Convergence Insufficiency (Čeština)

Konvergence Insuficience (CI) je charakteristická snížená schopnost sbíhají oči a udržovat binokulární fúze, zatímco se zaměřením na blízké cíle. CI je obvykle doprovázena sníženou blízkosti bod konvergence (NPC), snížení konvergence amplitudy nebo exodeviation (obvykle > 10 prism dioptrií) v blízkosti., Pacienti si často stěžují na namáhání očí při čtení, zavírání jednoho oka při čtení nebo rozmazané vidění po krátké době blízké práce. Diagnóza primárního CI je založena na prezentujících příznacích pacienta a výše uvedených klinických příznacích.

etiologie izolovaného CI, která nesouvisí s traumatem nebo neurologickým onemocněním, nebyla zcela stanovena. Předpokládá se, že primární CI je způsobena nerovnováhou pohybů očí vergence, která je buď vrozeným nedostatkem, nebo získanou etiologií.,

patofyziologie

přestože přesný mechanismus onemocnění, který způsobuje CI, není znám, vědci dokázali objevit neurologická centra, která řídí konvergenční pohyby očí. Retikulární formace středního mozku se podílí na řízení rychlosti a amplitudy během fusionálních a akomodačních konvergenčních pohybů. Nucleus raphe interpositus je spojena s rychle zhuštění pohyby, vzhledem k tomu, nucleus reticularis tegmenti pontis je aktivní při pomalé zhuštění pohyby.,

Prevalence

přestože se CI může vyskytovat téměř v jakémkoli věku, je nejčastější u mladé dospělé populace. Výskyt CI v obecné populaci se odhaduje na 0,1 až 0,2%. Zatímco exodeviace jsou přítomny pouze u 1% obecné populace, CI je přítomna u 11-19% dětí s exodeviací.

Klinická Diagnóza

mezi nejčastější příznaky CI patří zvýšená blízkosti bod konvergence (NPC), snížení konvergence amplitudy a exodeviation v blízkosti., Hodnota NPC, která je menší než 10 cm (4 palce) od můstku nosu, je považována za normální a většina normálních mladých pacientů může udržovat fúzi, když se sbíhá až ke špičce nosu. Pokud je NPC pacienta vzdálenější než 10 cm od nosu, mělo by být provedeno hodnocení, které vyloučí CI. NPC je testován tím, že pacient se zaměřuje na blízký cíl a pomalu pohybuje cílem směrem k nosu. Exotropie nastane, když pacient již nemůže udržovat fúzi. Toto je označováno jako bod zlomu.,Konvergenční amplitudy se měří se základními hranoly, zatímco pacient se zaměřuje na cíl v blízkosti. Normální konvergence amplitudy jsou 38 prism dioptrií na blízko a 14 prism dioptrií na dálku. Obecně platí, že fuzionální konvergenční amplitudy menší než 15 až 20 hranolových dioptrií v blízkosti jsou známkou konvergenční nedostatečnosti. Je důležité měřit exodeviation ve všech polohách pohledu, aby se vyloučila jakákoli nerovnováha očních svalů, která by mohla zvýšit exodeviation v downgaze. Měření v blízkosti by měla být prováděna jak v primární poloze, tak v poloze čtení., Superior šikmý nad akcí může způsobit exodeviation větší v downgaze a může být zaměněn za CI.

historie

léčba CI byla poprvé lékařsky dokumentována von Graefe v roce 1855. Od té doby jsou ortopedické cvičení vedoucí možností léčby tohoto stavu.

Příznaky

Pacienti s konvergenční insuficience budou mít dálkové blízkého bodu konvergence nebo snížení konvergence amplitudy nebo pravděpodobně obojí. Alternativní testování krytu hranolu obvykle vykazuje mírnou až velkou exoforii nebo přerušovanou exotropii, větší v blízkosti než vzdálenost.,

Příznaky

Příznaky insuficience konvergence patří namáhání očí, dvojité vidění, bolesti hlavy, rozmazané vidění na blízko, únava očí, napětí v, a kolem očí, tisk, pohybující se na stránku, a časté ztráty místě při čtení.

