Abstrakt
En 68-årig mandlig præsenteret til skadestuen med retrosternal smerter i brystet, presyncope, og derefter en pulseless elektriske aktivitet hjertestop. Et EKG før hans arrestation afslørede ST-forhøjelser i fører V1–V3,. – bølger i bly V2 og gensidige ST-fordybninger i de laterale og underordnede ledninger. Han modtog trombolytisk terapi til en formodende diagnose af ST elevation myokardieinfarkt., Tilbagevenden af spontan cirkulation blev opnået, og han gennemgik et koronar angiogram. Der blev ikke fundet nogen kritisk sygdom, og hans venstre ventrikulogram viste normal sammentrækning. Hans igangværende metaboliske acidose og afhængighed af en intra-aorta ballonpumpe, på trods af tilstrækkelig hjerteproduktion, fik et Ct-lungeangiogram, der viste flere segmentfyldningsdefekter. Han blev behandlet for en lungeemboli og blev udskrevet 5 dage senere. Akut lungeemboli (APE) har variable kliniske præsentationer., Så vidt vi ved, er dette den første sagsrapport om en abe, der præsenterer disse EKG-fund, der antyder myokardisk iskæmi. I dette tilfælde rapport, vi diskuterer de underliggende fysiologiske mekanismer ansvarlige og tilbyde ledelsesforslag til akutafdeling og kritisk pleje læger til bedre at fremskynde behandlingen af abe efterligne akut koronarsyndrom på EKG.
1. Introduktion
akut lungeemboli (APE) har variable kliniske manifestationer og bør altid være differentieret for åndenød, brystsmerter eller synkope., EKG er stadig et af de første og mest anvendte værktøjer i mange workork-ups på grund af dets bekvemmelighed, tilgængelighed og omkostninger.
2. Case præsentation
Mr. A, en 68-årig mand uden tidligere medicinsk historie, kaldet EMS efter at have oplevet retrosternal brystsmerter og presyncope. Han kollapsede efterfølgende og havde en pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) hjertestop. Han blev oprindeligt stabiliseret, og et 12-blyelektrokardiogram (EKG) blev udført (Figur 1), der afslørede St–forhøjelser (STE) i ledninger V1-V3, waves-bølger i bly V2 og gensidige ST-depressioner i laterale og underordnede ledninger., Han fik en anden ÆRTARREST, som han modtog HLR og trombolytisk terapi til en formodende diagnose af STE-hjerteinfarkt (MI). Tilbagevenden af spontan cirkulation blev opnået. Mr. A blev overført til hjertekateteriseringssuiten til angiografi, som ikke viste nogen hæmodynamisk signifikant stenose eller tegn på forstyrret plak i nogen arterier. Det venstre ventrikulogram viste normal sammentrækning af alle segmenter uden dissektion, venstre ventrikulær aneurisme eller mitral regurgitation. En intra-aorta ballonpumpe (IABP) blev placeret til at understøtte patientens hypotension., I betragtning af hans normale angiogram, men alligevel igangværende metabolisk acidose og afhængighed af iabp på trods af tilstrækkelig hjerteproduktion, blev en lungeemboli betragtet som den mest sandsynlige ætiologi. Et Ct-lungeangiogram viste flere segmentfyldningsdefekter i lungearterierne i venstre lobe i overensstemmelse med akut lungeemboli (APE), og patienten blev behandlet i overensstemmelse hermed. Han blev udskrevet fra hospitalet fem dage senere på rumluft ved sin funktionelle baseline.,
3. Diskussion
størstedelen af klinisk relevante aber har EKG-ændringer ved præsentation i ED . En nylig metaanalyse af over 8.000 patienter rapporterede sinustakykardi, t-bølgeinversioner i bly V1 og St-forhøjelser i aVR for at være de hyppigste unormale EKG-fund. Det klassisk underviste” McGinn-Whitehite Sign ” (S1 .3t3) blev set i 24% af tilfældene ., Højre akse afvigelse er også karakteristisk for abe og er repræsenteret ved negative T-bølger i ringere og precordial fører . EKG-fund har også prognostisk nytte i APE med fund af højre hjertestamme og atriale arytmier, der giver en dårligere prognose . Der er en mangel på data om STEs, bortset fra aVR elevation, i indstillingen af abe. En sagsrapport fra 2001 af Falterman et al. indført ST elevation i den forreste fører som en sjælden EKG manifestation af abe . Af de 12 rapporterede tilfælde af STE i abe til dato, ingen havde en patologisk wave-bølge., Alle undtagen et af disse tilfælde gik til koronar kateterisering for formodet STEMI. Dødeligheden på hospitalet var 16, 7%, hvilket antydede en dårligere prognose med et STE-iskæmisk EKG-mønster, i overensstemmelse med fund fra Kukla et al. ischho fandt, at iskæmiske mønstre (t-bølgeinversion i underordnede og forreste ledninger) er forbundet med højere risiko for komplikationer og dødelighed . Tidligere antikoagulation har vist sig at reducere sygelighed og dødelighed hos APE og bør derfor være en prioritet .,
de fysiologiske konsekvenser af APE, der kulminerer med STE, begynder med akkumulering af inflammatoriske mediatorer, der forårsager vasokonstriktion af lungevaskulaturen, hvilket øger pulmonal vaskulær modstand . RV trykoverbelastning på grund af koagelbelastning fører til akut RV systolisk svigt, ændringer i geometrien af både højre og venstre ventrikler, og eventuel ventrikulær dyssynkroni. Venstre sidet pumpefejl udvikler sig som følge af lav LV-forspænding og hjerteudgang falder . Paradoksal emboli gennem højre til venstre shunts er også blevet antaget., For nylig er mulige roller af catecholamin og histaminmedieret cellulær iskæmi og mikrocirkulationsdysfunktion også blevet foreslået .
Til vores viden, dette er det første tilfælde af APE præsenterer med iskæmiske EKG-forandringer af dybe STE med en konkav hældning i V1–3 og gensidig ringere-lateral ST/T inversioner i i, avL, V5-6 og II, III, avF, og en sjælden patologiske Q-bølge i V2. Tilsammen er disse fund en dårlig prognostisk markør for APE, især signr-tegnet i V1 og STE i v1–3 .
denne STEMI-lignende præsentation udgør et dilemma for diagnose og behandling., På grund af den højere frekvens af ACS, der forårsager STE på EKG, vil de fleste patienter først gennemgå PCI, med en forsinkelse i billeddannelse for APE. Imidlertid illustrerer vores sag, at APE kan efterligne EKG-ændringer af STEMI tættere end tidligere observeret. Tidligere undersøgelser har vist stærk diagnostisk nøjagtighed ved brug af bedside ultralyd i den indledende evaluering af kritisk syge patienter ., Vi anbefaler, at i situationer, hvor den diagnose af STEMI er i spørgsmålet, såsom en overbevisende kliniske historie, dyb iltsvind i mangel af pulmonal ødem, ÆRT anholdelse eller kliniske tegn på højresidig hjertesvigt, bedside ultralyd anvendes til at vurdere for RV overbelastning eller fejl, der tyder på APE versus wall motion abnormiteter mere, der tyder på akut koronar syndrom.
samtykke
patienten gav skriftligt samtykke til præsentationen af denne sag.,
Videregivelse
Dette arbejde blev udført på University Hospital, London, Ontario, Canada, i tilknytning til Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario. Der blev ikke anvendt økonomisk støtte.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
Leave a Reply