uma vez que a ciprofloxacina e outras fluoroquinolonas são prescritas com maior frequência, os efeitos adversos relacionados com os tendões estão também a tornar-se mais comuns. Os especialistas muitas vezes não recomendam estes medicamentos, especialmente para atletas ou pacientes idosos, e enfatizam que todos os pacientes devem conhecer os riscos.,
por Barbara Boughton
desde a década de 1980, evidências científicas montaram sobre os danos nos tendões-incluindo tendinite e até mesmo ruptura dos tendões-que podem ocorrer com o uso dos antibióticos populares chamados fluoroquinolonas. Este último verão, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA reforçou a sua advertência de caixa negra para as fluoroquinolonas (como a levofloxacina e a ciprofloxacina), a advertência de possíveis danos nos tendões, bem como outros riscos para a saúde, e os médicos das extremidades inferiores estão cada vez mais preocupados com os efeitos secundários destes medicamentos.,a tendinopatia com o uso de fluoroquinolona é rara, mas uma vez que os medicamentos são usados com tanta frequência, os clínicos especializados em Ortopedia e Lesões músculo-esqueléticas são susceptíveis de ver doentes com tendinite associada a fluoroquinolona e ruptura de tendões, de acordo com especialistas entrevistados por LER. Na literatura médica, foi relatado que a tendinite afecta 2, 4 de cada 10.000 prescrições de doentes para fluoroquinolonas e ruptura de tendões 1, 2 de cada 10. 000 prescrições.,1
“Estes são números pequenos, mas desde que estas drogas são amplamente prescritos, é importante que o músculo esquelética, os médicos e aqueles que tratam de atletas que estar ciente de que a apresentação clínica de tendinopathy que pode ocorrer com fluoroquinolonas”, disse Trevor Lewis, MSc, GDPhys, MCSP, um fisioterapeuta sênior em Aintree Hospital da Universidade de Liverpool, no reino UNIDO, e autor de uma revisão de 2014 no fluoroquinolonas e tendinopathy.,1
actualizações da caixa negra
em 2008, a FDA exigiu um aviso de caixa negra para as fluoroquinolonas que aconselhava os profissionais de saúde sobre os riscos de ruptura dos tendões e tendinite. Agora a FDA fortaleceu a sua caixa preta de advertência para estes antibióticos, que são tomadas por 26 milhões de americanos a cada ano.,2,3 Em julho de 2016, o FDA aprovou a segurança mudanças de rotulagem para fluoroquinolonas que alertam para desativar efeitos colaterais que podem ocorrer juntos e podem ser irreversíveis, incluindo danos aos músculos, tendões, articulações, nervos, e o sistema nervoso central; condições associadas incluem tendinopathy, neuropatia periférica, e de agravamento dos sintomas para as pessoas com miastenia gravis.atletas e outros que não têm outra opção mas as fluoroquinolonas para o tratamento da infecção devem ser cuidadosamente monitorizados quanto a sintomas de tendinite e tendinopatia.,
“as fluoroquinolonas têm riscos e benefícios que devem ser considerados com muito cuidado”, disse Edward Cox, MD, diretor do Escritório dos produtos antimicrobianos no centro de Avaliação e pesquisa da FDA, em um comunicado de imprensa sobre as mudanças da caixa negra. “É importante que tanto os prestadores de cuidados de saúde como os pacientes estejam cientes dos riscos e benefícios das fluoroquinolonas, e tomem uma decisão informada sobre o seu uso.,”
A FDA também observa em seu aviso que as fluoroquinolonas devem ser reservadas apenas para pacientes para os quais não há tratamentos alternativos, incluindo aqueles com infecções bacterianas graves, tais como antraz e pneumonia bacteriana.a tendinopatia associada à fluoroquinolona ocorre quase toda (95%) no tendão de Aquiles, uma vez que o seu peso torna mais provável que outros tendões sejam feridos.,1,4,5 Contudo, os pesquisadores também relataram tendinopathy associados com fluoroquinolona uso em outros tendões, incluindo o peroneus brevis, tendão patelar, adutor longo, reto femoral, tríceps braquial, subescapular e tendões do quadril, entre outros.6-10 sintomas podem ocorrer dentro de duas horas após tomar fluoroquinolonas e até seis meses após o doente ter parado de tomar o antibiótico.Até 50% dos doentes apresentam sintomas de tendões após a suspensão da fluoroquinolona.,os doentes que utilizam corticosteróides e os que têm mais de 60 anos têm maior probabilidade de ser afectados por tendinopatia associada à fluoroquinolona, de acordo com investigações recentes.14,12,13 uma razão é o facto de a utilização de corticosteróides inalados e sistémicos ter sido independentemente associada a danos nos tendões e ruptura.14, 14
“os doentes mais velhos também têm maior probabilidade de experimentar tendinite a partir de fluoroquinolonas, porque têm tendões com resistência reduzida e elasticidade.,11 Assim, o uso de fluoroquinolonas em pacientes idosos, particularmente pacientes com co-morbilidades e que são sedentários, simplesmente adiciona insulto à lesão”, disse Adam Budny, DPM, pesquisador e praticante no centro de Ortopedia da Universidade em Altoona, PA.
