Abstract
een 68-jarige man presenteerde zich bij de spoedeisende hulp met retrosternale pijn op de borst, presyncope en vervolgens een pulsloze elektrische activiteit hartstilstand. Een ECG voorafgaand aan zijn arrestatie onthulde St verhogingen in leads V1–V3, Q golven in leads V2, en wederzijdse ST depressies in de laterale en inferieure leads. Hij kreeg trombolytische therapie voor een vermoedelijke diagnose van ST-elevatie myocardinfarct., De spontane bloedsomloop werd hersteld en Hij onderging een coronair angiogram. Er werd geen kritieke ziekte gevonden en zijn linker ventriculogram toonde normale samentrekking. Zijn voortdurende metabole acidose en afhankelijkheid van een intra-aorta ballonpomp, ondanks voldoende cardiale output, leidde tot een CT pulmonale angiogram die meerdere segmentale vullingsdefecten vertoonde. Hij werd behandeld voor een longembolie en werd vijf dagen later ontslagen. Acute longembolie (APE) heeft variabele klinische presentaties., Voor zover wij weten, is dit het eerste geval rapport van een aap met deze ECG bevindingen die wijzen op myocardiale ischemie. In dit casusrapport bespreken we de onderliggende fysiologische mechanismen die verantwoordelijk zijn en bieden we managementsuggesties voor spoedeisende hulp en kritieke zorgartsen om de behandeling van APE die acuut coronair syndroom nabootst op ECG beter te versnellen.
1.
Acute longembolie (APE) heeft variabele klinische manifestaties en dient altijd een differentieel te zijn voor kortademigheid, pijn op de borst of syncope., Het ECG blijft een van de eerste en meest gebruikte tools in veel work-ups vanwege het gemak, de beschikbaarheid en de kosten.
2. Case presentatie
Mr. A, een 68-jarige man zonder voorgeschiedenis, riep EMS op na retrosternale pijn op de borst en presyncope. Hij stortte vervolgens in en had een pulsloze elektrische activiteit (PEA) hartstilstand. Hij werd in eerste instantie gestabiliseerd en een 12–leads elektrocardiogram (ECG) werd uitgevoerd (figuur 1) dat St verhogingen (STE) in leads V1–V3, Q golven in lood V2, en wederzijdse ST depressies in laterale en inferieure leads onthulde., Hij kreeg een tweede PEA-arrestatie waarvoor hij reanimatie en trombolytische therapie kreeg voor een vermoedelijke diagnose van een myocardinfarct (MI). Terugkeer van de spontane circulatie werd bereikt. Mr. A werd overgebracht naar de hartkatheterisatie suite voor angiografie die geen hemodynamisch significante stenose vertoonde of bewijs van verstoorde plaque in de slagaders. Het linker ventriculogram toonde normale samentrekking van alle segmenten zonder dissectie, linker ventriculaire aneurysma, of mitralis regurgitatie. Een intra-aorta ballonpomp (IABP) werd geplaatst om de hypotensie van de patiënt te ondersteunen., Gezien zijn normale angiogram nog voortdurende metabole acidose en afhankelijkheid van IABP ondanks voldoende cardiale output, werd een longembolie beschouwd als de meest waarschijnlijke etiologie. Een CT – longangiogram toonde meerdere segmentale vullingsdefecten in de longslagaders van de linkerkwab, consistent met acute longembolie (APE), en de patiënt werd dienovereenkomstig behandeld. Hij werd vijf dagen later ontslagen uit het ziekenhuis op kamerlucht op zijn functionele basislijn.,
3. Discussie
