niet-naleving van antihypertensieve therapie speelt een belangrijke rol bij inadequate bloeddrukcontrole. Een belangrijke reden voor slechte naleving van de patiënt is seksuele disfunctie-een van de belangrijkste bijwerkingen van antihypertensiva.
erectiele disfunctie (ED) treft ongeveer 30 miljoen Amerikaanse mannen.1 de prevalentie is hoger bij mannen met hypertensie dan bij mensen die normotensief zijn-en ED komt zelfs vaker voor bij patiënten die antihypertensieve therapie krijgen dan bij patiënten die niet worden behandeld.,
in dit artikel bespreken we hoe de bloeddruk onder controle te krijgen terwijl seksuele bijwerkingen worden geminimaliseerd, en we definiëren veilige, effectieve behandelingsopties voor ED bij patiënten met hypertensie.
epidemiologie van ED bij patiënten met hypertensie
Feldman en collega ‘ s2 evalueerden de incidentie en prevalentie van ED in de algemene populatie aan de hand van resultaten van de Massachusetts Male Aging Study, een willekeurige, cross-sectionele steekproefenquête bij 1709 mannen tussen de leeftijd van 40 en 70 jaar., Tijdens de baseline-fase van het onderzoek meldde 52% van de deelnemers die een zelf toegediende vragenlijst invulden dat zij enige mate van ED ondervonden. De prevalentie van minimale ED was 17%; matige ED 25%; en complete ED 10%. De leeftijd aangepaste kans op volledige impotentie was 15% bij deelnemers met behandelde hypertensie vergeleken met 9,6% in de steekproef als geheel.2
de follow-up fase van deze studie maakte gebruik van gegevens van initiële onderzoeksdeelnemers die vrij waren van ED.3 in totaal werden 194 nieuwe gevallen van ED gedetecteerd, met een ruwe incidentie van 25.,9 gevallen per 1000 manjaren (95% betrouwbaarheidsinterval , 22,5 tot 29,9). De incidentie van ED was significant hoger bij mannen met behandelde hypertensie bij baseline (42,5%) dan bij mannen met onbehandelde hypertensie (26,5%). Na aanpassing voor leeftijd was het relatieve risico op ED bij mannen met behandelde hypertensie 1,96 (CI, 1,11 tot 2,07) vergeleken met 1,54 (CI, 0,98 tot 2,42) bij mannen met hypertensie die geen behandeling kregen.,3 in een kleinere studie met 101 mannelijke poliklinische patiënten die werden behandeld voor hypertensie, was de prevalentie van ED 27%, en de prevalentie van ED correleerde met de mate van bloeddrukverhoging en de aanwezigheid van gelijktijdige vasculaire ziekte.
antihypertensiva en ED
het exacte mechanisme van ED geïnduceerd door antihypertensieve therapie is niet volledig begrepen (kader I). Er kan een verband zijn met een verminderde penisperfusie druk geassocieerd met een afname van de gemiddelde arteriële druk en onderliggende perifere vasculaire aandoeningen, of het kan een intrinsieke geneesmiddelbijwerking zijn.,Historisch gezien werden verhoogde aantallen ED geassocieerd met centraal werkende antihypertensiva (methyldopa, guanethidine, reserpine en clonidine) toegeschreven aan veranderingen in de uitstroom van het sympathische zenuwstelsel en verminderd libido.In een aantal studies is het effect op de erectiele functie van antihypertensiva die momenteel algemeen worden gebruikt, geëvalueerd.