outros factores de risco que aumentam a probabilidade de tendinopatia com o uso de fluoroquinolona incluem insuficiência renal (as fluoroquinolonas são depuradas através do rim);15 foram submetidas a transplante renal, cardíaco ou pulmonar; artrite reumatóide e diabetes, entre outros., A participação em atividades esportivas extenuantes e atletismo é também um fator de risco.14, 10, 16-19
tendinopatia tem sido considerada um efeito secundário da maioria das fluoroquinolonas, mas estudos recentes na literatura farmacológica realçaram os perigos específicos associados à levofloxacina e ao seu composto original, a ofloxacina., Uma revisão de 2016 publicada na farmacoterapia, de facto, concluiu que os dados de estudos in vitro, estudos em animais, análises ao nível do doente e grandes relatórios de vigilância nacionais e internacionais mostraram que a levofloxacina e a ofloxacina são mais susceptíveis de causar danos aos tendões do que outras fluoroquinolonas.O risco associado a estes dois fármacos parece depender da exposição—com doses mais elevadas e maior duração associada ao maior risco de tendinopatia.,tendo em conta os efeitos secundários e as complicações associadas ao seu uso, e as sequelas associadas a lesões graves nos tendões—incluindo dor crónica e restrições à mobilidade—a maioria dos médicos entrevistados pela LER não recomenda a prescrição destes medicamentos, particularmente a atletas ou doentes idosos. Se eles devem ser prescritos-quando não há outras opções-é de vital importância que os médicos informar seus pacientes sobre o risco potencial para a tendinopatia, bem como outros possíveis efeitos colaterais.,
“Informar seus pacientes sobre os riscos é a coisa certa a fazer a partir de um paciente perspectiva do cuidado”, disse Kris DiNucci, DPM, FACFAS, um praticante em Pé e Tornozelo Centro do Arizona, em Flagstaff e um ex-membro da diretoria do Colégio Americano de Cirurgiões Pé e Tornozelo. “Os médicos também precisam estar cientes da possível responsabilidade médica se os pacientes não forem informados sobre os efeitos secundários das fluoroquinolonas., Como médicos, precisamos documentar que os pacientes foram informados dos possíveis efeitos colaterais das fluoroquinolonas, uma vez que muitos pacientes com lesões nos tendões processaram com sucesso empresas farmacêuticas.”
Se um paciente apresenta tendinopatia enquanto toma uma fluoroquinolona, é melhor mudá-los para um antibiótico alternativo, de acordo com relatórios de pesquisa e clínicos.,1,21
“Se for cedo o suficiente no processo, parar o antibiótico tem o potencial de prevenir uma condição inflamatória, como a tendinite de piorar e causar danos a longo prazo tendões”, disse Kyle Goerl, MD, professor assistente no departamento de Medicina da família e da Comunidade na Escola de Medicina da Universidade de Kansas em Wichita, e médico chefe de equipe para Wichita State University athletics.atletas que não têm outra opção mas as fluoroquinolonas para o tratamento de uma infecção também devem ser cuidadosamente monitorizados quanto a sintomas de tendinite e tendinopatia, disse Lewis.,
“eu questionaria o atleta em uma base diária sobre o seu status do tendão durante o tratamento com fluoroquinolona, e durante pelo menos seis meses após a cessação da droga”, disse ele.no entanto, a maioria dos doentes que apresentam tendinopatia após a utilização de fluoroquinolona, fazem-no semanas ou meses após a resolução da infecção inicial e após terem terminado o tratamento completo com antibióticos. Nestes casos, a única opção é tratar a tendinopatia ou ruptura do tendão da forma mais judiciosa possível.,o tratamento da tendinopatia, no entanto, nem sempre é fácil. Goerl observou que os atletas com danos no tendão, como tendinite ou tendinose, que são tipicamente gerenciados não operativamente, podem perder de seis a oito semanas de prática e competição. Rupturas no tendão-seja tratada cirurgicamente ou conservativamente-podem ter um atleta fora de serviço por até um ano.”a Recuperação é um processo bastante longo para lesões nos tendões, e muitos atletas lutam para voltar ao seu esporte após danos nos tendões”, disse Goerl., “Recuperar um atleta de um problema de tendões é uma das coisas mais desafiadoras que fazemos na medicina desportiva.”