obecná léčba

Ortopedická terapie je primární způsob léčby používaný většinou odborníků na oční péči pro léčbu CI. Plasticita fusionálního konvergenčního reflexního systému umožňuje pacientům zlepšit jejich konvergenční amplitudy pomocí jednoduchých cvičení., Existuje mnoho různých typů očních cvičení; nicméně, primární léčba modality pro CI patří domácí cvičení, in-office cvičení, computer vergence cvičení nebo jejich kombinace. Některé studie naznačují, že provádění domácích cvičení i počítačového programu je účinnější než jakákoli modalita prováděná samostatně.

konvenční konvergenční cvičení

v konvenčních cvičeních CI se používají dva mechanismy ke zlepšení konvergenčních amplitud., Ci cvičení mohou buď využít dobrovolné konvergence nebo nesourodé retinální obrazy k vyvolání fuzionální konvergence. Dobrovolné konvergenční cvičení zahrnují postupné cvičení (push-up tužky), skokové konvergenční cvičení a stereogramy.

Postupné Sbližování Cvičení

Postupné cvičení se provádí tím, že má pacient zaměřit se na malé cíle (obvykle na akomodativní target) na dálku získat binokulární single vision (BSV) a pak se pomalu pohybovat směrem k jejich cílové nos při zachování BSV., Toto cvičení vyžaduje, aby pacient byl schopen rozpoznat fyziologickou diplopii. Pokud pacient potlačuje obraz z jednoho z očí, může být červený filtr použit přes jedno oko jako anti-supresivní technika. Při provádění cvičení proti potlačení je třeba vždy dbát opatrnosti, aby nedošlo k neřešitelné diplopii.

konvergenční karty

existuje několik různých typů konvergenčních karet, které se používají pro CI a obvykle se skládají z bodů nebo kruhů., Pacient drží kartu směrem k můstku nosu a zároveň se zaměřuje na nejvzdálenější tečku nebo kruh a postupně posouvá oči k bližšímu cíli. Například „tečky na řádku „vytvoří“ X “ křížení přes fixační tečku. Pokud pacient potlačuje, uvidí pouze jeden řádek.

stereogramy

stereogram je karta, která se skládá ze dvou podobných obrazů, které jsou odděleny na vodorovné ose. Pacient pak sbíhá oči do oblasti před kartou, aby vyvolal fyziologickou diplopii., Pokud je pacient úspěšný, objeví se uprostřed dvou obrázků na kartě třetí obrázek. Střední obraz je ve skutečnosti překrývajícím se kombinovaným obrazem obou obrázků.

Zhuštění zařízení cvičení

Zhuštění zařízení je jiný typ cvičení, které má pacient podívat z cíl v blízkosti cíle na vzdálenost s rychlou fixaci přepínače.

base out prism cvičení

Base out hranoly mohou být také použity ke stimulaci konvergujícího reflexu., Základní hranol vyvolává zkříženou diplopii a pacient musí konvergovat, aby překonal sílu hranolu a získal BSV. Někteří lékaři dávají pacientovi jeden hranol a mít je dělat postupné cvičení nebo poblíž úkoly, zatímco ostatní lékaři pacienta použít prism bar a překonat rostoucí prism silné stránky a zaměřit se na blízké cíle.

počítačová konvergenční cvičení

v posledních letech se objevila nová metoda léčby CI. Počítačový ortoptický program známý jako Computer Vergence System (CVS) používá mnoho odborníků na péči o oči., Program používá random dot stereogramy tvořit obrázky, které vyžadují bi-foveal fixace stimulovat zhuštění systému. Program postupně zvyšuje množství zhuštění nutné ocenit stereogram obraz a sledovat průběh on-line.

in-Office vision therapy

odborníci na oční péči někdy předepisují jak kancelářské, tak domácí ci cvičení. Příležitostně budou pacienti vyžadovat další léčebné strategie, jako je potlačení nebo prodloužení času a pomoc s cvičením a bude vyžadovat léčbu v kanceláři.,Je důležité si uvědomit, že některé léčebné strategie používají behaviorální optometristů jsou známé jako terapie vize a nejsou lékařsky ověřené a nejsou podporovány American Academy of Ophthalmology, American Academy of Dětská Oftalmologie a Strabismus nebo Americké Akademie Pediatrie.

base-in prism Glasses

base-In prism glasses jsou někdy předepsány, pokud jsou konvenční ci cvičení neúspěšná. Praktik obvykle předepíše nejmenší množství hranolu potřebné k dosažení pohodlného BSV v blízkosti., Zajímavé je, že studie skupiny CITT zjistila, že base-in prism brýle nebyly účinnější než Plano placebo brýle na čtení u dětí. Další studie však naznačují, že base-in prism brýle jsou účinné při snižování příznaků CI u presbyopických pacientů.

