sammanfattning
- den amerikanska mödradödligheten har ökat avsevärt från 7,2 dödsfall per 100 000 levande födda 1987 till 16,7 dödsfall per 100 000 levande födda 2016, och uppgifterna tyder på att mer än hälften av dessa dödsfall kan förebyggas.
- onödiga kejsarsnitt, begränsat mottagande av korrekt prenatal och postnatal vård och ras eller etniska skillnader bidrar sannolikt till stigande dödlighet.,
- Statliga översynskommittéer för mödradödlighet anses allt mer nödvändiga för att samla in standardiserade uppgifter om graviditetsrelaterade dödsfall och tillhandahålla rekommendationer och strategier för effektiva insatser som riktar sig till kvalitetsförbättringar och prestandaförbättringar.,
Inledning
mödradödlighet, enligt definitionen av Världshälsoorganisationen (WHO), hänvisar till ”en kvinnas död under graviditeten eller inom fyrtiotvå dagar efter avslutad graviditet, oavsett graviditetens längd och plats, från någon orsak som är relaterad till eller förvärrad av graviditeten eller dess hantering men inte från oavsiktliga eller tillfälliga orsaker.”Medan antalet rapporterade graviditetsrelaterade dödsfall i större delen av världen har minskat, har mödradödligheten (MMR) i USA Mer än fördubblats sedan 1987, från 7.,2 dödsfall per 100 000 levande födda det året till en topp på 17,6 år 2014 och sjönk något till 16,7 dödsfall per 100 000 levande födda år 2016, enligt Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Andra studier rapporterade siffror så höga som 23,8 under 2014. Dessa siffror indikerar att USA har en av de högsta MMR i världen.
en färsk rapport från CDC visar att 60 procent av dessa dödsfall kunde ha förhindrats om mödrarna bättre förstod vikten av och kunde få tillgång till lättare kvalitet prenatal och postpartum vård., Vidare, för varje mödradödlighet finns det 84 kvinnor som lider av en allvarlig komplikation. Som ett resultat är USA alltmer ett av de mest osäkra länderna för kvinnor som föds.
denna översikt belyser de mest framträdande drivkrafterna för mödradödlighet i USA och undersöker sedan flera politiska svar på frågan.
varför ökar mödradödligheten i USA?,
Förenta staterna har en av de högsta mortaliteten, om inte den högsta, i den utvecklade världen, även om dataspårningen av dessa dödsfall inte är okomplicerad. CDC definierar graviditetsrelaterade dödsfall för att inkludera dödsfall som inträffar inom ett år efter slutet av graviditeten—betydligt längre än den 42-dagars WHO-standard som noterades ovan. Att jämföra siffrorna enligt CDC-definitionen med siffrorna i andra länder sätter förståeligt nog Förenta Staterna över alla andra utvecklade länder. Ändå bara 11.,7 procent av graviditetsrelaterade dödsfall i USA inträffar mer än 42 dagar efter födseln, vilket skulle utgöra ungefär 2 dödsfall per 100 000 födslar, vilket innebär att USA fortfarande skulle ha en högre MMR än alla andra utvecklade länder, utom Mexiko och Lettland.
bland 2,990 graviditetsrelaterade dödsfall som observerats i en ny CDC-studie inträffade 31 procent under graviditeten, 36 procent inträffade på leveransdagen eller inom sex dagar efter leverans och 33 procent inträffade en vecka till ett år efter postpartum., Som dessa siffror innebär, en rad skäl bidrar till mödradödlighet i USA.
komplikationer kopplade till kirurgiska leveranser
en av tre amerikanska mödrar levererar sitt barn via kejsarsnitt (C-sektion), en 500-procentig ökning sedan 1970-talet, jämfört med ungefär en av fem kvinnor över hela världen. En C-sektion är ett kirurgiskt ingrepp för att leverera en baby genom att skapa snitt i kvinnans buk och livmoder., Leverantörer kan välja detta alternativ för sina patienter om barnet visar tecken på potentiell nöd, uppfattas arbetet att vara i ett dödläge eller om det finns andra hälsoproblem.
