DSM-5-und Paraphilenstörungen

Zusammenfassung der Änderungen der Kriteriensätze für Paraphilenstörungen

Während des DSM-5-Revisionsprozesses führten vorgeschlagene Änderungen der DSM-IV16-Paraphilen zu einer lebhaften Debatte in Bezug auf ihre forensischen Implikationen. Besonders umstritten waren Vorschläge, zwei neue Störungen hinzuzufügen (d. H. paraphile Zwangsstörung und hypersexuelle Störung) und die Diagnose der pädophilen Störung um die Anziehungskraft auf pubertierende sowie präpubertäre Kinder zu erweitern., Andere umstrittene Vorschläge beinhalteten wesentliche Änderungen an den Kriteriensätzen, einschließlich der Operationalisierung der Schadenskomponente, indem sie von der Anzahl der Opfer abhängt 17 und einschließlich der Verwendung von Kinderpornografie.18 Letztendlich wurden die Vorschläge zur Hinzufügung von paraphilen Zwangsstörungen und hypersexuellen Störungen und zur Ausweitung der Pädophilie auf Hebephilie abgelehnt. Darüber hinaus wurden die meisten anderen vorgeschlagenen Kriteriensatzänderungen nicht umgesetzt, so dass die endgültigen Kriteriensätze ihren DSM-IV-TR-Gegenstücken sehr ähnlich sind.,

Tabelle 1 listet die DSM-5-Kriteriensätze für die Paraphilenstörungen auf, wobei die DSM-IV-TR-Kriteriensätze zum Vergleich bereitgestellt werden. Konzeptionell sind die diagnostischen Kriterien in zwei Konstrukte unterteilt, die beide für die Diagnose einer paraphilen Störung erforderlich sind. Kriterium A ist die Paraphiliekomponente der Störung, die einen atypischen Fokus der sexuellen Erregung und ein wiederkehrendes, intensives Erregungsmuster erfordert und mindestens sechs Monate anhält., Kriterium B ist die Schadenskomponente, die das Vorhandensein von Not, Funktionsstörungen oder die Beteiligung nicht bewusster Opfer erfordert. Drei verschiedene Formulierungsvorlagen für die diagnostischen Kriterien wurden verwendet: eine für paraphile Störungen, an denen nicht bewusstlose Personen teilnehmen können (d. H. voyeuristische Störung, exhibitionistische Störung, frotteuristische Störung und sexuelle Sadismusstörung), die im oberen Abschnitt von Tabelle 1 gezeigt werden; eine für paraphile Störungen, an denen keine nicht bewusstlosen Opfer beteiligt sind (d. H. voyeuristische Störung, exhibitionistische Störung,,, sexuelle Masochismusstörung, fetischistische Störung und transvestische Störung), im Mittelteil gezeigt; und eine für pädophile Störung, im unteren Abschnitt gezeigt.,diese Tabelle:

• inline-Ansicht
• View-popup

Wie war der Fall mit DSM-IV-TR, Kriterium B für diejenigen, die paraphilic disorders in denen die paraphilic Interesse potenziell beinhaltet eine nonconsenting Opfer erfordert, dass das individuelle handeln, auf die sexuellen Triebe oder dass die sexuellen Triebe oder Phantasien zu verursachen leiden oder Beeinträchtigungen, wohingegen Kriterium B für die anderen paraphilien erfordert nur, dass die Phantasien, Triebe oder Verhaltensweisen verursachen leiden oder Beeinträchtigungen., Der Verhaltensausdruck einer pädophilen Störung beinhaltet oft nicht bewusstlose Opfer, da präpubertäre Kinder der sexuellen Aktivität gesetzlich nicht zustimmen können. Die diagnostischen Kriterien für pädophile Störungen haben jedoch ihre DSM-IV-TR-Formulierung beibehalten und unterscheiden sich somit von den DSM-5-diagnostischen Kriterien für die anderen paraphilen Störungen, an denen nicht bewusstlose Opfer beteiligt sind.

Obwohl viele der Formulierungsänderungen von DSM-5 zu redaktionellen Zwecken vorgenommen wurden und forensisch inkonsequent sind (z., in frotteuristic Störung Kriterium Ein, ändern „, die durch berühren oder reiben gegen eine nonconsenting person“ (Ref. 10, s. 570) bis „vom Berühren oder Reiben gegen eine nicht stimmende Person „(Ref. 1, S. 691)), einige der Änderungen haben wichtige forensische Implikationen. Insbesondere wurde die Gesamtstruktur von Kriterium A so geändert, dass ein forensisch signifikanter Bearbeitungsfehler behoben wurde, der in DSM-IV16 eingeführt (und in DSM-IV-TR fortgeführt) wurde., Dieser Fehler, ein falsch platziertes „oder“, ermöglichte es, dass die Diagnose einer Paraphilie vollständig auf dem Vorhandensein kriminellen Sexualverhaltens beruhte, Die Anforderung, dass das Verhalten eine Manifestation eines abweichenden sexuellen Erregungsmusters sei, wurde umgangen.5,19

