y elevar la temperatura de la piel.,
aclarar conceptos erróneos sobre la prevención de ampollas de fricción
ya que entendemos la patomecánica de las ampollas de fricción, deberíamos ser capaces de prevenirlas. Sin embargo, las medidas actualmente aceptadas para la prevención de las ampollas de fricción tienen poco mérito y en realidad pueden aumentar el riesgo de esta lesión.
La aplicación de antitranspirantes en la superficie del pie debería reducir las tasas de ampollas en los atletas. Sin embargo, los estudios que utilizan antitranspirantes han mostrado resultados mixtos.,10 dos ensayos controlados aleatorios bien diseñados no mostraron diferencias en las tasas de ampollas cuando las personas que caminaban a temperaturas cálidas usaban un antitranspirante tópico en sus pies.10,11
otro estudio de soldados en marcha mostró un beneficio en el uso de un antitranspirante para prevenir la formación de ampollas.12 Sin embargo, la reacción de sensibilidad de la piel al antitranspirante se desarrolló en más del 50 por ciento de los pacientes. Los autores del estudio también notaron que la adherencia con el uso diario del antitranspirante fue pobre.,
aplicar polvos secantes en los pies ha sido un remedio popular para prevenir las ampollas de fricción, pero no hay evidencia que apoye esta noción. Se han realizado tres estudios con los militares británicos que prueban los polvos para pies para reducir las ampollas de fricción.13-15 ninguno de los estudios mostró un beneficio protector de los polvos para los pies y un estudio realmente mostró que los polvos para los pies aumentaron la tasa de formación de ampollas.15
los estudios de laboratorio han demostrado que el polvo de talco reducirá la fuerza de fricción en la superficie del pie., Sin embargo, cuando la humedad se combina con este polvo, la fuerza de fricción y la abrasividad en realidad aumentan.16 he observado esto comúnmente en corredores cuando la aplicación de un polvo eventualmente conduce a un lío pegajoso en el pie después de que comienza la sudoración.
Los agentes lubricantes también han sido las medidas favoritas de prevención de ampollas defendidas por médicos, entrenadores y entrenadores deportivos. Sin embargo, un estudio histórico realizado por Nacht y colegas mostró que estas medidas pueden aumentar la formación de ampollas.,17 estudiaron los efectos del aceite mineral, la vaselina y la glicerina en la piel de los seres humanos y encontraron que los tres lubricantes inicialmente reducirían la fuerza de fricción en la superficie de la piel. Sin embargo, después de una hora de frotar la superficie de la piel, el coeficiente de fricción volvió a la línea de base y después de tres horas de frotar, en realidad aumentó en un 30 por ciento. Esto puede haber sido debido a un efecto hidratante en la superficie de la piel como el lubricante fue absorbido con el tiempo.,
otros agentes tópicos que se han defendido para la prevención de ampollas incluyen la piel de moles, cinta adhesiva, tintura de benjuí y apósitos viscoelásticos. Sin embargo, no hay estudios publicados que demuestren que estas medidas realmente funcionan. Pocas cosas aplicadas a los pies permanecerán intactas durante más de una hora de actividad vigorosa. Por lo tanto, las medidas que se centran en el calzado pueden ser más eficaces.
ideas clave sobre el ajuste del calzado, plantillas y calcetines
La mayoría de los estudios sobre calzado y prevención de ampollas se han centrado en calcetines y plantillas., Los militares han realizado varios estudios sobre sistemas de botas para reducir las ampollas, pero se han centrado principalmente en el ajuste de la bota en lugar de las características específicas del material. Sorprendentemente, los estudios no han logrado vincular la protección de las ampollas con el mejor ajuste de las botas militares.3,13,18
en mi experiencia clínica, la mayoría de las ampollas de fricción que sufren los atletas de carrera no se deben a un ajuste inadecuado del zapato. La mayoría de las ampollas que he tratado en las tiendas médicas de muchos maratones están en la superficie plantar de los dedos y el antepié., Las ampollas se forman comúnmente en la superficie dorsal de los dedos de los pies y esto puede ser el resultado de usar un zapato que está demasiado suelto o demasiado apretado. Esto es similar a la situación con las «uñas negras» en los corredores. Cambiar el tamaño del zapato no siempre resuelve este problema.
el mensaje aquí es que las cargas de fricción excesivas pueden desarrollarse en la superficie del pie incluso cuando el zapato está correctamente ajustado. Un problema que he observado en las carreras es la práctica de verter una taza de agua sobre la cabeza cuando el atleta pasa por un puesto de socorro., Esta agua corre por las piernas, en los zapatos y aumenta en gran medida Las fuerzas de fricción del calcetín contra el pie. Cuando se trata de atletas propensos a las ampollas, algunos consejos simples son evitar mojarse los zapatos durante el entrenamiento y las carreras.
