Convergence Insufficiency (Deutsch)

Convergence Insufficiency (CI) zeichnet sich durch eine verminderte Fähigkeit aus, die Augen zu konvergieren und die binokulare Fusion aufrechtzuerhalten, während sie sich auf ein nahes Ziel konzentrieren. CI wird normalerweise von einem reduzierten Annäherungspunkt (NPC), verminderten Konvergenzamplituden oder einer Exodeviation (normalerweise > 10 Prismendioptrien) in der Nähe begleitet., Patienten klagen häufig über Augenbelastung beim Lesen, Schließen eines Auges beim Lesen oder verschwommenes Sehen nach kurzen Arbeitszeiten. Die Diagnose der primären CI basiert auf den präsentierenden Symptomen des Patienten und den oben genannten klinischen Symptomen.

Die Ätiologie isolierter CI, die nicht mit Traumata oder neurologischen Erkrankungen zusammenhängt, wurde nicht vollständig bestimmt. Es wird angenommen, dass das primäre CI durch ein Ungleichgewicht der Vergenz der Augenbewegungen verursacht wird, das entweder ein angeborener Mangel oder eine erworbene Ätiologie ist.,

Pathophysiologie

Obwohl der genaue Krankheitsmechanismus, der CI verursacht, unbekannt ist, konnten Wissenschaftler die neurologischen Zentren entdecken, die die Augenbewegungen steuern. Die retikuläre Formation des Mittelhirns ist an der Steuerung der Geschwindigkeit und Amplitude während fusionaler und akkommodierender Konvergenzbewegungen beteiligt. Der Nucleus raphe interpositus ist mit schnellen Vergenzbewegungen verbunden, während der Nucleus reticularis tegmenti pontis bei langsamen Vergenzbewegungen aktiviert wird.,

Prävalenz

Obwohl CI in fast jedem Alter auftreten kann, ist es am häufigsten in der jungen erwachsenen Bevölkerung. Die Inzidenz von CI in der Allgemeinbevölkerung wird auf 0,1 bis 0,2% geschätzt. Während Exodeviationen nur bei 1% der Allgemeinbevölkerung vorhanden sind, ist CI bei 11-19% der Kinder mit einer Exodeviation vorhanden.

Klinische Diagnose

Zu den häufigsten Anzeichen von CI gehören ein erhöhter Annäherungspunkt (NPC), verminderte Konvergenzamplituden und eine Exodeviation in der Nähe., Ein NPC-Wert, der weniger als 10 cm (4 Zoll) vom Nasenrücken entfernt ist, wird als innerhalb normaler Grenzen angesehen, und die meisten normalen jungen Patienten können die Fusion aufrechterhalten, wenn sie bis zur Nasenspitze konvergieren. Wenn der NPC eines Patienten weiter als 10 cm von der Nase entfernt ist, sollte eine Bewertung durchgeführt werden, um CI auszuschließen. Der NPC wird getestet, indem der Patient sich auf ein nahes Ziel konzentriert, während er das Ziel langsam in Richtung Nase bewegt. Eine Exotropie tritt auf, wenn der Patient die Fusion nicht mehr aufrechterhalten kann. Dies wird als Haltepunkt bezeichnet.,Konvergenzamplituden werden mit Basis-Out-Prismen gemessen, während der Patient sich auf ein Ziel in der Nähe konzentriert. Normale Konvergenzamplituden sind 38 Prismendioptrien in der Nähe und 14 Prismendioptrien in der Entfernung. Im Allgemeinen sind Fusionskonvergenzamplituden von weniger als 15 bis 20 Prismendioptrien in der Nähe ein Zeichen für Konvergenzinsuffizienz. Es ist wichtig, die Exodeviation in allen Blickpositionen zu messen, um ein Ungleichgewicht der Augenmuskeln auszuschließen, das die Exodeviation in der Dunkelheit verstärken könnte. Messungen in der Nähe sollten sowohl in der Primärposition als auch in der Leseposition durchgeführt werden., Überlegene schräge Über Aktion kann eine Exodeviation größer in Downgaze verursachen und kann mit CI verwechselt werden.

Geschichte

Die Behandlung von CI wurde erstmals 1855 von Graefe medizinisch dokumentiert. Seitdem sind orthoptische Übungen die führende Behandlungsoption für diesen Zustand.

