Nedodržení antihypertenzní terapie hraje významnou roli v nedostatečné kontroly krevního tlaku. Klíčovým důvodem špatného dodržování pacientů je sexuální dysfunkce-jeden z hlavních vedlejších účinků antihypertenziv.
erektilní dysfunkce (ED) postihuje asi 30 milionů amerických mužů.1 prevalence je vyšší u mužů s hypertenzí než u těch, kteří jsou normotenzi-a ED je ještě častější u pacientů, kteří jsou léčeni antihypertenzní terapii než u těch, kteří nejsou léčeni.,
v tomto článku diskutujeme o tom, jak dosáhnout kontroly krevního tlaku při minimalizaci sexuálních vedlejších účinků, a vymezujeme bezpečné a účinné možnosti léčby ED u pacientů s hypertenzí.
EPIDEMIOLOGII ED U PACIENTŮ S HYPERTENZÍ
Feldman a colleagues2 hodnocena incidence a prevalence ED v obecné populaci s využitím výsledků z Massachusetts Male Aging Study, náhodné, cross-průřezu, vzorek průzkumu 1709 mužů ve věku mezi 40 a 70 let., Během základní fáze studie, 52% účastníků, kteří úspěšně absolvováno self-podávat dotazník, uvádí, že zažili určitý stupeň ED. Prevalence minimálního ED byla 17%; mírný ED, 25%; a kompletní ED, 10%. Věkově upravená pravděpodobnost úplné impotence byla u účastníků s léčenou hypertenzí 15% ve srovnání s 9, 6% ve vzorku jako celku.2
následná fáze této studie používala údaje od účastníků počáteční studie, kteří byli bez ED.3 bylo zjištěno celkem 194 nových případů ED, pro hrubý výskyt 25.,9 případů na 1000 lidských let (95% interval spolehlivosti , 22,5 až 29,9). Výskyt ED byl výrazně vyšší u mužů s léčených hypertenze na začátku studie (42.5%) než u mužů s neléčenou hypertenzí (26.5%). Po úpravě na věk, relativní riziko vzniku ED u mužů s léčených hypertenze byla 1.96 (CI, 1.11 2.07) ve srovnání s 1.54 (CI, 0,98 až 2.42) u mužů s hypertenzí, kteří nebyli přijímání terapie.,3 V menší studii 101 mužské ambulantních pacientů, kteří byli léčeni pro vysoký krevní tlak, prevalence ED byla 27%, a prevalence ED koreluje s mírou zvýšení krevního tlaku a přítomnosti průvodních onemocnění cév.4
ANTIHYPERTENZIVA A ED
přesný mechanismus ED vyvolané antihypertenzní terapie není zcela zřejmé, (Krabici). ED může být spojeno se sníženým perfuzním tlakem penisu spojeným se snížením průměrného arteriálního tlaku a základním onemocněním periferních cév, nebo to může být vnitřní vedlejší účinek léku.,4 Historicky, zvýšené sazby ED spojena s centrálně působícími antihypertenzivy (methyldopa, guanethidin, reserpin, klonidin) byly připisovány změny v sympatického nervového systému odtoku a snížení libida.5 řada studií hodnotila účinek antihypertenziv, které jsou v současné době běžně užívány, na erektilní funkci.
diuretika. Patří mezi nejpoužívanější antihypertenziva., Oni jsou relativně levné a účinné, a jsou doporučené v Sedmé Zprávě Společného Národního Výboru pro Prevenci, Odhalování, Hodnocení a Léčbu Vysokého Krevního Tlaku (JNC VII) jako léčba první volby u nekomplikované hypertenze.6 diuretik bylo spojeno se zvýšenou frekvencí ED. Protože nemají známou aktivitu CNS, předpokládá se, že indukují ED snížením vaskulární rezistence.,
V randomizované, placebem kontrolované studii Chang a colleagues7 hodnotí vliv diuretik na sexuální funkce u 176 mužů s mírnou hypertenzí. Účastníci byli randomizováni do 6 experimentálních skupin: hydrochlorothiazid 50 mg; hydrochlorothiazidu s draslík chlorid, 40 mmol; hydrochlorothiazidu s draslík chlorid, 40 mmol, a oxid hořčíku, 20 mmol; hydrochlorothiazid s triamteren, 100 mg; hlortalidona, 50 mg, nebo placebo. Po 2 měsících zaznamenali pacienti léčení diuretiky významné zvýšení ED ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo.,7.