Spence y Shields desarrollaron una plantilla de neopreno de celda cerrada (Spenco®), que demostró una reducción del 25 por ciento en la frecuencia de las ampollas en comparación con los forros de calzado estándar.19 los beneficios del neopreno se derivan de su bajo módulo de cizallamiento. Este material puede absorber parte del esfuerzo cortante al tiempo que reduce este estrés en la piel superpuesta.,
Carlson ha estudiado el coeficiente de fricción (CoF) de tres materiales comunes de plantilla de calzado y determinó que Poron y Plastazote tienen un coeficiente de fricción más bajo que Spenco, particularmente cuando hay exposición a la humedad.20 ver «una mirada más cercana a los valores de CoF para el algodón húmedo en los materiales de la plantilla» en la parte inferior derecha.
de interés es la tendencia reciente de incorporar fibras de plata y cobre en las cubiertas superiores de las plantillas de zapatos y en los hilos de calcetines., Tanto la plata como el cobre tienen excelentes propiedades aislantes y pueden proteger el pie del calor de las superficies deportivas y de carrera. Sin embargo, esta aplicación no ha sido probada en ningún estudio científico de prevención de ampollas de fricción.
Los calcetines han sido ampliamente estudiados por su potencial para reducir las ampollas de fricción en individuos activos. Mi colega Kirk Herring, DPM, y yo fuimos de los primeros en estudiar los efectos de la fibra de calcetín y la construcción del calcetín en la frecuencia de las ampollas de fricción en los atletas de carrera. Ambos de nuestros estudios fueron ensayos prospectivos, aleatorizados y ciegos.,21,22
el primer estudio evaluó la diferencia entre los calcetines de fibra de algodón y de fibra acrílica utilizando el diseño patentado Thor-lo® sock.21 las fibras acrílicas, en comparación con los calcetines de fibra de algodón, mostraron menos ampollas y menos severas. En otro estudio, demostramos que la superioridad del acrílico sobre las fibras de algodón no podía duplicarse si el calcetín tenía un relleno mínimo.22
Las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos han llevado a cabo cuatro estudios diferentes sobre calcetines en un esfuerzo por reducir el importante problema de las ampollas de fricción que afectan a los soldados que marchan.,13,23-26 estos estudios han demostrado que la combinación de un forro de nylon sintético o poliéster con un calcetín de lana acolchado externo redujo significativamente las ampollas en comparación con el calcetín militar estándar.
la interfaz liner-sock típicamente tiene un CoF más bajo que las interfaces skin-sock o sock-insole. Por lo tanto, la idea de establecer una interfaz de baja fricción en el exterior del calcetín de revestimiento se valida por el resultado final de la reducción del esfuerzo cortante máximo en la superficie de la piel.,
Los calcetines pueden reducir las ampollas de fricción en los pies al reducir el contenido de humedad y las cargas de fricción en la superficie del pie. En general, las fibras de calcetín que absorben la humedad de la superficie del pie también son las fibras que tienen el CoF más bajo. Las fibras acrílicas y las fibras de poliéster como Cool Max® son preferidas para absorber la humedad de la superficie del pie. Estas y otras fibras sintéticas también conservarán su forma y resistirán el agrupamiento y las arrugas cuando estén mojadas en comparación con los calcetines de algodón.,
un calcetín con fibras que tienen un CoF bajo puede reducir las cargas de fricción en la superficie de la piel del pie. Esto puede depender en parte de la composición de la fibra del calcetín, así como de la construcción del calcetín en sí. Los calcetines acolchados más gruesos permitirán el movimiento interno dentro del hilo, lo que disipará la fuerza de fricción en la superficie de la piel. También tenga en cuenta que los «sistemas de doble calcetín» pueden permitir una interfaz de movimiento entre las capas, lo que también puede reducir las cargas de fricción en la superficie del pie., Este concepto de un calcetín que reduce la fricción en la superficie del pie ha sido recientemente validado en un modelo informático.26
múltiples interfaces están involucradas con la reducción de la fuerza de corte en la superficie del pie humano durante las actividades de carrera. Las interfaces skin-sock, sock-insole, insole-shoe y shoe-ground son todos varios niveles donde las cargas de fricción pueden disiparse potencialmente.