Die Arbeitsgruppe DSM-IV beabsichtigte nie, die operative Definition von Paraphiliediagnosen zu ändern., Im Rahmen der Bemühungen, den Wortlaut der klinischen Signifikanzkriterien (CSC) über die DSM-IV-Störungen hinweg konsistent zu machen, wurde Kriterium B für alle Paraphilien in DSM-IV durch den Standard-CSC-Wortlaut ersetzt: „Die Fantasien, sexuellen Triebe oder Verhaltensweisen verursachen klinisch signifikante Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen“ (Ref. 16, S. 523). Kriterium A wurde geändert, indem „Verhalten“ zusammen mit „Fantasien“ und „Drängen“ hinzugefügt wurde, um zu betonen, dass es Verhalten ist, das am typischsten Individuen zur klinischen Aufmerksamkeit bringt.,

Dennoch interpretierten einige forensische Gutachter den Ausdruck „oder Verhaltensweisen“, um anzuzeigen, dass eine Paraphiliediagnose ausschließlich auf dem Vorhandensein des kriminellen Sexualverhaltens beruhen könnte, ohne zu versuchen, dieses Verhalten kausal mit dem paraphilen Erregungsmuster zu verbinden. Tatsächlich wird nicht das sexuell abweichende Verhalten jedes Täters durch ein paraphiles sexuelles Erregungsmuster bestimmt, und sexuell gewalttätiges Verhalten, wie Kindesmissbrauch oder Vergewaltigung, ist kein Hinweis darauf, dass ein paraphiles Erregungsmuster die Ursache des Verhaltens ist., In einer Analyse der psychiatrischen Diagnosen einer Stichprobe von 113 männlichen Sexualstraftätern stellten Dunsieth und Kollegen beispielsweise fest20, dass nur 58 Prozent eine paraphile Störung hatten.

Die Änderung der Formulierung des Kriteriums A stellt das Vorhandensein eines anhaltenden und intensiven atypischen sexuellen Erregungsmusters in den Mittelpunkt der Definition einer Paraphilie und bewegt Verhaltensweisen (zusammen mit sexuellen Nöten und Fantasien) in subsidiäre Rollen als mögliche Manifestationen des abweichenden sexuellen Erregungsmusters., Theoretisch sollten Verhaltensdaten wie wiederholte Sexualdelikte nur dann als Hinweis auf eine Paraphilie angesehen werden, wenn festgestellt werden kann, dass das Verhalten von einem anhaltenden und intensiven abweichenden sexuellen Erregungsmuster getrieben wird. In der Praxis kann es jedoch schwierig sein, das Vorhandensein einer Präferenz für paraphile sexuelle Erregung festzustellen, da Personen, die in forensischen Umgebungen bewertet werden, wahrscheinlich weniger über ihre sexuellen Neigungen Bescheid wissen als erwartet. Forensische Gutachter müssen notwendigerweise manchmal ihre Anwesenheit aus der Art und dem Muster des Verhaltens der Person ableiten (e.,g., wiederholtes frotteuristisches Verhalten bei einer Person, die reichlich Möglichkeiten hat, sich mit nichtfrotteuristischem Sexualverhalten mit einwilligenden Partnern zu beschäftigen). Angesichts der expliziten Anforderung, dass das Verhalten eine Manifestation eines atypischen sexuellen Erregungsmusters ist, sollten sich forensische Gutachter jedoch bemühen, ihre Schlussfolgerung zusätzlich zu unterstützen. Der Erwerb einer solchen Unterstützung erfordert Versuche festzustellen, dass andere Erklärungen für das Verhalten, wie Substanzvergiftung oder opportunistisches Verhalten bei einer Person mit antisozialer Persönlichkeitsstörung, ausgeschlossen wurden.,5

Insbesondere wurden diese Korrekturen an Kriterium A nicht in die DSM-5-Kriterien für pädophile Störungen aufgenommen, wodurch das Risiko aufrechterhalten wird, dass die Diagnose einer pädophilen Störung ausschließlich auf der Grundlage kriminellen Verhaltens gestellt wird. Als Ergebnis einer Eigenart im DSM-5-Revisionsprozess führte die endgültige Ablehnung der vorgeschlagenen Änderungen der Pädophilie-Kriterien zur Standardrückkehr zu den DSM-IV-TR-Kriterien.,12 Somit sind die Kriterien für die pädophile Störung in DSM-5 praktisch identisch mit denen in DSM-IV-TR und umfassen immer noch das verlegte und problematische „oder“ in Kriterium A. Diese Diskrepanz in der Formulierung sollte nicht als Hinweis auf einen grundlegenden Unterschied zwischen pädophilen Störungen und den anderen paraphilen Störungen in Bezug auf die Bedeutung der Feststellung, dass das Verhalten eine Manifestation eines atypischen sexuellen Erregungsmusters ist, ausgelegt werden. Im Vergleich zu anderen paraphilen Störungen tritt Kindesmissbrauch sogar noch häufiger aus nichtparaphilen Gründen auf., Zum Beispiel zeigte eine Studie von Seto und Lalumiere22 von mehr als 1,000 Kinderschänder, die mit phallometrischen Tests als Validator durchgeführt wurden, dass weniger als ein Drittel ein zugrunde liegendes pädophiles Erregungsmuster aufwies.