de meerderheid van de klinisch relevante apen vertoont ECG veranderingen bij de presentatie in de ED . Een recente meta-analyse van meer dan 8.000 patiënten meldde sinustachycardie, T-golf inversies in lood V1 en St-verhogingen in aVR als de meest voorkomende abnormale ECG-bevindingen. Het klassiek onderwezen “McGinn-Wit teken” (S1Q3T3) werd gezien in 24% van de gevallen ., De afwijking van de rechteras is ook kenmerkend voor aap en wordt vertegenwoordigd door negatieve T-golven in de inferieure en precordiale draden . ECG bevindingen hebben ook prognostisch nut in aap met bevindingen van rechter hart spanning en atriale aritmieën die een slechtere prognose . Er is een schaarste aan gegevens over STEs, afgezien van AVR-hoogte, in de instelling van APE. A 2001 case report by Falterman et al. introduceerde ST-verhoging in de voorste lijnen als een zeldzame ECG manifestatie van aap . Van de 12 gerapporteerde gevallen van STE in APE tot nu toe , had geen een pathologische Q-golf., Op één na gingen alle gevallen voor coronaire katheterisatie voor veronderstelde STEMI. Het sterftecijfer in het ziekenhuis was 16,7%, wat wijst op een slechtere prognose met een Ste ischemisch ECG-patroon, consistent met bevindingen van Kukla et al. Wie vond dat ischemische patronen (T-golf inversie in Inferieure en anterieure leads) worden geassocieerd met een hoger risico op complicaties en mortaliteit . Eerdere anticoagulatie blijkt morbiditeit en mortaliteit bij apen te verminderen en moet daarom een prioriteit zijn .,
de fysiologische gevolgen van aap die culmineren in STE beginnen met de accumulatie van inflammatoire mediatoren die vasoconstrictie van de pulmonale vasculatuur veroorzaken, waardoor de pulmonale vasculaire weerstand toeneemt . Overbelasting van de RV-druk door stolsellast leidt tot acute systolische storing van de RV, veranderingen in de geometrie van zowel de rechter-als de linkerhartkamer en eventuele ventriculaire dyssynchronie. Linkszijdige pompuitval ontstaat als gevolg van lage LV preload en cardiale output daalt . Paradoxale embolie door rechts-naar-links shunts is ook verondersteld., Meer recent, zijn mogelijke rollen van catecholamine en histamine-gemedieerde cellulaire ischemie en microcirculatory dysfunctie ook voorgesteld .voor zover wij weten, is dit het eerste geval van APE met ischemische ECG veranderingen van diepe STE met een concave helling in V1-3 en wederzijdse inferieure-laterale ST / T inversies in I, avL, V5-6 en II, III, avF, en een zeldzame pathologische Q-golf in V2. Samen zijn deze bevindingen een slechte prognostische marker voor APE, met name het QR teken in V1 en STE in V1–3 .
deze STEMI-achtige presentatie vormt een dilemma voor diagnose en behandeling., Vanwege de hogere frequentie van ACS die STE op ECG veroorzaakt, zullen de meeste patiënten eerst PCI ondergaan, met een vertraging in beeldvorming voor APE. Echter, onze case illustreert dat APE ECG veranderingen van STEMI beter kan nabootsen dan eerder waargenomen. Eerdere studies hebben aangetoond sterke diagnostische nauwkeurigheid bij het gebruik van bedside echografie in de eerste evaluatie van ernstig zieke patiënten ., Wij pleiten ervoor dat, in situaties waar de diagnose van STEMI in vraag is, zoals een niet overtuigend klinisch verhaal, diepe hypoxie in de afwezigheid van longoedeem, PEA arrestatie, of klinische tekenen van rechtszijdig hartfalen, het bed echografie worden gebruikt om te evalueren voor RV overbelasting of falen suggestief van aap versus wand beweging afwijkingen meer suggestief van acuut coronair syndroom.
toestemming
de patiënt gaf schriftelijke toestemming voor de presentatie van dit geval.,
Disclosure
Dit werk werd uitgevoerd in het University Hospital, Londen, Ontario, Canada, in aansluiting op de Schulich School Of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario. Er werd geen financiële steun gebruikt.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
Leave a Reply