diuretica. Dit zijn een van de meest gebruikte antihypertensiva., Ze zijn relatief goedkoop en effectief, en ze worden aanbevolen in het zevende verslag van de Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII) als eerstelijnstherapie bij ongecompliceerde hypertensie.Diuretica zijn in verband gebracht met een verhoogde frequentie van ED. Omdat ze geen bekende CZS-activiteit hebben, wordt aangenomen dat ze ED induceren door het verminderen van vasculaire weerstand.,
in een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek onderzochten Chang en collega ‘ s7 het effect van diuretica op de seksuele functie bij 176 mannen met lichte hypertensie. De deelnemers werden gerandomiseerd in 6 behandelingsgroepen: hydrochloorthiazide, 50 mg; hydrochloorthiazide met kaliumchloride, 40 mmol; hydrochloorthiazide met kaliumchloride, 40 mmol en magnesiumoxide, 20 mmol; hydrochloorthiazide met triamtereen, 100 mg; chloortalidon, 50 mg; of placebo. Na 2 maanden meldden patiënten die behandeld werden met diuretica een significante toename van ED in vergelijking met degenen die een placebo kregen.,7
in de Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS)-een 4 jaar durende, dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie-kregen 902 patiënten van 45 tot 69 jaar met stadium 1 diastolische hypertensie placebo of 1 van de 5 actieve geneesmiddelen (acebutolol, amlodipine, chloortalidon, doxazosine of enalapril).Na 24 maanden werd een significant hogere incidentie van ED gemeld bij patiënten die chloortalidon kregen dan bij degenen die placebo kregen (17,1% vs 8,1%, P=.025). Het verschil tussen de twee groepen was echter niet significant na 48 maanden., In feite waren er na 48 maanden geen wezenlijke verschillen in de incidentie van ED tussen de behandelingsgroepen.
β-blokkers. Deze middelen,ook aanbevolen in JNC VII als eerstelijnsbehandeling bij ongecompliceerde hypertensie, 6 zijn al lang geassocieerd met ED. Burnett en Chahine9 bestudeerden 50 patiënten die propranolol kregen voor verschillende cardiovasculaire indicaties; Alle deelnemers meldden een normale seksuele functie voordat de therapie werd gestart. Seksuele disfunctie ontwikkelde zich bij 47% van de patiënten (variërende mate van ED bij 43% en verminderd libido bij 4%).,
twee verschillende mechanismen kunnen verantwoordelijk zijn voor ED geïnduceerd door β-blokkers. Deze drugs kruisen de bloed-hersenbarrière en onderdrukken zo sympathische uitstroom; dit kan in een verlies van libido, sedatie, en seksuele dysfunctie resulteren. Niet-selectieve β-blokkers kunnen ook de β2-receptoren remmen die verantwoordelijk zijn voor vasodilatatie, een effect dat resulteert in een niet-tegenstaande α1 vasoconstrictie.Cardioselectieve β-blokkers kunnen geassocieerd worden met een lagere incidentie van ED., In de TOMHS vertoonden 76 mannen met stadium 1 hypertensie die de cardioselectieve β-Blokker acebutolol (400 tot 800 mg/dag) kregen, geen significante toename van ED in vergelijking met degenen die placebo kregen.
Angiotensin-converting enzyme (ACE) – remmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB ‘ s). Deze middelen, die in JNC VII worden aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor hypertensie bij patiënten met bepaalde comorbide aandoeningen, zijn niet in verband gebracht met hoge aantallen ED.,Het lage percentage geassocieerde ED is waarschijnlijk toe te schrijven aan het feit dat het effect van ACE-remmers en ARB ‘ s beperkt is tot het renine-angiotensinesysteem; deze middelen hebben geen invloed op het sympathische zenuwstelsel. In de TOMHS was de incidentie van ED bij patiënten behandeld met enalapril vergelijkbaar met die bij patiënten die placebo kregen.8
Corradi en colleagues10 vergeleken het effect van ACE-remmers en β-blokkers op de erectiele functie in een dubbelblind, gerandomiseerd, cross-over onderzoek., Negentig mannen met hypertensie in de leeftijd van 40 tot 49 jaar, die geen voorgeschiedenis van ED hadden, werden gedurende 16 weken behandeld met atenolol, 100 mg/dag of lisinopril, 20 mg/dag. De bloeddrukdaling was in beide groepen vergelijkbaar. Na 4 weken nam het aantal episodes van geslachtsgemeenschap af bij deelnemers die atenolol kregen (van 7,8 naar 4,5 per maand, P < .Bij degenen die lisinopril kregen (van 7,2 tot 4,8 per maand, P < .5 versus placebo); er was geen significant verschil tussen de 2 groepen., Na 16 weken behandeling neigde de seksuele activiteit echter naar herstel in de lisinoprilgroep (7,7 episodes van geslachtsgemeenschap per maand). Bij patiënten die atenolol kregen, bleef het gemiddelde aantal episodes van geslachtsgemeenschap per maand significant lager dan bij degenen die placebo kregen (4,0 Versus 7,5 episodes van geslachtsgemeenschap per maand, P < .01). Cross-over behandeling bevestigde deze afname van de seksuele activiteit., Het aantal patiënten dat een verminderd libido meldde na de tweede 16 weken behandeling was significant hoger in de atenololgroep (11%) dan in de lisinoprilgroep (2%).
