Convergence Insufficiency

.,

convergentie-insufficiëntie (CI) wordt gekenmerkt door verminderde capaciteit om de ogen te convergeren en veroculaire fusie te handhaven terwijl het concentreren op een dichtbij doel. CI gaat gewoonlijk gepaard met een verminderd nabij-punt van convergentie (NPC), verminderde convergentieamplitudes of een exodeviatie (gewoonlijk > 10 prism diopters) bij near., Patiënten klagen vaak over oogspanning bij het lezen, het sluiten van een oog bij het lezen, of wazig zien na korte perioden van bijna werk. De diagnose van primaire CI is gebaseerd op de symptomen van de patiënt en de bovengenoemde klinische symptomen.

de etiologie van geïsoleerde BI, niet gerelateerd aan trauma of neurologische ziekte, is niet volledig vastgesteld. Primaire CI wordt verondersteld te worden veroorzaakt door een onbalans van verlichte oogbewegingen die ofwel een aangeboren deficiëntie of een verworven etiologie is.,

Pathofysiologie

hoewel het exacte ziektemechanisme dat BI veroorzaakt onbekend is, zijn wetenschappers in staat geweest om de neurologische centra te ontdekken die convergentie-oogbewegingen controleren. De reticulaire vorming van de middenhersenen is betrokken bij het regelen van de snelheid en amplitude tijdens fusiebewegingen en accommoderende convergentiebewegingen. De nucleus raphe interpositus wordt geassocieerd met snelle verdichtingsbewegingen, terwijl de nucleus reticularis tegmenti pontis wordt geactiveerd tijdens langzame verdichtingsbewegingen.,

prevalentie

hoewel CI op bijna elke leeftijd aanwezig kan zijn, komt het het meest voor bij de jongvolwassenen. De incidentie van CI in de algemene populatie wordt geschat op 0,1 tot 0,2%. Terwijl exodeviaties slechts aanwezig zijn in 1% van de algemene populatie, is CI aanwezig bij 11-19% van de kinderen met exodeviatie.

klinische diagnose

de meest voorkomende tekenen van CI zijn een verhoogd nabij-convergentiepunt (NPC), verminderde convergentieamplitudes en een exodeviatie bij near., Een NPC-waarde die minder dan 10 cm (4 inches) van de brug van de neus is, wordt geacht binnen de normale grenzen te liggen en de meeste normale jonge patiënten kunnen fusie behouden wanneer ze helemaal naar de punt van de neus convergeren. Als de NPC van een patiënt zich verder dan 10 cm van de neus bevindt, moet een evaluatie worden uitgevoerd om CI uit te sluiten. De NPC wordt getest door de patiënt te laten focussen op een nabij doelwit terwijl het doelwit langzaam naar hun neus beweegt. Een exotropie zal optreden wanneer de patiënt niet langer fusie kan handhaven. Dit wordt het breekpunt genoemd.,Convergentie amplitudes worden gemeten met base uit prisma ‘ s terwijl de patiënt zich richt op een doel in de buurt. Normale convergentie amplituden zijn 38 prism diopters in de buurt en 14 prism diopters op afstand. In het algemeen zijn fusieconvergentieamplitudes van minder dan 15 tot 20 prism diopters in de buurt een teken van convergentieontoereikendheid. Het is belangrijk om de exodeviatie te meten in alle standen van de blik om uit te sluiten dat de oogspier onbalans die de exodeviatie groter in downgaze zou kunnen maken. Metingen in de buurt moeten zowel in de primaire positie als in de leespositie worden uitgevoerd., Superieure schuine over actie kan leiden tot een exodeviatie groter in downgaze en kan worden verward met CI.

voorgeschiedenis

de behandeling van CI werd voor het eerst medisch gedocumenteerd door von Graefe in 1855. Sindsdien zijn orthopedische oefeningen de toonaangevende behandelingsoptie voor deze aandoening.