Při Léčbě Mírné Hypertenze Studie (TOMHS)-4-rok, dvojitě zaslepené, randomizované kontrolované studie-902 pacientů, ve věku od 45 do 69 let, s, stupeň 1-diastolické hypertenze, placebo nebo 1 z 5 aktivních léků (acebutolol, amlodipin, hlortalidona, doxazosinu, nebo enalaprilem).8 Po 24 měsících, výrazně vyšší výskyt byl ED zaznamenány u pacientů užívajících hlortalidona než u pacientů užívajících placebo (17.1% vs 8.1%, P = .025). Rozdíl mezi 2 skupinami však byl po 48 měsících nevýznamný., Ve skutečnosti ve 48 měsících nebyly mezi žádnou z léčebných skupin žádné významné rozdíly ve výskytu ED.
β-blokátory. Tato činidla, také doporučená v JNC VII jako léčba první linie u nekomplikované hypertenze, 6 jsou již dlouho spojena s ED. Burnett a Chahine9 studoval 50 pacientů, kteří dostávali propranolol pro různé kardiovaskulární indikace; všichni účastníci hlášeny normální sexuální funkce před zahájením léčby bylo zahájeno. Sexuální dysfunkce se vyvinula u 47% pacientů (různé stupně ED u 43% a snížené libido u 4%).,
dva různé mechanismy mohou být zodpovědné za ED indukované β-blokátory. Tyto léky překračují hematoencefalickou bariéru a potlačují tak odtok sympatiku; to může vést ke ztrátě libida, sedace a sexuální dysfunkce. Neselektivní β-blokátory mohou také inhibovat β2-receptory odpovědné za vazodilataci, což je účinek, že výsledky v konkurenci α1 vazokonstrikci.9 kardioselektivní β-blokátory mohou být spojeny s nižším výskytem ED., V TOMHS, 76 mužů s fáze 1 hypertenze, kteří obdrželi kardioselektivních β-blokátory acebutolol (400 až 800 mg/d) neprokázala výrazný nárůst ED ve srovnání s těmi, kteří užívali placebo.8
inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a blokátory angiotenzinového receptoru (ARBs). Tyto látky, které jsou doporučovány v JNC VII jako léčba hypertenze první linie u pacientů s určitými komorbidními stavy, nebyly spojeny s vysokou mírou ED.,6 nízká míra přidruženého ED je pravděpodobně způsobena skutečností, že účinek ACE inhibitorů a ARB je omezen na renin-angiotensinový systém; tato činidla neovlivňují sympatický nervový systém. V TOMHS byl výskyt ED u pacientů léčených enalaprilem podobný jako u pacientů užívajících placebo.8
Corradi a kolegy10 porovnali účinek ACE inhibitorů a β-blokátorů na erektilní funkci v dvojitě zaslepené, randomizované, křížové studii., Devadesát mužů s hypertenzí ve věku 40 až 49 let, kteří neměli v anamnéze ED, bylo léčeno atenololem, 100 mg/d nebo lisinoprilem 20 mg/d po dobu 16 týdnů. Snížení krevního tlaku bylo v obou skupinách Podobné. Po 4 týdnech, počet epizod pohlavního styku poklesly u účastníků, kteří dostávali atenolol (ze 7,8 na 4,5 za měsíc, P < .01 vs placebo) a u těch, kteří dostávali lisinopril (z 7,2 4,8 za měsíc, P < .05 vs placebo); mezi 2 skupinami nebyl žádný významný rozdíl., Po 16 týdnech léčby však sexuální aktivita směřovala k oživení ve skupině lisinoprilu (7, 7 epizod pohlavního styku za měsíc). U pacientů, kteří dostávali atenolol, průměrný počet epizod pohlavního styku za měsíc zůstal výrazně nižší než u těch, kteří užívali placebo (4.0 vs 7.5 epizod pohlavního styku za měsíc, P < .01). Křížová léčba potvrdila toto snížení sexuální aktivity., Počet pacientů, kteří hlásili snížené libido po druhém 16 týdnech léčby, byl významně vyšší ve skupině atenololu (11%) než ve skupině lisinoprilu (2%).10
výběr vhodné terapie. Vzhledem k rizikům, která představuje nedodržení, je důležité s pacienty diskutovat o možných sexuálních vedlejších účincích předepsaného antihypertenziva. Pokud dojde k ED, může být možnost přechodu na agenta s méně sexuálními vedlejšími účinky., Pokud však existují přesvědčivé důvody pro použití určitého antihypertenziva (např.