selectie van de geschikte therapie. Vanwege de risico ‘ s van niet-naleving is het belangrijk om met patiënten de potentiële seksuele bijwerkingen van een voorgeschreven antihypertensivum te bespreken. Als ED optreedt, kan het overstappen naar een middel met minder seksuele bijwerkingen een optie zijn., Als er echter dwingende redenen zijn voor het gebruik van een bepaald antihypertensivum (bijvoorbeeld een β-Blokker bij een patiënt met een eerder myocardinfarct), zijn verschillende opties voor de behandeling van geassocieerde ED beschikbaar.
evaluatie van ED
wanneer een patiënt zich presenteert met ED, is de eerste stap om onderliggende aandoeningen uit te sluiten. De oorzaak van ED kan organisch, psychogeen of gemengd zijn. Organische oorzaken zijn vermeld in de tabel.
Verkrijg een gedetailleerde medische en seksuele voorgeschiedenis voor alle patiënten met ED., Onder meer vragen over het gebruik van tabak, alcohol, en andere drugs, en scherm voor depressie en angststoornissen.
voer een volledig lichamelijk onderzoek uit, inclusief evaluatie van de misvormingen van de penis, neurologische tekorten en perifere vasculaire aandoeningen. In een studie van poliklinische patiënten die naar een urologie kliniek voor ED, de geschiedenis en lichamelijk onderzoek leidde tot de diagnose bij 70% van de patiënten.,
aanbevolen laboratoriumonderzoeken voor alle patiënten met hypertensie bij wie ED ontstaat, omvatten een chemiepanel, schildklierfunctiestudies, meting van nuchtere bloedglucosespiegels en een lipidenpaneel. Bestel bij patiënten jonger dan 65 jaar ook metingen van de serumspiegels van testosteron en prolactine (kader II).11
behandeling van ED
fosfodiësterase-5 (PDE-5) remmers. Farmacotherapie voor erectiestoornissen is sterk gevorderd sinds de introductie van PDE-5-remmers. Phosphodiesterases zijn een diverse familie van proteã nen samengesteld uit 11 iso-enzymen., In humane gladde spiercellen van het cavernosum blijkt PDE-5 het overheersende enzym te zijn dat verantwoordelijk is voor de afbraak van cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP). PDE-5-remming verhoogt de intracellulaire cGMP-spiegels, wat de relaxatie van de gladde spieren van de cavernosal vergemakkelijkt, de bloedvaten van de penis verwijdt en de erectiele functie verbetert. De klinische werkzaamheid van deze geneesmiddelen hangt af van hun selectiviteit voor PDE-5. PDE-5-remmers zijn zeer veilig en de meeste bijwerkingen worden toegeschreven aan de aanwezigheid van PDE-5 in andere weefsels.,Deze middelen zijn echter gecontra-indiceerd bij patiënten die behandeld moeten worden met nitraten en bij patiënten met angina die mogelijk nitroglycerine nodig hebben.
Sildenafil. Geïntroduceerd in 1998 was sildenafil de eerste PDE-5-remmer. Het werd oorspronkelijk onderzocht als een potentiële therapie voor coronaire hartziekte. Van Sildenafil, 100 mg, is aangetoond dat het bij gezonde vrijwilligers een voorbijgaande daling van de systolische (8 tot 10 mm Hg) en diastolische (3 tot 6 mm Hg) bloeddruk veroorzaakt. Piekdalingen worden 1 uur na toediening waargenomen, een tijd die samenvalt met piekplasmaconcentraties., Deze veranderingen keren in het algemeen 4 tot 8 uur na toediening terug naar de waarden van voor de behandeling.