Zeichen

Patienten mit Konvergenzinsuffizienz haben einen entfernten konvergenznahen Punkt oder verminderte Konvergenzamplituden oder wahrscheinlich beides. Alternative Prismenabdeckungstests zeigen normalerweise eine moderate bis große Exophorie oder intermittierende Exotropie, die in der Nähe größer ist als die Entfernung.,

Symptome

Zu den Symptomen einer Herzinsuffizienz gehören Augenbelastung, Doppelsehen, Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen in der Nähe, Ermüdung der Augen, Verspannungen in und um die Augen, Druckbewegungen auf der Seite und häufiger Platzverlust beim Lesen.

Allgemeine Behandlung

Die orthoptische Therapie ist die primäre Behandlungsmethode, die von den meisten Augenärzten zur Behandlung von CI verwendet wird. Die Plastizität des Fusionskonvergenzreflexsystems ermöglicht es den Patienten, ihre Konvergenzamplituden mit einfachen Übungen zu verbessern., Es gibt zahlreiche verschiedene Arten von Augenübungen; Die primären Behandlungsmodalitäten für CI umfassen jedoch Heimübungen, In-Office-Übungen, Computer-Vergence-Übungen oder eine Kombination davon. Einige Studien haben vorgeschlagen, dass die Durchführung sowohl der Home-based Übungen und das Computerprogramm ist effektiver als entweder Modalität auf eigene Faust durchgeführt.

Konventionelle Konvergenzübungen

In konventionellen CI-Übungen werden zwei Mechanismen zur Verbesserung der Konvergenzamplituden verwendet., CI-Übungen können entweder eine freiwillige Konvergenz oder unterschiedliche Netzhautbilder verwenden, um eine Fusionskonvergenz hervorzurufen. Freiwillige Konvergenzübungen umfassen schrittweise Übungen (Bleistift-Liegestütze), Sprungkonvergenzübungen und Stereogramme.

Schrittweise Konvergenzübungen

Schrittweise Übungen werden durchgeführt, indem der Patient sich auf ein kleines Ziel (normalerweise ein akkommodierendes Ziel) in entfernter Entfernung konzentriert, um binokulares Einzelsehen (BSV) zu erhalten und dann das Ziel langsam in Richtung Nase zu bewegen, während BSV beibehalten wird., Diese Übung erfordert, dass der Patient physiologische Diplopie erkennen kann. Wenn ein Patient ein Bild von einem seiner Augen unterdrückt, kann ein roter Filter über einem Auge als Antiunterdrückungstechnik verwendet werden. Vorsicht ist immer geboten, wenn Anti-Suppression-Übungen durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass keine hartnäckige Diplopie auftritt.

Konvergenzkarten

Es gibt verschiedene Arten von Konvergenzkarten, die für CI verwendet werden und normalerweise aus Punkten oder Kreisen bestehen., Der Patient hält die Karte in Richtung des Nasenrückens, während er sich auf den entferntesten Punkt oder Kreis konzentriert, und bewegt seine Augen schrittweise zu einem näheren Ziel. Zum Beispiel erzeugt‘ Punkte auf einer Linie ‚ ein „X“, das den Fixierpunkt durchquert. Wenn ein Patient unterdrückt, sieht er nur eine Zeile.

Stereogramme

Ein Stereogramm ist eine Karte, die aus zwei ähnlichen Bildern besteht, die auf der horizontalen Achse getrennt sind. Der Patient konvergiert dann seine Augen zu einem Bereich vor der Karte, um physiologische Diplopie hervorzurufen., Wenn der Patient erfolgreich ist, erscheint ein drittes Bild in der Mitte der beiden Bilder auf der Karte. Das mittlere Bild ist eigentlich ein überlagertes, kombiniertes Bild der beiden Bilder.

Vergence Facility Übungen

Vergence Facility ist eine andere Art von Übung, bei der der Patient mit schnellen Fixierungsschaltern von einem Ziel in der Nähe zu einem Ziel in der Ferne schaut.

Base out prism Übungen

Base out Prismen können auch verwendet werden, um den Konvergentreflex zu stimulieren., Das Basis-Out-Prisma induziert eine gekreuzte Diplopie, und der Patient muss konvergieren, um die Prismenstärke zu überwinden und BSV zu erhalten. Einige Praktizierende geben einem Patienten ein einzelnes Prisma und lassen sie schrittweise Übungen oder Aufgaben in der Nähe ausführen, während andere Praktizierende den Patienten einen Prismenbalken verwenden lassen und zunehmende Prismenstärken überwinden, während sie sich auf ein nahes Ziel konzentrieren.