en studie av en läkare vid Harvard fann dock att sjukhuset där kvinnan levererar sitt barn är den viktigaste determinanten av huruvida hon kommer att genomgå en kirurgisk leverans. Detta konstaterande undergräver påståendet att en kvinnas hälsa eller barnets hälsa är de främsta förutsägarna för C-sektioner. En 2015-studie i hälsofrågor bekräftar detta påstående och finner att C-sektionsfrekvensen i U.,S. sjukhus varierade från 7 procent till 70 procent. C-sektioner sätter kvinnor i riskzonen för infektion, postpartumblödningar, blodproppar och kirurgisk skada, och därför rekommenderas de inte som det primära alternativet över vaginal leverans. En ny studie visade att kvinnor som hade c-sektioner var 80 procent mer benägna att få komplikationer än de som levererade vaginalt, och för kvinnor i åldern 35 och äldre var risken för allvarliga komplikationer nästan tre gånger större., Felaktig postpartumvård kan förvärra komplikationer efter operation, och många komplikationer som lämnas obehandlade kan leda till döden.
kroniska tillstånd
antalet gravida kvinnor med kroniska hälsotillstånd som högt blodtryck, diabetes och kronisk hjärtsjukdom ökar, och dessa tillstånd sätter dem högre risk för komplikationer under graviditet och postpartum., En nyligen genomförd studie från University of Michigan fann att det fanns en nästan 40-procentig högre prevalens av kroniska tillstånd (speciellt de förhållanden som utgör en särskild risk för mödrar och spädbarn) bland gravida kvinnor i 2014 än under decenniet tidigare, med de största ökningarna bland låginkomstkvinnor och kvinnor som bor i landsbygdsområden., Vidare verkar Usa ha mycket högre nivåer av kroniska tillstånd än människor i andra utvecklade länder: en ny studie visade att 60 procent av vuxna i USA har ett kroniskt tillstånd, medan European Chronic Disease Alliance noterar att ungefär en tredjedel av europeiska vuxna har en kronisk sjukdom.
för första gången har redan existerande tillstånd, snarare än komplikationer med leverans, blivit den främsta orsaken till mödrars morbiditet och mortalitet. Ökning av kardiovaskulära tillstånd, cerebrovaskulära händelser (dvs, och andra medicinska tillstånd var ansvariga för över en tredjedel av graviditetsrelaterade dödsfall från 2011 till 2015, enligt CDC-data. Andra dödsorsaker inkluderar blödning eller fostervätska emboli, som var de ledande dödsorsakerna vid leverans. Högt blodtryck frågor (som kan vara kronisk eller inte), blödningar och infektioner var de vanligaste dödsorsakerna inom sex dagar efter leverans.
Källa: Centers for Disease Control and Prevention. ”Ras / etniska skillnader i graviditetsrelaterade dödsfall-USA, 2007-2016.,”Den 6 September 2019.
försäkringsskydd
en kvinnas försäkringsstatus kommer också sannolikt att påverka hennes hälsa och den vård hon får före, under och efter graviditeten, vilket påverkar hennes sannolikhet att ha en hälsosam graviditet och leverans och att få nödvändig vård efter födseln. Kvinnor som inte får prenatal vård är tre till fyra gånger mer benägna att ha en graviditetsrelaterad död än kvinnor som får prenatal vård., Studier har visat att oförsäkrade kvinnor och män som omfattas av Medicaid är mycket mindre sannolikt att de får tillräcklig prenatal och postnatal vård: Enligt Medicaid och CHIP Betalning Rådgivande Kommissionen (MACPAC), bara 64.2 procent av kvinnorna som omfattas av Medicaid och till 35,7 procent av oförsäkrade kvinnor fått tillräcklig prenatal vård, jämfört med 84.1 procent av de privat försäkrade kvinnor mellan 2012 och 2014., Denna skillnad är resultatet av både en svårighet att hitta Medicaid leverantörer som kommer att acceptera nya patienter och låginkomstkvinnor är mindre benägna att förstå vikten av pre – och postnatal vård.
med tiden har Medicaid täckt en växande andel av födslar i landet, som täcker mer än 47 procent av alla födslar i 2017. Denna ökning beror delvis på förändringar i Medicaid-lagen på 1980-talet som kräver statliga Medicaid-program för att täcka gravida kvinnor med inkomst upp till 133 procent av den federala fattigdomsnivån under graviditeten och upp till 60 dagar efter graviditetens slut., Vidare, medan endast 3 procent av kvinnorna var oförsäkrade under graviditet och leverans, var 18,8 procent av kvinnorna oförsäkrade i månaden före graviditeten—vilket betyder att de sannolikt inte tog itu med alla sina medicinska behov innan de blev gravida—och 14 procent av kvinnorna blev oförsäkrade igen efter leverans, vilket är när de flesta maternal dödsfall inträffar.