Carlson ha demostrado un enfoque nuevo y novedoso para reducir la tensión de corte en áreas discretas y específicas mediante la aplicación de un material en la plantilla o el zapato en sí.,20 un parche de interfaz de película de politetrafluoroetileno (PTFE) de baja fricción puede reducir el CoF en un 30 a 70 por ciento y reducir el potencial de ampollas, callos o ulceración de la piel. Esta tecnología patentada ahora está disponible en productos de marca como ShearBan® y Richie Ulcer Guard™.
consejos destacados para el tratamiento de las ampollas de fricción
Levy y sus colegas señalan que han pasado más de 30 años desde la publicación de una investigación original que documenta un ensayo clínico de un tratamiento efectivo para las ampollas de fricción en los pies.,27 Su estudio representó el intento más reciente con un ensayo clínico controlado aleatorizado que probó la efectividad de un adhesivo tisular, cianoacrilato de 2 octilo (Dermabond, Ethicon, Inc.), en comparación con un tratamiento de ampolla militar estándar. Este estudio no mostró ningún beneficio para este tratamiento en términos de reducción del dolor y retorno a la actividad.
hoy, nos vemos obligados a seguir las recomendaciones propuestas hace 42 años por Cortese y compañeros de trabajo, que estudiaron varios métodos de tratamiento de ampollas en 83 pacientes.,28 en este estudio, la preservación de la parte superior de la ampolla con drenaje realizado tres veces durante las primeras 24 horas resultó en una menor incomodidad y una restauración más temprana de la epidermis funcional. Si el drenaje se podía realizar inmediatamente, esperar 24 horas con aspiración única entre 24 y 36 horas fue óptimo.
en mi propia experiencia personal, la aspiración inmediata y el drenaje de las ampollas pueden proporcionar el alivio del dolor más efectivo. Se debe perforar la ampolla en múltiples lugares en la periferia de la lesión, asegurándose de mantener intacto el techo de la ampolla., Sin embargo, se debe repetir este procedimiento cada seis a ocho horas durante las primeras 24 horas, ya que el techo de la ampolla tiende a repararse y acumular líquido rápidamente. Quitar el techo de la ampolla puede causar más dolor y susceptibilidad a la infección.
se debe aplicar un apósito compresivo inmediatamente después de la aspiración para asegurar la adherencia del techo de la ampolla a las capas subyacentes de la epidermis. Este apósito no tiene que ser especializado. Asegurar una gasa seca con una envoltura elástica compresiva (es decir, Coban®) parece funcionar bien en la mayoría de los casos.,
si el atleta de carrera necesita regresar inmediatamente a la competencia, la aplicación de un hidrocoloide (2nd Skin® (Spenco), DuoDERM® (ConvaTec)) puede ser muy efectiva para proporcionar un suplemento tisular temporal. Estos apósitos tienen un tiempo limitado de rendimiento durante la carrera y generalmente tendrán que ser reemplazados en menos de una hora.
Los médicos deben tener precaución al usar hidrocoloides en el tratamiento de ampollas de fricción. Estos apósitos sobre hidratan la piel y pueden aumentar las fuerzas de fricción con el tiempo., También tenga en cuenta que la maceración de la ampolla se producirá si estos apósitos se dejan intactos durante más de ocho horas.
recomiendo usar hidrocoloides para el tratamiento inmediato y a corto plazo del atleta que corre con ampollas de fricción. Sin embargo, aconsejo quitar estos apósitos por la noche y reemplazarlos con un apósito de gasa estándar con compresión elástica.
mientras que los ungüentos antibióticos se recomiendan para el tratamiento inmediato de las ampollas de fricción, no hay evidencia publicada de que estas medidas sean de algún beneficio en la curación o la prevención de la infección., El uso inicial de antibióticos sistémicos no está indicado en el tratamiento de ampollas de fricción en atletas de carrera.
en conclusión
en los últimos 30 años se ha producido poca comprensión o investigación sobre la prevención o el tratamiento de las lesiones de pie más comunes en el deporte. Los médicos, entrenadores y entrenadores deportivos continúan abogando por el uso de gelatina de vaselina y polvos para la piel para prevenir las ampollas, mientras que la literatura científica sugiere que estas medidas pueden aumentar la probabilidad de ampollas en los pies.,
los médicos Podólogos deben centrarse en las medidas preventivas al evaluar a los atletas que corren con un historial de ampollas de fricción en los pies. Las anomalías estructurales y la disfunción biomecánica aumentarán el esfuerzo cortante en áreas discretas del tegumento del pie. El uso adecuado de medias, plantillas de zapatos y modalidades de reducción de fricción puede reducir significativamente el riesgo de esta lesión potencialmente incapacitante.
El Dr. Richie es Profesor Asociado adjunto en el Departamento de Biomecánica aplicada en la Escuela de Medicina Podológica de California en la Universidad Samuel Merritt., Es miembro de la American Academy of Podiatric Sports Medicine y ejerce su práctica privada en Seal Beach, Ca.
El Dr. Richie escribe un blog mensual para Podiatry Today. Para obtener más información, visite www.podiatrytoday.com/blogs
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