Studies hebben de werkzaamheid en veiligheid van sildenafil aangetoond bij patiënten met hypertensie die antihypertensiva gebruiken. Brown en collega ‘ s14 voerden een post hoc subanalyse uit van 10 dubbelblinde, placebogecontroleerde studies waarin de werkzaamheid en veiligheid van sildenafil werden onderzocht bij mannen die gedurende 6 weken tot 6 maanden antihypertensiva (een diureticum, een β-Blokker, een α-Blokker, een ACE-remmer of een calciumkanaalblokker) hadden gekregen., Na behandeling met sildenafil werd een significante verbetering van de erectiele functie gemeld bij 70% van de patiënten die gelijktijdig een antihypertensieve behandeling kregen en bij 72% van degenen die niet een dergelijke behandeling kregen.
de incidentie van sildenafil-gerelateerde bijwerkingen bij patiënten die antihypertensiva kregen (34%) was vergelijkbaar met die bij patiënten die geen antihypertensiva kregen (38%).De meest voorkomende bijwerkingen waren hoofdpijn, blozen, indigestie, visuele veranderingen en sinuscongestie. Deze reacties worden veroorzaakt door de aanwezigheid van PDE-5 in andere weefsels., Het aantal antihypertensiva dat een patiënt kreeg had geen effect op het aantal bijwerkingen: van degenen die 1 antihypertensivum kregen, meldde 35% (168 van 487) bijwerkingen; van degenen die 2 of 3 geneesmiddelen kregen, meldde respectievelijk 31% (55 van 178) en 41% (16 van 39) bijwerkingen. Bijwerkingen die mogelijk verband hielden met veranderingen in de bloeddruk waren gering (duizeligheid, 2%; hypotensie, minder dan 1%; en syncope, 0%) en waren vergelijkbaar met de bijwerkingen die werden waargenomen bij patiënten die geen antihypertensiva kregen. Er waren geen andere cardiovasculaire voorvallen.,14
Tadalafil. Dit is een nieuwe, zeer selectieve remmer van PDE-5 waarvan de chemische structuur aanzienlijk verschilt van die van de andere PDE-5-remmers. Het heeft weinig effecten op andere PDE-isovormen, waaronder PDE-6, dus er zijn geen visuele bijwerkingen waargenomen.
Studies hebben aangetoond dat tadalafil de erectiele functie significant verbetert. In 5 gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken die 12 weken duurden, werden in totaal 1112 mannen met verschillende graad van ED behandeld met tadalafil., Bij een dosis van 20 mg werden 73% tot 80% van de pogingen tot geslachtsgemeenschap met succes voltooid tussen 30 minuten en 36 uur na toediening. Subgroepanalyse toonde geen verschillen in bijwerkingen aan tussen mannen die wel en degenen die geen gelijktijdige antihypertensieve therapie kregen.De werkzaamheid is dus vergelijkbaar met die van andere PDE-5-remmers.
Vardenafil. De chemische structuur van deze hoogst selectieve inhibitor van PDE-5 is zeer gelijkaardig aan die van sildenafil., De werkzaamheid van vardenafil voor de behandeling van ED is aangetoond bij een grote populatie patiënten, waaronder velen die recent retropubische prostatectomie hadden ondergaan. Met betrekking tot succesvolle pogingen tot geslachtsgemeenschap waren de resultaten met vardenafil significant beter dan met placebo. Het totale bijwerkingsprofiel was vergelijkbaar met dat van andere PDE-5-remmers.
tot op heden hebben geen gerandomiseerde head-to-head studies de werkzaamheid van de verschillende PDE-5-remmers of hun relatieve effecten op gelijktijdige antihypertensieve therapie vergeleken.
oudere behandelingsmodaliteiten., Sinds de introductie van PDE-5-remmers zijn andere modaliteiten voor de behandeling van ED, zoals urethrale zetpillen, penisinjecties en vacuümpompen, in onbruik geraakt. Deze modaliteiten zijn omslachtig te gebruiken; zij kunnen echter een alternatief zijn bij patiënten met contra-indicaties voor PDE-5-remmers.n
1. NIH Consensus Development Panel conferentie. Impotentie. JAMA. 1993;270:83-87.
2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou D, et al. Impotentie en zijn medische en psychosociale correlaties: resultaten van de Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54-61.
