bristande överensstämmelse med antihypertensiv behandling spelar en viktig roll vid otillräcklig blodtryckskontroll. En viktig orsak till dålig patientkompatibilitet är sexuell dysfunktion-en av de främsta biverkningarna av antihypertensiva medel.
erektil dysfunktion (ED) påverkar cirka 30 miljoner amerikanska män.1 prevalensen är högre bland män med högt blodtryck än bland dem som är normotensiva-och ED är ännu vanligare hos patienter som får antihypertensiv behandling än hos dem som inte behandlas.,
i den här artikeln diskuterar vi hur man uppnår blodtryckskontroll samtidigt som man minimerar sexuella biverkningar, och vi avgränsar säkra, effektiva behandlingsalternativ för ED hos patienter som har högt blodtryck.
EPIDEMIOLOGI AV ED hos PATIENTER MED högt BLODTRYCK
Feldman och colleagues2 utvärderas incidensen och prevalensen av ED i den allmänna befolkningen som använder resultat från Massachusetts Male Aging Study, en slumpmässig, cross-sectional, urvalsundersökning av 1709 män mellan åldrarna 40 och 70 år., Under studiens baslinjefas rapporterade 52% av deltagarna som fyllde i ett självadministrerat frågeformulär att de upplevde en viss grad av ED. Prevalensen av minimal ED var 17%; måttlig ED, 25%; och komplett ED, 10%. Den åldersjusterade sannolikheten för fullständig impotens var 15% hos deltagare med behandlad hypertoni jämfört med 9,6% i provet som helhet.2
uppföljningsfasen av denna studie använde data från inledande studiedeltagare som var fria från ED.3 totalt 194 nya fall av ED upptäcktes, för en rå incidens av 25.,9 fall per 1000 manår (95% konfidensintervall , 22,5-29,9). Incidensen av ED var signifikant högre hos män med behandlad hypertoni vid baseline (42, 5%) än hos män med obehandlad hypertoni (26, 5%). Efter justering för ålder var den relativa risken för ED hos män med behandlad hypertoni 1, 96 (CI, 1, 11 till 2, 07) jämfört med 1, 54 (CI, 0, 98 till 2, 42) hos män med högt blodtryck som inte fick behandling.,3 i en mindre studie på 101 manliga polikliniker som behandlades för högt blodtryck var prevalensen av ED 27% och prevalensen av ED korrelerad med graden av blodtryckshöjning och förekomsten av samtidig kärlsjukdom.4
antihypertensiva medel och ED
den exakta mekanismen för ED inducerad av antihypertensiv behandling är inte fullständigt förstådd (ruta i). ED kan kopplas till minskat perfusionstryck av penis i samband med en minskning av genomsnittligt arteriellt tryck och underliggande perifer vaskulär sjukdom, eller det kan vara en inneboende läkemedelsbiverkning.,Historiskt sett hänfördes ökade ED-värden i samband med centralt verkande antihypertensiva medel (metyldopa, guanetidin, reserpin och klonidin) till förändringar i utflödet av sympatiskt nervsystem och minskad libido.5 ett antal studier har utvärderat effekten på erektilfunktionen hos antihypertensiva medel som för närvarande är vanliga.
diuretika. Dessa är bland de mest använda antihypertensiva ämnena., De är relativt billiga och effektiva, och de rekommenderas i den sjunde rapporten från den gemensamma nationella kommittén för förebyggande, upptäckt, utvärdering och behandling av högt blodtryck (JNC VII) som första linjens behandling vid okomplicerad hypertoni.Diuretika har associerats med en ökad frekvens av ED. Eftersom de inte har någon känd CNS-aktivitet, antas det att de inducerar ED genom att minska vaskulär resistens.,
i en randomiserad, placebokontrollerad studie utvärderade Chang och kollegor7 effekten av diuretika på sexuell funktion hos 176 män med mild hypertoni. Deltagarna randomiserades till 6 behandlingsgrupper: hydroklortiazid, 50 mg; hydroklortiazid med kaliumklorid, 40 mmol; hydroklortiazid med kaliumklorid, 40 mmol och magnesiumoxid, 20 mmol; hydroklortiazid med triamteren, 100 mg; klortalidon, 50 mg; eller placebo. Efter 2 månader rapporterade patienter som behandlades med diuretika signifikanta ökningar i ED jämfört med dem som fick placebo.,7
Vid Behandling av Mild Hypertoni Studie (TOMHS)-4-år -, dubbel-blind, randomiserad kontrollerad studie-902 patienter i åldern 45 till 69 år, med etapp 1 diastolisk hypertoni, fick placebo eller 1 av 5 aktiva läkemedel (acebutolol, amlodipin, chlorthalidone, doxazosin, eller enalapril).Efter 24 månader rapporterades en signifikant högre incidens av ED hos patienter som fick klortalidon än hos dem som fick placebo (17, 1% mot 8, 1%, p = .025). Skillnaden mellan de 2 grupperna var emellertid obetydlig efter 48 månader., Faktum är att det vid 48 månader inte fanns några signifikanta skillnader i incidensen av ED mellan någon av behandlingsgrupperna.