Randomizované Klinické Studii Léčby

V roce 2011 Sheiman, Gwiazda, a Li, v souvislosti s Cochrane Collaboration, zveřejnila studii podrobně non-chirurgické intervence pro konvergenční nedostatečnosti., Udělali systém, široká databáze analýzy, aby přezkoumala všechny abstrakty týkající se non-chirurgické metody léčby pro CI. Cílem studie bylo přezkoumat všechny randomizované kontrolované studie (RCT) a analyzovat jejich metodiku, riziko zkreslení a údaje o výsledcích. Z 529 recenzovaných abstraktů splnilo kritéria pro RCT pouze 6 studií. Čtyři ze šesti studií byly posuzovány pod rizikem zaujatosti, zatímco další dvě studie byly považovány za vysoké riziko zaujatosti. Všechny čtyři studie, u nichž bylo zjištěno nízké riziko zaujatosti, byly provedeny studijní skupinou konvergenční insuficience Treatment Trial (CITT).,

v roce 2005 zveřejnila skupina studií CITT 3 studie týkající se nechirurgické léčby konvergenční nedostatečnosti. V jedné studii 72 dětí se symptomatickou CI byli náhodně rozděleni nosit buď základní-v prism brýle na čtení nebo placebo brýle na čtení pro všechny blízké úkoly. Autoři zjistili, žádné významné zlepšení příznaků nebo konvergence schopnost po 6 týdnech používání základny-v prism brýle ve srovnání s placebem.3 zbývající studie uvedené v přehledu Cochrane se zaměřily na účinnost domácích, kancelářských a počítačových konvergenčních cvičení., Poslední studie v roce 2008 náhodně přiřazena 221 děti přijímat buď domácí tužka push-up, domácí počítačová terapie s dalšími tužka push up, kancelářské terapie s domácí výztuže nebo kancelářské založené placebo léčbu. Autoři uvádějí, že děti randomizované do kancelářské léčebné skupiny měly nejvýznamnější zlepšení konvergenčních amplitud, NPC a nižší skóre průzkumu symptomů. Několik odborníků na péči o oči uvedlo nedostatky v metodice této studie., Hlášené nedostatky ve studii zahrnují nerovnoměrné dávkování léčby a zkreslení domácích cvičení. Pacientům v kancelářské léčebné skupině bylo předepsáno výrazně více času léčby než kterákoli jiná randomizovaná skupina s dalšími 60 minutami léčby týdně. Dalším kontroverzním omezením studie bylo použití „kliků tužky“ pro domácí konvergenční cvičení. Mnoho lékařů má pocit, že se jedná o zkreslení konvenční ortopedické terapie., Většina odborníků na péči o oči, kteří předepisují domácí cvičení, zahrnuje různé cviky a používají akomodační cíle.Závažnost symptomů je jedním z primárních kritérií používaných k diagnostice a sledování pacientů s CI. Při zkoumání účinnosti modality léčby je důležité zahrnout skupinu placeba, zejména pokud se jako kritérium úspěchu používají průzkumy symptomů. Vynikající výsledky byly získány u všech tří typů cvičení CI; bylo však také hlášeno spontánní rozlišení příznaků., Navíc, klinické studie s placebem také ukázaly, že pacienti v placebové skupině mají tendenci ukazovat zlepšení příznaků, i když v mnohem menší míře.

Operace

Jako poslední možnost, někteří chirurgové se provést malý středový sval resekce jednoho nebo obou mediální rectus svaly. To je poněkud kontroverzní a někteří autoři prokázali špatné výsledky s touto operací. Před operací je důležité určit amplitudy divergence na dálku a testovat pooperační diplopii na dálku., Pacienti by měli být plně informováni o rizicích diplopie na dálku po operaci.

lékařské sledování

následný plán cvičení CI závisí na předepsané léčbě a je určen odborníkem na péči o oči. Plán sledování je obvykle založen na závažnosti příznaků a příznaků pacienta. Někteří pacienti mohou vyžadovat následné hodnocení jednou za měsíc, zatímco jiní pacienti mohou vyžadovat sledování každé dva týdny., Obecně platí, že domácí a počítačové cvičení mají delší dobu mezi následnými schůzkami a mají tendenci být výrazně levnější než kancelářské cvičení.