3., Araujo BA, Derby C, Feldman H, et al. Incidentie
van erectiestoornissen bij mannen van 40 tot 69 jaar:
longitudinale resultaten van de Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 2000;163:460-463.
4. Jensen J, Lendorf A, Stempel H, et al. De prevalentie en etiologie van impotentie bij 101 mannelijke hypertensieve poliklinische patiënten. Am J Hyperten. 1999; 12:271-275.
5. Croog S, Levine s, Sudilovsky A, et al. Seksuele symptomen bij hypertensieve patiënten. Een klinisch onderzoek van antihypertensiva. Arch Stagiair Med. 1988;148:788-794.
6., Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, voor de National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Het zevende verslag van het Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: het JNC 7 rapport. JAMA. 2003;289:2560-2572.
7. Chang SW, Fine R, Siegel D, et al. De impact van diuretica op de gerapporteerde seksuele functie. Arch Stagiair Med. 1991;151:2402-2408.
8., Cora E, Elmer P, Flack J, et al. Langetermijneffecten op de seksuele functie van vijf antihypertensiva en voedingshygiënische behandeling bij hypertensieve mannen en vrouwen: Treatment Of Mild Hypertension Study (TOMHS). Hypertensies. 1997;29:8-14.
9. Burnett C, Chahine R. seksuele disfunctie als een complicatie van propranolol therapie bij mannen. Cardio-vasc Med. 1979;4:811-815.
10. Corradi L, Fogari R, Lusardi P, et al. Seksuele functie bij hypertensieve mannen behandeld met lisinopril of atenolol. Am J Hyperten. 1998;11:1244-1247.
11. Apostolidis A, Beaks M, Hatzichristou D, et al., Diagnostische stappen in de evaluatie van patiënten met erectiestoornissen. J Urol. 2002;168:615-620.
12. Melman a, Gingell C. De epidemiologie en pathofysiologie van erectiestoornissen. J Urol. 1999;161:5-11.
13. Kuthe A. fosfodiësterase 5 inhibitors in mannelijke seksuele dysfunctie. Curr Opinion Urol. 2003; 13:405-410.
14. Brown M, Collins M, Kloner R, et al. Effect van sildenafil bij patiënten met erectiestoornissen die antihypertensieve therapie krijgen. Am J Hyperten. 2001;14: 70-73.
15. Anglin G, Brock G, Chen K, et al., Werkzaamheid en veiligheid van tadalafil voor de behandeling van erectiestoornissen: resultaten van geïntegreerde analyse. J Urol. 2002; 168:1332-1336.
16. Brock G, Gleave M, Karlin G, et al. Veiligheid en werkzaamheid van vardenafil voor de behandeling van mannen met erectiestoornissen na retropubische prostatectomie. J Urol. 2003;170:1278-1283.
17. Rhoden E, Teloken C, Sogari P, et al. De relatie van serumtestosteron tot erectiele functie bij normale verouderende mannen. J Urol. 2002;167:1745-1748.
18. Morales A, Johnston B, Heaton J, et al., Testosteronsuppletie voor hypogonadale impotentie: beoordeling van biochemische maatregelen en therapeutische resultaten. J Urol. 1997;157:849-854.
19. Steinle C, Schwartz S, Jacoby K, et al. Noord-Amerikaanse AA2500 T Gel studiegroep. AA2500 het testosterongel normaliseert androgen niveaus in het verouderen mannetjes met verbeteringen in lichaamssamenstelling en seksuele functie. Clin Endocrinol Metab. 2003;88:2673-2681.
20. Aver S, Dobbs AS, gedwee AW, et al. Verbetering van de seksuele functie bij testosteron deficiënte mannen behandeld voor 1 jaar met een permeatie verbeterde testosteron transdermaal systeem. J Urol., 1996;155: 1604-1608.
Leave a Reply