försäkringsskydd och ersättningsnivåer kan också påverka om en kvinna har en C-sektion, och kanske inte överraskande de med Medicaid eller utan försäkring alls är mindre benägna att ha en C-sektion. Mellan 2012 och 2014, 28.,4 procent av gravida kvinnor som omfattas av Medicaid levereras via C-avsnitt; 14.4 procent av oförsäkrade gravida kvinnor hade c-sektioner. Baserat på en total C-sektionsfrekvens på 33 procent måste privatförsäkrade kvinnor ha en C-sektionsfrekvens på mer än 37 procent. En studie visade att kvinnor med icke-hmo kommersiell försäkringsskydd var statistiskt mer benägna att ha en elektiv C-sektion än kvinnor som omfattas av Medicaid, en HMO-plan eller oförsäkrad, även om räntan fortfarande var bara 0.9 procent i 2007 bland kvinnor utan någon indikation på pre-labor cesarean leverans., Ersättningsnivåerna kan driva på denna trend: Den genomsnittliga avgiften för ett kejsarsnitt utan komplikationer och skötsel av nyfödda är $51,125 i 2013 innan försäkring, jämfört med $32,093 för en okomplicerad vaginal förlossning och nyfödda vård också innan försäkring.
ålder av gravida kvinnor
en kvinnas ålder är en annan stark indikator på en kvinnas risk för komplikation och död till följd av graviditet, och ålder är också relaterad till de andra faktorer som diskuteras ovan., De flesta länder visar ett J-format mönster av mödradödlighet, med ungdomar som har en större risk för mödradödlighet än kvinnor i tjugoårsåldern, men kvinnor över 35 har störst risk.
det finns en mängd faktorer som bidrar till högre risker för yngre kvinnor, inklusive en persons inkomst, försäkringsstatus och medvetenhet om hälsosamma beteenden under graviditeten, vilket sannolikt är orsaken till den ökade MMR bland ungdomar., Kvinnor som var oförsäkrade eller omfattas av Medicaid när de födde var mycket mer benägna, i förhållande till privat försäkrade kvinnor, att vara låginkomsttagare, har mindre utbildning och vara yngre än 19.
den högre MMR för äldre kvinnor är sannolikt mer relaterad till biologiska faktorer. Det är väl dokumenterat att kvinnor över 30 år har större risk för komplikationer under graviditeten, och kvinnor över 35 har den högsta MMR. Uppgifterna har också konsekvent visat att äldre kvinnor också är mer benägna att ha c-sektioner och 2017, 40.,2 procent av leveranserna bland kvinnor i åldern 35-39 år skedde via C-sektionen, medan andelen för kvinnor i åldern 20-24 år var 25,9 procent.
den stigande åldern hos mödrar bidrar sannolikt till stigande MMR, eftersom risken för komplikationer och död i samband med C-sektioner, liksom förekomsten av kroniska tillstånd, ökar med moderns ålder. Mellan 2007 och 2017 ökade medelåldern för mödrar vid första födseln med 1,3 år till 24,5 på landsbygden och med 1,8 år till 27,7 i stora storstadsområden., Vidare minskade födelsetalen för alla åldersgrupper yngre än 35 år mellan 2017 och 2018, medan födelsetalen för alla åldersgrupper 35 och äldre ökade. I allmänhet är dock ökande ålder av gravida kvinnor inte en faktor som är unik för USA jämfört med OECD-länderna.
ras/etniska skillnader
ras skillnader driver större mödradödlighet och sjuklighet prevalens bland vissa populationer i förhållande till andra., Afroamerikanska och indianska/Alaskan infödda kvinnor är tre till fyra gånger mer benägna att dö av graviditetsrelaterade problem än både spansktalande och vita icke-spansktalande kvinnor. Diagrammet nedan betonar de anmärkningsvärda skillnaderna i dödlighet i olika ras / etniska grupper, som kvarstår i alla åldrar—och faktiskt förvärras—när utbildningsnivån ökar, även i stater med lägsta MMR.