Goerl disse que, na sua experiência, os doentes que sofrem de tendinopatia devido ao uso de fluoroquinolona demoram mais tempo do que a média dos doentes com danos nos tendões a regressar à actividade. Pesquisadores 1, 16 também descobriram que a tendinopatia induzida pelas fluoroquinolonas pode levar mais tempo para curar do que outras tendinopatias, e uma abordagem gradual à fisioterapia é mais provável de ser bem sucedida, disse Lewis.,
Embora o uso de excêntricos exercícios na reabilitação de não-atletas saudáveis, com tendinopathy está ganhando popularidade, Lewis e colegas suggested1 usando o exercício excêntrico em pacientes com fluoroquinolona relacionados tendinopathy com cuidado baseado em parte no fato de que, na literatura médica, a técnica tem sido menos bem-sucedida em nonathletes do que em atletas.Lewis defende uma abordagem de duas fases para a reabilitação semelhante à descrita pela fisioterapeuta Brenda Greene, PT, PhD, em um relatório de caso de 2002.,16 particularmente nos estágios iniciais dos sintomas, a primeira fase consiste em repouso, e possivelmente bracing, para permitir que o tendão se recupere da lesão química induzida pelas fluoroquinolonas, de acordo com Lewis. Em seguida, uma segunda fase de carregamento progressivo pode começar.
Greene, um professor assistente no departamento de Fisioterapia da Universidade Emory em Atlanta, GA, usou técnicas destinadas a proteger o tendão de tensões de carga na primeira fase de recuperação., O paciente no relatório do caso—um homem com 41 anos de idade que normalmente caminhou ou biciclou de três a cinco milhas por semana—foi aconselhado a usar muletas axilares e saltos de calcanhar durante as duas semanas iniciais. Na terceira semana, o fisioterapeuta recomendou o uso de uma prótese do tendão de Aquiles. Na sexta semana, o paciente estava de pé e caminhando por cinco minutos sem muletas, mas ainda usava o Suporte de contra-força. Na décima primeira semana de reabilitação, as muletas foram descontinuadas.,Durante três meses, o programa de Fisioterapia do doente também enfatizou a carga progressiva do tendão de Aquiles. Esta carga progressiva foi realizada aumentando gradualmente a resistência durante os exercícios que incluíram alongamento com uma toalha, caminhar em uma placa de roqueiro, e caminhar em uma piscina de cintura – até o peito-profundidade. O paciente, em seguida, progrediu para andar de bicicleta de 24 velocidades na velocidade mais baixa ao ar livre., Após 11 semanas de fisioterapia e exercício em casa, a dor do paciente diminuiu de 3 para 1 em uma escala analógica visual de 10 pontos, e sua pontuação na escala funcional da extremidade inferior aumentou de 28 para 71 em 80, de acordo com o estudo. Após três semanas adicionais de exercício em casa, o paciente se formou para o exercício pliométrico, que Greene observou tinha o potencial de melhorar o desempenho muscular.,16
nas fases iniciais, a tendinopatia do uso de fluoroquinolona é muitas vezes tratada com cereja, repouso e medicamentos não esteroides—na esperança de que estas medidas irão impedir que a lesão do tendão piore, médicos entrevistados por LER said.