Computer Konvergenz-übungen

In den letzten Jahren ist eine neue Behandlungsmethode, für die CI entwickelt hat. Ein computergestütztes orthoptisches Programm, das als Computer Vergence System (CVS) bekannt ist, wird von vielen Augenärzten verwendet., Das Programm verwendet zufällige Punktstereogramme, um Bilder zu bilden, die eine Bi-Foveal-Fixierung erfordern, um das Vergenzsystem zu stimulieren. Das Programm erhöht allmählich die Menge an Vergenz erforderlich, um das Stereogrammbild zu schätzen und kann Progression online überwachen.

In-Office Vision therapy

Eye care professionals werden einige Male sowohl im Büro als auch zu Hause CI-Übungen verschreiben. Gelegentlich benötigen Patienten zusätzliche Behandlungsstrategien wie Anti-Unterdrückung oder zusätzliche Zeit und Unterstützung bei den Übungen und erfordern eine Behandlung im Büro.,Es ist wichtig anzumerken, dass einige der von Verhaltensoptikern verwendeten Behandlungsstrategien als Sehtherapie bezeichnet werden und medizinisch nicht belegt sind und nicht von der American Academy of Ophthalmology, der American Academy of Pediatric Ophthalmology und Strabismus oder der American Academy of Pediatrics unterstützt werden.

Base-In prism Gläser

Base-In prism gläser sind manchmal vorgeschrieben, wenn herkömmliche CI übungen sind nicht erfolgreich. Der Praktiker wird in der Regel die geringste Menge an Prisma verschreiben, die erforderlich ist, um einen komfortablen BSV in der Nähe zu erreichen., Interessanterweise ergab eine Studie der CITT-Gruppe, dass Base-In-Prism-Brillen bei Kindern nicht wirksamer waren als Plano-Placebo-Lesebrillen. Zusätzliche Studien haben jedoch gezeigt, dass Base-in-Prism-Gläser CI-Symptome bei presbyopischen Patienten wirksam reduzieren.

Randomisierte klinische Studienbehandlung

2011 veröffentlichten Sheiman, Gwiazda und Li in Zusammenarbeit mit der Cochrane Collaboration eine Studie mit nicht-chirurgischen Eingriffen bei Herzinsuffizienz., Sie führten eine systemweite Datenbankanalyse durch, um alle Abstracts zu nicht-chirurgischen Behandlungsmethoden für CI zu überprüfen. Das Ziel der Studie war die überprüfung der randomisierten kontrollierten Studien (RCT) und analysieren Sie Ihre Methodik, Risiko von bias-und outcome-Daten. Von 529 überprüften Abstracts erfüllten nur 6 Studien ihre Kriterien für RCTs. Vier der sechs Studien wurden als Risiko für Bias eingestuft, während die anderen beiden Studien als hohes Risiko für Bias galten. Alle vier Studien, in denen ein geringes Risiko für Bias festgestellt wurde, wurden von der Studiengruppe Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) durchgeführt.,