hodnocení ED
když pacient předloží ED, prvním krokem je vyloučení základních podmínek. Příčina ED může být organická, psychogenní nebo smíšená. Organické příčiny jsou uvedeny v tabulce.
získejte podrobnou lékařskou a sexuální anamnézu u všech pacientů s ED., Zahrňte otázky týkající se užívání tabáku, alkoholu a jiných drog a obrazovky pro deprese a úzkostné poruchy.
proveďte kompletní fyzikální vyšetření, které zahrnuje hodnocení deformit penisu, neurologických deficitů a onemocnění periferních cév. Ve studii ambulantních pacientů, kteří předložili urologickou kliniku pro ED, vedla historie a fyzikální vyšetření k diagnóze u 70% pacientů.,11
doporučené laboratorní studie pro všechny pacienty s hypertenzí, u kterých se vyvíjí ED, zahrnují panel chemie, studie funkce štítné žlázy, měření hladiny glukózy v krvi nalačno a panel lipidů. U pacientů mladších 65 let také objednejte měření hladin testosteronu v séru a prolaktinu (Box II).11
léčba inhibitorů ed
fosfodiesterázy-5 (PDE-5). Farmakoterapie pro erektilní dysfunkci výrazně pokročila od zavedení inhibitorů PDE-5. Fosfodiesterázy jsou různorodá rodina proteinů tvořených 11 izoenzymy., V lidských kavernózních buňkách hladkého svalstva se zdá, že PDE-5 je převládajícím enzymem odpovědným za degradaci cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP). Inhibice PDE-5 zvyšuje intracelulární hladiny cGMP, což usnadňuje uvolnění hladkého svalstva cavernosal, rozšiřuje krevní cévy penisu a zvyšuje erektilní funkci. Klinická účinnost těchto léků závisí na jejich selektivitě pro PDE-5. Inhibitory PDE-5 jsou velmi bezpečné a většina nežádoucích účinků je přičítána přítomnosti PDE-5 v jiných tkáních.,12,13 tato činidla jsou však kontraindikována u pacientů, kteří vyžadují léčbu dusičnany a u pacientů s angínou, kteří mohou potřebovat nitroglycerin.
Sildenafil. Sildenafil byl zaveden v roce 1998 jako první inhibitor PDE-5. Původně byla zkoumána jako potenciální léčba ischemické choroby srdeční. Sildenafil, 100 mg, bylo prokázáno, že vyrábět přechodné snížení systolického (8 až 10 mm Hg) a diastolický (3 až 6 mm Hg) krevní tlak u zdravých dobrovolníků. Maximální pokles je pozorován 1 hodinu po podání, což je doba, která se shoduje s maximálními plazmatickými koncentracemi., Tyto změny se obecně vrátí k hodnotám předběžné léčby o 4 až 8 hodin po podání.studie
prokázaly účinnost a bezpečnost sildenafilu u pacientů s hypertenzí, kteří užívají antihypertenzní léky. Hnědé a colleagues14 provedena post hoc subanalysis 10 double-blind, placebem kontrolované studie, která zkoumala účinnost a bezpečnost sildenafilu u mužů, kteří dostávali antihypertenziv (diuretika, β-blokátory α-blokátory, inhibitory ACE nebo blokátory kalciových kanálů) po dobu 6 týdnů do 6 měsíců., Po léčbě sildenafilem bylo hlášeno významné zlepšení erektilní funkce u 70% pacientů, kteří dostávali souběžnou antihypertenzní terapii, a u 72% těch, kteří takovou léčbu neobdrželi.