p-blockerare. Dessa medel, som också rekommenderas i JNC VII som första linjens behandling vid okomplicerad hypertoni, 6 har länge förknippats med ED. Burnett och Chahine9 studerade 50 patienter som skulle få propranolol för olika kardiovaskulära indikationer; alla deltagare rapporterade normal sexuell funktion innan behandlingen inleddes. Sexuell dysfunktion utvecklades hos 47% av patienterna (varierande grad av ED hos 43% och minskad libido hos 4%).,
två olika mekanismer kan vara ansvariga för ED inducerad av p-blockerare. Dessa läkemedel korsar blod-hjärnbarriären och därmed undertrycka sympatisk utflöde; detta kan resultera i en förlust av libido, sedering, och sexuell dysfunktion. Icke-selektiva β-blockerare kan också hämma β2-receptorerna som är ansvariga för vasodilatation, en effekt som resulterar i oupptäckt α1 vasokonstriktion.9 kardioselektiva β-blockerare kan associeras med en lägre incidens av ED., I TOMHS visade 76 män med stadium 1-hypertoni som fick den kardioselektiva β-blockeraren acebutolol (400 till 800 mg / d) inte en signifikant ökning av ED jämfört med dem som fick placebo.8
ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare. Dessa medel, som rekommenderas i JNC VII som första linjens behandling för högt blodtryck hos patienter med vissa comorbid tillstånd, har inte associerats med höga ED-värden.,Den låga frekvensen av associerat ED beror sannolikt på det faktum att effekten av ACE-hämmare och ARB är begränsad till renin-angiotensinsystemet; dessa medel påverkar inte det sympatiska nervsystemet. I TOMHS var incidensen av ED hos patienter som behandlades med enalapril liknande den hos patienter som fick placebo.8
Corradi och colleagues10 jämförde effekten av ACE-hämmare och β-blockerare på erektilfunktionen i en dubbelblind, randomiserad, cross-over-studie., Nittio män med högt blodtryck, i åldern 40 till 49 år, som inte hade någon historia av ED, behandlades med atenolol, 100 mg/d eller lisinopril, 20 mg/d, i 16 veckor. Blodtryckssänkningen var likartad i båda grupperna. Efter 4 veckor minskade antalet episoder av samlag hos deltagare som fick atenolol (från 7,8 till 4,5 per månad, P < .Hos dem som fick lisinopril (från 7, 2 till 4, 8 per månad, P < .Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna., Efter 16 veckors behandling tenderade emellertid den sexuella aktiviteten mot återhämtning i lisinopril-gruppen (7,7 episoder av samlag per månad). Hos patienter som fick atenolol var det genomsnittliga antalet episoder av samlag per månad signifikant lägre än hos dem som tog placebo (4,0 vs 7,5 episoder av samlag per månad, P < .01). Cross-over-behandling bekräftade denna minskning av sexuell aktivitet., Antalet patienter som rapporterade minskad libido efter de andra 16 veckorna av behandlingen var signifikant högre i atenolol-gruppen (11%) än i lisinopril-gruppen (2%).10
val av lämplig behandling. På grund av riskerna med bristande överensstämmelse är det viktigt att diskutera med patienter de potentiella sexuella biverkningarna av ett förskrivet antihypertensivt medel. Om ED inträffar kan byte till ett medel med färre sexuella biverkningar vara ett alternativ., Om det finns tvingande skäl för användning av ett visst antihypertensivt medel (t.ex. en β-blockerare hos en patient med tidigare hjärtinfarkt) finns flera alternativ för behandling av associerat ED tillgängliga.
utvärdering av ED
När en patient presenterar med ED är det första steget att utesluta underliggande tillstånd. Orsaken till ED kan vara organisk, psykogen eller blandad. Organiska orsaker listas i tabellen.
få en detaljerad medicinsk och sexuell historia för alla patienter med ED., Inkludera frågor om användningen av tobak, alkohol och andra droger och skärm för depression och ångeststörningar.