Källa: Centers for Disease Control and Prevention. ”Ras / etniska skillnader i graviditetsrelaterade dödsfall-USA, 2007-2016.”Den 6 September 2019.,
begränsad tillgång till kvalitetssjukhus och dålig eller obefintlig prenatal och postnatal vård resulterar i dåliga resultat. En rapport från 2010 friska människor fann att cirka 25 procent av alla gravida kvinnor i USA inte får det rekommenderade antalet prenatala besök, men priserna är mycket högre för minoritetskvinnor: 32 procent av afroamerikanska kvinnor och 41 procent av amerikanska indiska/Alaskan infödda kvinnor får inte ordentlig prenatal vård., Denna brist på tillgång till tidig vård kan vara särskilt problematisk för svarta kvinnor, eftersom afroamerikaner har en högre förekomst av högt blodtryck, hjärtsjukdom och diabetes, som alla, som tidigare nämnts, kan orsaka komplikationer under graviditeten och kan till och med vara dödlig om de inte behandlas tidigt eller lämnas obehandlade.
vidare har svarta kvinnor som föder barn på sjukhus som huvudsakligen betjänar minoriteter en högre risk., En studie publicerad i 2017 fann att 74 procent av svarta barn föddes på 25-procenten av sjukhus som betjänar den högsta andelen svarta individer, och kvinnor som levererar på dessa sjukhus var betydligt mer benägna att drabbas av allvarliga komplikationer än kvinnor som levererar på lägre svarta sjukhus, även efter justering för patientegenskaper och comorbiditeter. Studieförfattaren drar slutsatsen att leveranssjukhuset står för nästan hälften av skillnaden mellan svartvitt mödradödlighet.,
olika andra faktorer bidrar sannolikt till stigande MMR bland svarta kvinnor. Sociala bestämningsfaktorer för hälsa bidrar sannolikt till dödligheten hos dessa populationer, även om uppgifterna visar att MMR är högre för svarta kvinnor än vita kvinnor på alla utbildningsnivåer. Faktum är att svarta kvinnor med högskoleexamen fortfarande var 2,4 gånger mer benägna att drabbas av allvarlig maternell sjuklighet och 1,6 gånger mer benägna att dö av en graviditetsrelaterad komplikation än en vit kvinna med mindre än en gymnasieutbildning., För kvinnor med högskoleexamen eller högre är skillnaden förhållandet 5,2. Klyftan mellan landsbygdsområden och städer kan också bidra till rasskillnaderna. Kvinnor på landsbygden löper större risk att sakna tillgång till lämplig vård. En studie i 2017 fann att mer än hälften av alla landsbygdsregioner i USA, med 2,4 miljoner kvinnor i reproduktiv ålder, inte har några sjukhus obstetriska tjänster och också står inför primärvård läkare brist., Studien fann att dessa län var mer benägna att ha en högre andel icke-spansktalande svarta kvinnor, att ha lägre median hushållsinkomster och att vara i stater med mer restriktiv Medicaid-behörighet. Att täppa till luckorna i dessa faktorer kommer att vara ett nödvändigt steg för att förbättra den totala mödradödligheten.,
politiska lösningar
ett bra ställe att börja för att förbättra mödradödligheten skulle vara att öka övervakningen av och efterlevnaden av säkerhetsrekommendationer och bästa praxis som utvecklats av den Gemensamma Kommissionen eller alliansen För Innovation om Mödrahälsoprogram, som American College of Obstetrics och gynekologer och andra leverantörsgrupper skapade., En ny undersökning fann en allvarlig brist på uppmärksamhet på även grundläggande säkerhetsprotokoll för mödrar.till exempel behandlades färre än 15 procent av gravida kvinnor som riskerar stroke på grund av högt blodtryck enligt rekommendationer. Insatser som samordnad vård, hembesök särskilt för kvinnor i riskzonen, hälsoutbildning, prenatal vård samråd och specialiserad vård remisser kan också gynna förväntar och postpartum mödrar., Att öka försäkringsskyddet, minska kostnadsrestriktionerna och driva beprövade leverantörssamarbetsmodeller kommer sannolikt att öka tillgången till prenatal och postnatal vård. För den oförsäkrade är den genomsnittliga kostnaden för prenatal vård ungefär $ 2,000 totalt. Leverans och postnatal vård kan kosta uppemot $ 15,000, beroende på försäkringsskydd, även om denna siffra inte står för de extra kostnader som är förknippade med att få ett barnhem, belyser kostnadsbördan som särskilt känns av låginkomsttagare och oförsäkrad.,