incidence nežádoucích účinků souvisejících se sildenafilem u pacientů léčených antihypertenzní léčbou (34%) byla podobná jako u pacientů, kteří nebyli léčeni antihypertenzní léčbou (38%).14 nejčastějšími nežádoucími účinky byly bolesti hlavy, návaly horka, poruchy trávení, vizuální změny a přetížení dutin. Tyto reakce jsou způsobeny přítomností PDE-5 v jiných tkáních., Počet antihypertenzní léky pacient dostal, neměl žádný vliv na počet nežádoucích událostí: těch, kteří obdrželi 1 antihypertenziv, 35% (168 487) hlášené nežádoucí události; z těch, kteří dostali 2 zástupci nebo 3 agenty, 31% (55 z 178) a 41% (16 z 39), v tomto pořadí, hlášeny nežádoucí účinky. Nežádoucí účinky potenciálně související se změnami krevního tlaku bylo málo (závratě, 2%; hypotenze, méně než 1%, a synkopa, 0%) a byly podobné těm, které pozorovány u pacientů, kteří byli nepřijímá jakoukoli antihypertenzní léky. Nebyly žádné další kardiovaskulární příhody.,14
Tadalafil. Jedná se o nový, vysoce selektivní inhibitor PDE-5, jehož chemická struktura se výrazně liší od struktury ostatních inhibitorů PDE-5. Má málo účinků na jiné izoformy PDE, včetně PDE-6, takže nebyly pozorovány žádné vizuální vedlejší účinky.studie
ukázaly, že tadalafil významně zlepšuje erektilní funkci. V 5 randomizovaných, dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích trvajících 12 týdnů bylo tadalafilem léčeno celkem 1112 mužů s různým stupněm ED., Při dávce 20 mg bylo úspěšně dokončeno 73% až 80% pokusů o pohlavní styk mezi 30 minutami a 36 hodinami po podání. Analýza podskupin neodhalila žádné rozdíly v nežádoucích účincích mezi muži, kteří Ano, a těmi, kteří nedostávali souběžnou antihypertenzní terapii.15 účinnost je tedy podobná účinnosti pozorované u jiných inhibitorů PDE-5.
vardenafil. Chemická struktura tohoto vysoce selektivního inhibitoru PDE-5 je velmi podobná struktuře sildenafilu., Účinnost vardenafilu při léčbě ED byla prokázána u velké populace pacientů, včetně mnoha, kteří nedávno podstoupili retropubickou prostatektomii. S ohledem na úspěšné pokusy o pohlavní styk, výsledky s vardenafilem byly významně lepší než u placeba. Jeho celkový profil vedlejších účinků byl podobný profilu jiných inhibitorů PDE-5.16
K dnešnímu dni, žádné randomizované head-to-head studie porovnávala účinnost různých PDE-5 inhibitory nebo jejich relativní dopady na současné antihypertenzní léčby.
starší způsoby léčby., Od zavedení inhibitorů PDE-5 se jiné způsoby léčby ED, jako jsou uretrální čípky, injekce penisu a vakuové pumpy, nepoužívaly. Tyto modality jsou těžkopádné; mohou však být alternativou u pacientů s kontraindikacemi inhibitorů PDE-5.n
1. NIH Consensus Development Panel konference. Impotence. Jamo. 1993;270:83-87.
2. Feldman HA, Goldstein i, Hatzichristou D, et al. Impotence a její lékařské a psychosociální korelace: výsledky studie stárnutí mužů v Massachusetts. J Urol. 1994;151:54-61.