prognóza

idiopatická konvergenční nedostatečnost velmi dobře reaguje na konvergenční cvičení a má velmi vysokou hlášenou úspěšnost. Publikovaná úspěšnost se pohybuje mezi 70 až 80% v závislosti na populaci pacienta a velikosti studie.

přidružené poruchy

konvergenční nedostatečnost je také spojena s několika neurologickými poruchami., Neuro-degenerativní onemocnění postihující bazální ganglia, jako je Parkinsonova Choroba, Progresivní supranukleární obrna (PSP) a Huntingtonova Chorea mají vyšší výskyt konvergence insuficience . Léze v pretectum a zadní komisura může způsobit hřbetní střední mozek (Parinaud) syndrom, který je také známo, že mají vyšší výskyt CI. CI může být také spojena s traumatem hlavy, myasthenia gravis, oftalmopatií štítné žlázy, chemickými nebo farmakologickými látkami nebo ischemií.,

Autor: Laura Kirkeby CO

1. American Academy oftalmologie. Základní a klinický vědecký kurz. Pediatrická oftalmologie a Strabismus. Oddíl 6. San Francisco: Americká oftalmologická Akademie, 2006.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Arnoldi k, Reynolds J. přehled konvergenční nedostatečnosti: čeho jsme skutečně dosáhli cvičením? AOJ 2007; 57: 123-130.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 von Noorden GK, Campos e. binokulární vidění a oční motilita. Teorie a řízení strabismu, šesté vydání. St., Louis: Mosby, 2002
4. Mays LE, Porter JD, et al. Neurální kontrola pohybů očí vergence: konvergenční a divergenční neurony ve středním mozku. J Neurofysiol 1984; 54: 1091-1108.
5. Rutstein RP, Corliss DA. Klinický průběh intermitentní exotropie. Optom Vis Sci 2003; 80: 644-649.
6. Govindan M, et al. Výskyt a typy dětské exotropie. Oftalmologie 2005; 112: 104-108.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Wright KW, Spiegel PH. pediatrická oftalmologie a Strabismus, druhé vydání. New York: Springer, 2003.
8. Nelson LB, Olitsky s., Harleyho Dětská oftalmologie. Páté vydání. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. pp 88.
9. 9.0 9.1 9.2 Konvergence Insuficience Léčba Trial Study Group. Randomizovaná klinická studie léčby konvergenční nedostatečnosti u dětí. Arch Oftalmol. 2008;126(10):1336-1349.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 Scheiman M, Gwiazda J, li T. nechirurgická intervence pro konvergenční nedostatečnost. Cochrane databáze systematických recenzí. 2011; 3: No CD006768.
11. 11, 0 11.,1 Petrunak JL, léčba konvergenční nedostatečnosti. AOJ 1999; 49: 12-16.
12. Handler SM, Fierson WM et al. Poruchy učení, dyslexie a vidění. Pediatrie 2011; 127: 818-856.
13. 13.0 13.1 13.2 Scheiman M, Cotter S, et al. Randomizovaná klinická studie účinnosti base-in prism brýle na čtení verše placebo brýle na čtení pro symptomatickou konvergenční nedostatečnost u dětí. Br J oftalmol 2005; 89(10): 1318-1323.
14. Scheiman M, Mitchell L, et al. Randomizovaná klinická studie léčby konvergenční nedostatečnosti u dětí., 2005; 123: 14-24.
15. 15.0 15.1 Kushner B. léčba konvergenční nedostatečnosti. Arch Oftalmol 2005; 123: 100-101.
16. Grisham DJ, výsledky vizuální terapie pro konvergenční nedostatečnost: přehled literatury. Am J Optom Physiol Optika 1988;65:448-454.
17. 17.0 17.1 Cohen M, Groswasser Z, Barchadski R, Appel a.konvergenční nedostatečnost u pacientů s poraněným mozkem. Brian Injes 1989: 3: 187-191.
18. Biousse V, Skibell BC, et al. Oftalmologické rysy Parkinsonovy choroby. Neurologie 2004; 62: 177-180.
19. Bruke JP, Shipman TC, Watts MT., Convergence Insufficiency in Thyroid Eye Disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993;30: 127-129.