“encorajamos os atletas a descansar e evitar exercícios agressivos, porque temos medo que a lesão no tendão possa piorar—e o atleta pode potencialmente romper o tendão”, disse Kristine Karlson, MD, professora associada de Medicina da família e ortopedia na Escola de Medicina de Geisel em Dartmouth College em Hanover, NH.,
o eventual uso do exercício excêntrico, uma vez que carrega e fortalece o tendão, também é importante para a recuperação.”o exercício excêntrico é o padrão-ouro para a reabilitação de lesões tendinosas”, disse Karlson.
Ao contrário de Greene, no entanto, Karlson não recomenda bracing.
“realmente não faz muita diferença na tendinopatia-e também pode fazer com que o tendão se torne muito rígido”, disse ela.,
danos mais extensos
Uma vez que os danos nos tendões resultam em tendinose—ou pior, uma ruptura dos tendões—tratamentos mais dramáticos são inevitáveis, de acordo com Stephen Conti, MD, um professor clínico de cirurgia ortopédica na Universidade de Pittsburgh School of Medicine. Os tratamentos para a tendinose podem incluir procedimentos não-operativos, tais como a injecção de plasma rico em plaquetas ou tenotomia percutânea e cirurgias de fasciotomia percutânea, realizadas com ferramentas usando energia ultrassônica para cortar e remover tecidos doentes.,
“os doentes com tendinopatias relacionadas com a idade têm pequenas áreas discretas de danos internos ao tendão, enquanto os doentes que experimentam tendinopatia pelo uso de fluoroquinolona tendem a ter anomalias mais extensas do tendão”, Conti disse.assim, os tratamentos não-operatórios e a recuperação nestes pacientes tendem a demorar mais, acrescentou.
“no entanto, os tratamentos cirúrgicos para tendinopatias são geralmente os mesmos, quer o dano no tendão deriva ou não do uso de uma fluoroquinolona”, Conti disse.,
escolher os tratamentos cirúrgicos certos dependem em vez disso de fatores como a extensão da anormalidade tendinosa e se o tendão é salvageável, Conti observou.no caso de ruptura de um tendão, procedimentos não operatórios e cirurgias podem ser usados como tratamento. Com tratamento não-operativo (como o uso de um elevador de bota e calcanhar), as duas seções do tendão rasgado são trazidas para a proximidade, de modo que o tendão eventualmente diminui e cura, Goerl disse.,
“com tratamento não operativo, você não tem problemas com infecção ou cicatrização de feridas, mas você pode acabar com um tendão longo e fraco”, disse Conti. “O benefício da cirurgia é que ela pode produzir uma reparação melhor e mais completa sem resultar em um tendão fraco”, acrescentou.com cirurgia para um tendão rasgado, por outro lado, as duas extremidades do tendão danificado podem ser costuradas juntas. Se não houver tecido saudável suficiente para salvar, uma transferência de tendões ou enxerto pode reparar os danos.,
“Uma vez que o tendão cruza a linha para onde não é mais recuperável, então ele tem que ser removido, e uma transferência de tendões deve ser realizada”, Conti disse.Barbara Boughton é uma escritora freelance baseada na área da Baía de São Francisco.Lewis T, Cook J. Fluoroquinolones and tendinopatia: a guide for athletes and sports clinicians and a systematic review of the literature. J Athl Train 2014; 49 (3):422-427.a FDA actualiza as advertências relativas aos antibióticos fluoroquinolona. US Food & Drug Administration website., http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm513183.htm. Publicado Em 26 De Julho De 2016. Accessed January 5, 2017.Llamas M. FDA diz que os riscos podem compensar os benefícios para os antibióticos Levaquin, Cipro. Relógio De Drogas. https://www.drugwatch.com/2016/05/16/fda-black-box-warning-for-levaquin-cipro-antibiotic-risk/. Publicado Em 16 De Maio De 2016. Accessed January 5, 2017.Budny AM, Ley AN. Ruptura de Aquiles mediada por fluoroquinolona: a case report and review of the literature. J Foot Ankle Surg 2015; 54(3):494-496.Akali AU, Niranjan NS. Gestão da ruptura do tendão de Aquiles bilateral associada com ciprofloxacina: revisão e apresentação do caso., J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61 (7):830-834.Casparian JM, Luchi M, Moffat RE, Hinthorn D. Quinolones e rupturas do tendão. South Med J 2000; 93 (5):488-491.Saint F, Gueguen G, Biserte J, et al. Ruptura do ligamento patelar um mês após o tratamento com fluoroquinolona . Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2000; 86 (5):495-497.
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