lagen om förebyggande av dödsfall bland mödrar, som undertecknades i lag i December 2018, ger federala bidrag till stater för att undersöka dödsfall hos kvinnor som dör inom ett år av graviditeten. Denna lagstiftning upprättar och stöder nya och befintliga statliga översynskommittéer för mödradödlighet (MMRCs), som är enheter som samlar in och rapporterar standardiserade uppgifter om mödradödlighet för att informera kvalitetsförbättringsinsatser, framför allt bland annat ansvar., MMRCs utvärderar också faktorer som sociala bestämningsfaktorer, inklusive rasism, ekonomisk status och näring för att måla en större bild av de frågor som påverkar mödradödligheten. Med hjälp av uppgifterna utvecklar MMRCs rekommendationer och strategier för att minska problematiska beteenden och bättre stödja kvinnor. Olika offentlig-privata partnerskap mellan statliga myndigheter och privata intressenter (betalare, leverantörer, sjukhus etc.) fokusera på att förverkliga dessa strategiska åtgärder., En ny studie i hälsofrågor fann att 38 stater för närvarande har aktiva MMRCs erkända av CDC, med fler stater i processen att godkänna och upprätta ytterligare MMRCs. Den finansiering och de kompletterande resurser som tillhandahålls staterna genom lagen om förebyggande av dödsfall bland mödrar gör det möjligt för stater att vidareutveckla omfattande datarapportering och minska variabiliteten mellan MMRC.,
fallstudie: Kalifornien
Kalifornien har varit en pionjär för att minska mödradödligheten i över ett decennium efter genomförandet av California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) i 2006. År 2013 minskade Statens mödradödlighet med hälften till i genomsnitt 7 dödsfall per 100 000 levande födda. Denna trend avviker kraftigt från det nationella genomsnittet, vilket enligt CMQCC steg från 13,3 till 22 dödsfall per 100 000 under samma tidsperiod., Framför allt, de flesta av minskningen drevs av minskad dödlighet bland svarta kvinnor, och medan en skillnad mellan svarta och andra raser fortfarande finns i staten, skillnaden har minskat avsevärt sedan programmets skapande.,
detta samarbete mellan sjukhus, kliniker, statliga organ, försäkringsgivare, patient-och offentliga grupper och andra intressenter kräver fyra nyckelkomponenter: att koppla folkhälsoövervakning och proaktiva åtgärder, mobilisera samarbetande offentliga och privata partnerskap, skapa ett datasystem med låg administrativ börda för att stödja förbättringar och upprätta flerpartsinsatser som förbinder leverantörer med relevanta hälso-och sjukvårdstjänster.,
CMQCC och California Department of Public Health håller årliga möten för mödradödlighet översynskommittén för att bedöma mödradödligheten i staten, inklusive dödsorsaker och demografiska egenskaper, för att bestämma potentiella insatser för att eliminera dödligheten bland olika populationer. Rekommendationer används sedan för att utveckla gratis evidensbaserade verktygslådor för intressenter för att genomföra effektiva strategier för kvalitetsförbättring., Dessa verktygslådor informerar leverantörer om vad man ska göra när komplikationer uppstår och hur man blir mer rättvis och effektiv i vårdleverans.
den mest anmärkningsvärda skillnaden mellan Kalifornien och andra stater är framgången för sitt Maternal Data Center (MDC), som skapades för att generera snabba prestandamäten på de förlossningstjänster som patienter får på deltagande sjukhus för att ge insikt och hjälp i kvalitetsförbättringsinsatser., Lanserades 2012, över 200 Kalifornien sjukhus som representerar mer än 95 procent av födslar övervakas av MDC, med expansioner i Oregon (2014) och Washington state (2015). Detta verktyg har gjort det möjligt för dessa sjukhus att använda realtidsdata för att generera perinatala kvalitetsmått och utvärdera prestanda för att uppfylla och överträffa etablerade riktmärken samtidigt som datakvalitetsproblem och skillnader i resultatrapportering minskar.