Im Jahr 2005 veröffentlichte die CITT-Studiengruppe 3 Studien zur nicht-chirurgischen Behandlung von Herzinsuffizienz. In einer Studie mit 72 Kindern mit symptomatischer CI wurden nach dem Zufallsprinzip zugewiesen, um entweder Verschleiß Basis in PRISMA Lesebrille oder placebo Lesebrille für alle in der Nähe von Aufgaben. Die Autoren fanden keine signifikante Verbesserung der Symptome oder Konvergenzfähigkeit nach 6 Wochen der Verwendung von Base-in-Prism-Gläsern im Vergleich zur Placebogruppe.Die 3 verbleibenden Studien, die im Cochrane Review skizziert wurden, konzentrierten sich auf die Wirksamkeit von Home-Based -, Office-Based-und Computer-Konvergenzübungen., Die jüngste Studie im Jahr 2008 zufällig zugewiesen 221 Kinder entweder zu Hause basierte Bleistift Push-ups zu erhalten, zu Hause basierte Computer-Therapie mit zusätzlichen Bleistift Push-ups, Büro-basierte Therapie mit zu Hause Verstärkung oder Büro basierte Placebo-Behandlung. Die Autoren berichten, dass Kinder, die in die bürobasierte Behandlungsgruppe randomisiert wurden, die signifikanteste Verbesserung der Konvergenzamplituden, des NPC und eines niedrigeren Symptomumfragewerts aufwiesen. Mehrere Augenärzte haben Mängel in der Methodik dieser Studie gemeldet., Berichtete Mängel in der Studie umfassen ungleiche Behandlung Dosierung und eine falsche Darstellung von Home-based Übungen. Den Patienten in der bürobasierten Behandlungsgruppe wurde signifikant mehr Behandlungszeit verordnet als jeder anderen randomisierten Gruppe mit zusätzlichen 60 Minuten Behandlungszeit pro Woche. Eine weitere umstrittene Einschränkung der Studie war die Verwendung von „Bleistift-Liegestützen“ für häusliche Konvergenzübungen. Viele Praktiker glauben, dass dies eine falsche Darstellung der konventionellen orthoptischen Therapie ist., Die meisten Augenärzte, die zu Hause Übungen verschreiben, umfassen eine Vielzahl von Übungen und verwenden akkommodierende Ziele.Der Schweregrad der Symptome ist eines der Hauptkriterien für die Diagnose und Überwachung von Patienten mit CI. Es ist wichtig, bei der Untersuchung der Wirksamkeit einer Behandlungsmodalität eine Placebogruppe einzubeziehen, insbesondere wenn Symptombefragungen als Erfolgskriterium verwendet werden. Bei allen drei Arten von CI-Übungen wurden hervorragende Ergebnisse erzielt; Es wurde jedoch auch über eine spontane Auflösung der Symptome berichtet., Darüber hinaus haben klinische Studien mit Placebogruppen gezeigt, dass Patienten in der Placebogruppe tendenziell eine Besserung der Symptome zeigen, wenn auch in viel geringerem Maße.

Chirurgie

Als letzte Option führen einige Chirurgen eine kleine mediale Rektusresektion eines oder beider medialer Rektusmuskeln durch. Dies ist etwas umstritten und einige Autoren haben schlechte Ergebnisse mit dieser Operation gezeigt. Vor der Operation ist es wichtig, Divergenzamplituden in der Entfernung zu bestimmen und auf postoperative Diplopie in der Entfernung zu testen., Die Patienten sollten nach der Operation umfassend über die Risiken einer Diplopie in der Ferne informiert werden.

Medizinisches Follow-up

Der Follow-up-Zeitplan für CI-Übungen hängt von der verschriebenen Behandlung ab und wird vom Augenarzt festgelegt. Der Follow-up-Zeitplan basiert normalerweise auf der Schwere der Anzeichen und Symptome des Patienten. Einige Patienten benötigen möglicherweise einmal im Monat eine Follow-Assessment, während andere Patienten alle zwei Wochen eine Follow-up benötigen., Im Allgemeinen haben Home-based und Computer-Übungen eine längere Dauer zwischen Follow-up-Termine und sind in der Regel deutlich weniger teuer als In-Office-Übungen.

Prognose

Idiopathische Konvergenzinsuffizienz reagiert sehr gut auf Konvergenzübungen und weist eine sehr hohe gemeldete Erfolgsquote auf. Die veröffentlichten Erfolgsraten variieren je nach Patientenpopulation und Studiengröße zwischen 70 und 80%.

Assoziierte Störungen

Konvergenzinsuffizienz ist auch mit mehreren neurologischen Störungen verbunden., Neurodegenerative Erkrankungen, die die Basalganglien betreffen, wie Parkinsonerkrankungen, progressive supranukleäre Lähmung (PSP) und Huntington-Chorea, weisen eine höhere Inzidenz von Konvergenzinsuffizienz auf . Läsionen im Pretectum und in der hinteren Kommissur können ein dorsales Mittelhirn-Syndrom (Parinaud-Syndrom) verursachen, von dem auch bekannt ist, dass es eine höhere CI-Inzidenz aufweist. CI kann auch mit Kopftrauma, Myasthenia gravis, Schilddrüsen-Ophthalmopathie, chemischen oder pharmakologischen Wirkstoffen oder Ischämie assoziiert sein.,

Danksagung

Co-Autor: Laura Kirkeby CO

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