Mehrere andere Änderungen im Wortlaut des diagnostischen Kriteriums können ebenfalls forensische Auswirkungen haben. Revisionen der Definitionen des atypischen Fokus für sexuelle Sadismusstörung, transvestische Störung und fetischistische Störung können zu einer umfassenderen Anwendung der diagnostischen Kriterien führen., Kriterium A bei sexueller sadistischer Störung in DSM-5 enthält nicht die DSM-IV-TR-Anforderung, dass die sadistischen Handlungen „real, nicht simuliert“ sind (Ref. 12, S. 574), wodurch die Definition möglicherweise erweitert wird, indem diejenigen hinzugefügt werden, die nur an simulierten Handlungen mit Leiden interessiert sind. Die DSM-IV-TR-Einschränkung für transvestische Störungen, die die Diagnose auf heterosexuelle Männer beschränkte, wurde aufgehoben, So dass die Diagnose auch bei Frauen und homosexuellen Männern gestellt werden kann., Die Definition der fetischistischen Störung wurde über den Fokus auf nicht lebende Objekte hinaus um einen hochspezifischen Fokus auf nicht-orale Körperteile erweitert. Dieser paraphilische Fokus wurde zuvor als Partialismus identifiziert und in früheren DSM-Ausgaben unter Paraphilie NOS diagnostiziert. Inwieweit diese Veränderungen tatsächlich dazu führen werden, dass mehr Personen in diese Kategorien aufgenommen werden, ist unklar.

Der Wortlaut des Kriteriums B, der Schadenskomponente, für jene paraphilischen Störungen, an denen nicht bewusstlose Teilnehmer beteiligt sein können, wurde auf verschiedene Arten geändert., Das Kriterium stellt nun klar, dass das Einwirken auf paraphile Triebe nur dann für die Diagnose qualifiziert ist, wenn das Verhalten eine nicht bewusstlose Person betrifft: zum Beispiel eine Diagnose einer frotteuristischen Störung, bei der das Verhalten des Individuums das Reiben an einer Person in einem überfüllten U-Bahn-Auto beinhaltet. Verhalten, das bei einem zustimmenden Partner auftritt, wie sexuell sadistische Handlungen mit einem Partner mit sexuellem Masochismus, ist jetzt ausdrücklich von der Diagnose ausgeschlossen.,

Die zweite Hälfte des Harm-Kriteriums wurde ebenfalls geändert und ersetzt den DSM-IV-TR-Ausdruck „markierte Not oder zwischenmenschliche Schwierigkeiten“ (Ref. 12, p 568) mit „klinisch signifikanter Belastung oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen“ (Ref. 1, S. 689). Diese Änderung erweitert effektiv die Diagnosen auf zwei Arten. Erstens erweitert es die Funktionsarten, die durch die paraphilen Triebe oder Phantasien beeinträchtigt werden können., Die DSM-IV-Schadensanforderung beschränkte sich auf den zwischenmenschlichen Bereich, während DSM-5 sowohl die berufliche Funktionsfähigkeit als auch „andere wichtige Funktionsbereiche“ umfasst.“Zweitens wurde die DSM-IV-Anforderung für „markierte Not“ durch den Ausdruck „klinisch signifikante Not“ ersetzt.“Je nachdem, wie man die Bedeutung der Begriffe „markiert“ und „klinisch signifikant“ interpretiert, könnte diese Änderung so ausgelegt werden, dass sie das erforderliche Maß an Stress senkt, das erforderlich ist, um Kriterium B zu erfüllen.,

Zu den Kriterien für voyeuristische Störungen wurde ein neues Kriterium C hinzugefügt, das ein Mindestalter von 18 Jahren erfordert und die Diagnose auf erwachsene Personen beschränkt. Laut DSM-5 wurde dieses Kriterium hinzugefügt, um „das Risiko einer Pathologisierung des normativen sexuellen Interesses und Verhaltens während der Pubertät zu verringern“, da „Adoleszenz und Pubertät im Allgemeinen die sexuelle Neugier und Aktivität erhöhen“ (Ref. 1, S. 687). Daher können intensive und anhaltende voyeuristische Triebe, Fantasien oder Verhaltensweisen nur dann als Hinweis auf eine paraphile Störung angesehen werden, wenn sie bis ins Erwachsenenalter andauern., Wie Federoff und Kollegen festgestellt haben, 15 Es ist jedoch nicht klar, warum jugendliche Neugierde, die voyeuristische Handlungen beinhaltet, anders behandelt werden sollte als ähnliche jugendliche Neugier und Aktivität über andere sexuelle Verhaltensweisen, die bei DSM-5 immer noch als paraphile Störungen diagnostizierbar wären, selbst wenn sie vor dem 18.