kombinationen av översyner av dödlighet, intressenternas engagemang och data har gett en plan för förbättringar med inriktning på resultat och kvalitetsmått., Genomförandet av dessa storskaliga insatser är sannolikt den drivande kraften bakom Kaliforniens förbättringar av mödradödligheten och kan potentiellt ha liknande effekter om de administreras på nationell nivå i olika stater för att hjälpa till med minskningar av mödradödligheten. Naturligtvis finns det potentiella begränsningar och utmaningar för tillämpningen av denna modell, inklusive dess beroende av flera intressenter engagemang. Underåriga stater kan ha svårt att finansiera insamling och rapportering av uppgifter om infrastrukturen inte redan finns., Landsbygdsområden, och särskilt stater som inte får förbättrad federal finansiering från att expandera sina Medicaid-program, kan också vara oförmögna att stödja de typer av prestationsinitiativ som genomförs under CMQCC på grund av mer begränsad tillgång till mödravårdstjänster bland sina oförsäkrade populationer (vars priser är högre än i stater som har expanderat Medicaid) och leverantörsbrist. Washington Post rapporterar att kostnaden för Kaliforniens ansträngningar till State Department of Public Health är ungefär $ 950.000 årligen, med ytterligare resurser från bidrag och stiftelser som tillhandahålls.,
fallstudie: North Carolina
North Carolina genomförde också några statewide-initiativ för att hantera mödradödlighet under det senaste decenniet och har sett några förbättringar. I 2009 genomförde North Carolina det perinatala Kvalitetssamarbetet, som arbetade med 65 sjukhus över hela staten för att förbättra kvaliteten genom att ändra vårdpraxis, såsom att minska antalet tidiga valfria leveranser. Under 2011 skapade staten ett nytt Medicaid Pregnancy Medical Home, som försökte förbättra vårdkoordinationen, särskilt bland låginkomsttagare, som liknar vad Kalifornien gjorde., Medicaid leverantörer är ekonomiskt incitament att screen för villkor som kan sätta en kvinna på högre risk för komplikationer under graviditeten; om risken hittas, hon hänvisas till en case manager som kan hjälpa till att övervaka hennes vård och se till att hon förstår inte bara vad hon behöver göra, men också varför. Case manager kommer också att besöka sina patienter hemma och hjälpa till att övervinna icke-medicinska utmaningar som kan påverka hälsan hos mamma och barn, såsom mat osäkerhet eller bostadsfrågor.,
dessa ansträngningar verkar bidra till förbättrade resultat och minskad MMR för svarta kvinnor i staten, så mycket att skillnaden mellan svarta och vita kvinnor praktiskt taget eliminerades 2013. Men elimineringen av detta gap uppnåddes inte som ett resultat av MMR för svarta kvinnor som faller jämfört med MMR för vita kvinnor när dessa ingrepp började. Snarare, till skillnad från i Kalifornien, MMR för vita kvinnor i North Carolina har ökat, liknar den totala nationella hastigheten. Det är oklart varför svarta kvinnor ser en sådan fördel, men inte vita kvinnor., Vita kvinnor utgör en större andel av North Carolina Medicaid befolkningen än svarta kvinnor: 43 procent, jämfört med 37 procent, enligt de senaste siffrorna.
slutsats
För att ta itu med mödradödligheten i USA kommer det att krävas mer än infrastrukturella förbättringar för att bättre spåra orsakerna till dödsfall. Beslutsfattare och leverantörer måste erkänna påverkan av sociala bestämningsfaktorer och ojämlikhet i hälsa för att skapa mer långtgående politik för att rikta in sig på de mest utsatta befolkningsgrupperna., Det senaste året har man sett en uppgång i lagstiftningen som syftar till att ta itu med dessa viktiga frågor, men arbetet är verkligen inte gjort. Lyckligtvis har Kalifornien tillhandahållit en modell för andra stater att följa, även om varje stat sannolikt kommer att behöva anpassa sin strategi till befolkningens specifika behov.,”9f337b162c”>
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4698019/
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6835a3.htm
https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2017.0338
https://www.advisory.com/daily-briefing/2018/07/31/childbirth
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6048753/
https://www.webmd.com/baby/features/cost-of-having-a-baby#1
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20190130.914004/full/
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www.cmqcc.org/maternal-data-center
https://www.cmqcc.org/maternal-data-center
https://schs.dph.ncdhhs.gov/data/maternal/Table4_MMReport2013.pdf
Leave a Reply