utför en fullständig fysisk undersökning som inkluderar utvärdering av penisdeformiteter, neurologiska underskott och perifer kärlsjukdom. I en studie av polikliniker som presenteras för en urologisk klinik för ED ledde historien och den fysiska undersökningen till diagnosen hos 70% av patienterna.,11
rekommenderade laboratoriestudier för alla patienter med hypertoni hos vilka ED utvecklar inkluderar en kemipanel, sköldkörtelfunktions studier, mätning av blodglukosnivå vid fasta och en lipidpanel. Hos patienter yngre än 65 år beställer också mätningar av serumtestosteron-och prolaktinnivåer (Box II).11
behandling av ED
fosfodiesteras-5 (PDE-5) hämmare. Farmakoterapi för erektil dysfunktion har utvecklats kraftigt sedan introduktionen av PDE-5-hämmare. Fosfodiesteraser är en mångsidig familj av proteiner som består av 11 isoenzymer., I humana cavernosala glattmuskelceller verkar PDE-5 vara det dominerande enzymet som är ansvarigt för nedbrytningen av cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP). PDE-5 inhibering ökar intracellulära cGMP-nivåer, vilket underlättar cavernosal glatt muskelavslappning, dilaterar penis blodkärl och förbättrar erektilfunktionen. Den kliniska effekten av dessa läkemedel beror på deras selektivitet för PDE-5. PDE-5-hämmare är mycket säkra, och de flesta biverkningar tillskrivs närvaron av PDE-5 i andra vävnader.,12,13 dessa medel är dock kontraindicerade hos patienter som behöver behandling med nitrater och hos dem med angina som kan behöva nitroglycerin.
Sildenafil. Infördes 1998 var sildenafil den första PDE-5-hämmaren. Det undersöktes ursprungligen som en potentiell behandling för kranskärlssjukdom. Sildenafil 100 mg, har visat sig ge övergående minskar i systoliskt (8 till 10 mm Hg) och diastoliskt (3 till 6 mm Hg) blodtryck hos friska frivilliga. Maximala minskningar observeras 1 timme efter dosering, en tid som sammanfaller med maximala plasmakoncentrationer., Dessa förändringar återgår i allmänhet till förbehandlingsvärden med 4 till 8 timmar efter dosering.
studier har visat effekt och säkerhet av sildenafil hos patienter med högt blodtryck som tar antihypertensiva läkemedel. Brown och colleagues14 genomförde en post hoc-subanalys av 10 dubbelblinda, placebokontrollerade studier som undersökte effekten och säkerheten av sildenafil hos män som hade fått antihypertensiv behandling (ett diuretikum, β-blockerare, α-blockerare, ACE-hämmare eller kalciumkanalblockerare) i 6 veckor till 6 månader., Efter behandling med sildenafil rapporterades signifikant förbättring av erektilfunktionen hos 70% av patienterna som fick samtidig antihypertensiv behandling och hos 72% av dem som inte fick sådan behandling.
incidensen av sildenafilrelaterade biverkningar hos patienter som fick antihypertensiv behandling (34%) liknade incidensen hos patienter som inte fick antihypertensiv behandling (38%).De vanligaste biverkningarna var huvudvärk, rodnad, matsmältningsbesvär, synförändringar och överbelastning av bihålorna. Dessa reaktioner orsakas av närvaron av PDE-5 i andra vävnader., Antalet antihypertensiva läkemedel som en patient fick hade ingen effekt på antalet biverkningar: av dem som fick 1 antihypertensivt medel rapporterade 35% (168 av 487) biverkningar; av dem som fick 2 medel eller 3 medel, 31% (55 av 178) respektive 41% (16 av 39) rapporterade biverkningar. Biverkningar som potentiellt var relaterade till förändringar i blodtrycket var få (yrsel, 2%; hypotension, mindre än 1%; och synkope, 0%) och liknade de som observerades hos patienter som inte fick något antihypertensivt läkemedel. Det fanns inga andra kardiovaskulära händelser.,14
av Tadalafil. Detta är en ny, mycket selektiv hämmare av PDE-5 vars kemiska struktur skiljer sig signifikant från den hos de andra PDE-5-hämmarna. Det har få effekter på andra PDE isoformer, inklusive PDE-6, så inga visuella biverkningar har observerats.
studier har visat att tadalafil förbättrar erektilfunktionen avsevärt. I 5 randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier på 12 veckor behandlades totalt 1112 män med varierande grad av ED med tadalafil., Vid en dos av 20 mg slutfördes 73% till 80% av samlagsförsöken framgångsrikt mellan 30 minuter och 36 timmar efter dosering. Subgruppsanalys visade inga skillnader i biverkningar mellan män som gjorde det och de som inte fick samtidig antihypertensiv behandling.Således är effekten liknande den som ses med andra PDE-5-hämmare.
Vardenafil. Den kemiska strukturen hos denna mycket selektiva hämmare av PDE-5 är mycket lik den hos sildenafil., Effekten av vardenafil vid behandling av ED har visats hos en stor patientpopulation, inklusive många som nyligen genomgått retropubisk prostatektomi. När det gäller framgångsrika försök till samlag var resultaten med vardenafil signifikant bättre än med placebo. Dess totala biverkningsprofil liknade den för andra PDE-5-hämmare.Hittills har inga randomiserade huvud-till-huvudstudier jämfört effekten av de olika PDE-5-hämmarna eller deras relativa effekter på samtidig antihypertensiv behandling.