3., Araujo BA, Derby C, Feldman H, et al. Incidence
erektilní dysfunkce u mužů ve věku 40 až 69 let:
longitudinální výsledky studie stárnutí mužů v Massachusetts. J Urol. 2000;163:460-463.
4. Jensen J, Lendorf A, Stempel H, et al. Prevalence a etiologie impotence u 101 mužských hypertenzních ambulancí. Am J Hypertens. 1999; 12:271-275.
5. Croog S, Levine S, Sudilovsky a, et al. Sexuální příznaky u pacientů s hypertenzí. Klinická studie antihypertenziv. Arch Stážista Med. 1988;148:788-794.
6., Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, pro Národní koordinační výbor pro vzdělávání vysokého krevního tlaku. Národní srdce, plíce a krevní ústav společný Národní výbor pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku. Sedmá zpráva smíšeného Národního výboru pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku: zpráva JNC 7. Jamo. 2003;289:2560-2572.
7. Chang SW, Fine R, Siegel D, et al. Vliv diuretik na hlášené sexuální funkce. Arch Stážista Med. 1991;151:2402-2408.
8., Cora e, Elmer P, Flack J, et al. Dlouhodobé účinky na sexuální funkci pěti antihypertenziv a nutriční hygienické ošetření u hypertenzních mužů a žen: Léčba Mírné Hypertenze Studie (TOMHS). Hypertens. 1997;29:8-14.
9. Burnett C, Chahine R. sexuální dysfunkce jako komplikace léčby propranololem u mužů. Kardio-vasc Med. 1979;4:811-815.
10. Corradi L, Fogari R, Lusardi P, et al. Sexuální funkce u hypertenzních mužů léčených lisinoprilem nebo atenololem. Am J Hypertens. 1998;11:1244-1247.
11. Apostolidis A, zobáky M, Hatzichristou D, et al., Diagnostické kroky při hodnocení pacientů s erektilní dysfunkcí. J Urol. 2002;168:615-620.
12. Melman A, Gingell C. epidemiologie a patofyziologie erektilní dysfunkce. J Urol. 1999;161:5-11.
13. Kuthe a. inhibitory fosfodiesterázy 5 u mužské sexuální dysfunkce. Curr Opinion Urol. 2003; 13:405-410.
14. Brown M, Collins M, Kloner R, et al. Účinek sildenafilu u pacientů s erektilní dysfunkcí užívajících antihypertenzní terapii. Am J Hypertens. 2001;14: 70-73.
15. Anglin G, Brock G, Chen K, et al., Účinnost a bezpečnost tadalafilu při léčbě erektilní dysfunkce: výsledky integrované analýzy. J Urol. 2002; 168:1332-1336.
16. Brock G, Gleave M, Karlin G, et al. Bezpečnost a účinnost vardenafilu při léčbě mužů s erektilní dysfunkcí po retropubické prostatektomii. J Urol. 2003;170:1278-1283.
17. Rhoden E, Teloken C, Sogari P, et al. Vztah sérového testosteronu k erektilní funkci u normálních stárnoucích mužů. J Urol. 2002;167:1745-1748.
18. Morales A, Johnston B, Heaton J, et al., Suplementace testosteronu pro hypogonadální impotenci: hodnocení biochemických opatření a terapeutických výsledků. J Urol. 1997;157:849-854.
19. Steinle C, Schwartz S, Jacoby K, et al. Severoamerická studijní skupina Aa2500 T Gel. Aa2500 testosteron gel normalizuje hladiny androgenů u stárnoucích mužů se zlepšením složení těla a sexuální funkce. Clin Endocrinol Metab. 2003;88:2673-2681.
20. Aver s, Dobbs AS, pokorně AW, et al. Zlepšení sexuálních funkcí testosteron nedostatkem mužů léčených po dobu 1 roku s permeační zvýšená testosteron transdermální systém. J Urol., 1996;155: 1604-1608.
Leave a Reply