äldre behandlingsformer., Sedan införandet av PDE-5-hämmare har andra metoder för behandling av ED, såsom urinrörsuppositorier, penisinjektioner och vakuumpumpar, fallit i missbruk. Dessa modaliteter är besvärliga att använda; de kan dock vara ett alternativ hos patienter med kontraindikationer mot PDE-5-hämmare.n
1. NIH Consensus Development Panel Konferens. Impotens. JAMA. 1993;270:83-87.
2. Feldman HA, Goldstein jag, Hatzichristou D, et al. Impotens och dess medicinska och psykosociala korrelerar: resultat av Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54-61.
3., Araujo BA, Derby C, Feldman H, et al. Incidens
av erektil dysfunktion hos män 40 till 69 år:
longitudinella resultat från Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 2000;163:460-463.
4. Jensen J, Lendorf En, Stempel H, et al. Förekomsten och etiologin av impotens hos 101 manliga hypertensiva polikliniker. Am J Hypertens. 1999; 12:271-275.
5. Croog S, Levine S, Sudilovsky A, et al. Sexuella symptom hos hypertensiva patienter. En klinisk prövning av antihypertensiva läkemedel. Arch Praktikant Med. 1988;148:788-794.
6., Chobanian AV, Bakris GL, Svart HR, et al, för den Nationella Högt blodtryck Utbildning samordningskommitté. National Heart, Lung och Blood Institute gemensamma nationella kommittén för förebyggande, upptäckt, utvärdering och behandling av högt blodtryck. Den sjunde rapporten från den gemensamma nationella kommittén för förebyggande, upptäckt, utvärdering och behandling av högt blodtryck: JNC 7-rapporten. JAMA. 2003;289:2560-2572.
7. Chang SW, Fina R, Siegel D, et al. Effekten av diuretika på rapporterad sexuell funktion. Arch Praktikant Med. 1991;151:2402-2408.
8., Cora E, Elmer P, Flack J, et al. Långsiktiga effekter på sexuell funktion av fem antihypertensiva läkemedel och näringsmässig hygienisk behandling hos hypertensiva män och kvinnor: behandling av Mild hypertoni studie (TOMHS). Hypertens. 1997;29:8-14.
9. Burnett C, Chahine R. Sexuell dysfunktion som en komplikation av propranolol terapi hos män. Hjärt-vasc Med. 1979;4:811-815.
10. Corradi L, Fogari R, Lusardi P, et al. Sexuell funktion hos hypertensiva män som behandlas med lisinopril eller atenolol. Am J Hypertens. 1998;11:1244-1247.
11. Apostolidis En, Näbbar M, Hatzichristou D, et al., Diagnostiska steg i utvärderingen av patienter med erektil dysfunktion. J Urol. 2002;168:615-620.
12. Melman a, Gingell C. epidemiologi och patofysiologi av erektil dysfunktion. J Urol. 1999;161:5-11.
13. Kuthe A. fosfodiesteras 5-hämmare vid manlig sexuell dysfunktion. Curr Yttrande Urol. 2003; 13:405-410.
14. Brun M, Collins M, Kloner R, et al. Effekt av sildenafil hos patienter med erektil dysfunktion som tar antihypertensiv behandling. Am J Hypertens. 2001;14: 70-73.
15. Anglin G, Brock G, Chen K, et al., Effekt och säkerhet av tadalafil för behandling av erektil dysfunktion: resultat av integrerad analys. J Urol. 2002; 168:1332-1336.
16. Brock G, Gleave M, Karlin G, et al. Säkerhet och effekt av vardenafil för behandling av män med erektil dysfunktion efter retropubisk prostatektomi. J Urol. 2003;170:1278-1283.
17. Rhoden E, Teloken C, Sogari P, et al. Förhållandet mellan serum testosteron till erektil funktion hos normala åldrande män. J Urol. 2002;167:1745-1748.
18. Morales En, Johnston B, Heaton J, et al., Testosterontillskott för hypogonadal impotens: bedömning av biokemiska åtgärder och terapeutiska resultat. J Urol. 1997;157:849-854.
19. Steinle C, Schwartz S, Jacoby K, et al. Nordamerikanska AA2500 T Gel studiegrupp. AA2500 testosterongel normaliserar androgennivåer hos åldrande män med förbättringar i kroppssammansättning och sexuell funktion. Clin Endocrinol Metab. 2003;88:2673-2681.
20. Aver S, Dobbs, SOM Ödmjukt AW, et al. Förbättring av sexuell funktion hos testosteronbrist män som behandlas i 1 år med en permeation förbättrad testosteron transdermalt system. J Urol., 1996;155: 1604-1608.
Leave a Reply