tekenen

patiënten met Convergence insufficiëntie zullen een afgelegen nabij punt van convergentie of verminderde convergentie amplitudes hebben of waarschijnlijk beide. Alternatieve prisma dekking testen toont meestal een matige tot grote exoforie of intermitterende exotropie, groter bij de buurt dan Afstand.,

symptomen

symptomen van convergence insufficiëntie zijn onder meer vermoeide ogen, dubbel zien, hoofdpijn, wazig zien bij dichtbij, vermoeidheid van de ogen, spanning in en rond de ogen, druk op de pagina en frequent plaatsverlies tijdens het lezen.

algemene behandeling

orthoptische therapie is de primaire behandelingsmodaliteit die door de meeste beroepsbeoefenaren in de oogzorg wordt gebruikt voor de behandeling van CI. De plasticiteit van het fusional convergence reflex systeem staat patiënten toe om hun convergentie amplitudes met eenvoudige oefeningen te verbeteren., Er zijn talrijke verschillende soorten oogoefeningen; nochtans, omvatten de primaire behandelingsmodaliteiten voor CI thuis-gebaseerde oefening, in-office oefeningen, computervergence oefeningen of een combinatie van deze. Sommige studies hebben gesuggereerd dat het uitvoeren van zowel de thuis-gebaseerde oefeningen en het computerprogramma is effectiever dan beide modaliteit uitgevoerd op zijn eigen.

conventionele convergentieoefeningen

bij conventionele CI-oefeningen worden twee mechanismen gebruikt om de convergentieamplitudes te verbeteren., CI oefeningen kunnen ofwel gebruik maken van vrijwillige convergentie of ongelijksoortige retinale beelden fusional convergentie op te roepen. Vrijwillige convergentie oefeningen omvatten geleidelijke oefeningen (potlood push-ups), sprong convergentie oefeningen en stereogrammen.

geleidelijke Convergentieoefeningen

geleidelijke oefeningen worden uitgevoerd door de patiënt op afstand te laten focussen op een klein doelwit (meestal een accommoderend doelwit) om binoculair enkelvoudig zicht (BSV) te krijgen en vervolgens het doelwit langzaam naar hun neus te verplaatsen met behoud van BSV., Deze oefening vereist dat de patiënt fysiologische diplopie kan herkennen. Als een patiënt een beeld van één van hun ogen onderdrukt, dan kan een rode filter over één oog als anti-onderdrukkingstechniek worden gebruikt. Voorzichtigheid moet altijd worden genomen bij het uitvoeren van anti-onderdrukking oefeningen om hardnekkige diplopie niet voorkomen.

Convergence Cards

Er zijn verschillende soorten convergence cards die worden gebruikt voor CI en meestal bestaan uit puntjes of Cirkels., De patiënt houdt de kaart in de richting van de brug van zijn neus terwijl hij zich focust op de meest afgelegen stip of cirkel en beweegt geleidelijk zijn ogen naar een dichterbij doel. Bijvoorbeeld, ‘stippen op een lijn’ creëert een “X” kruising door de fixatiepunt. Als een patiënt onderdrukt dan zullen ze slechts één lijn zien.

stereogrammen

een stereogram is een kaart die bestaat uit twee soortgelijke afbeeldingen die gescheiden zijn op de horizontale as. De patiënt convergeert dan zijn ogen naar een gebied voor de kaart om fysiologische diplopie te veroorzaken., Als de patiënt succesvol is, verschijnt er een derde afbeelding in het midden van de twee foto ‘ s op de kaart. Het middelste beeld is eigenlijk een overlappend, gecombineerd beeld van de twee foto ‘ s.

Vergence facility oefeningen

Vergence facility is een ander type oefening waarbij de patiënt vanaf een doel dichtbij een doel op afstand kijkt met snelle fixatieschakelaars.

Base out prisma oefeningen

Base out prisma ‘ s kunnen ook worden gebruikt om de converge reflex te stimuleren., De base out prisma induceert gekruiste diplopie en de patiënt moet convergeren om de sterkte van het prisma te overwinnen en BSV te verkrijgen. Sommige beoefenaars geven een patiënt één enkel prisma en laten hen geleidelijke oefeningen of dichtbij taken doen, terwijl andere beoefenaars de patiënt een prismbar laten gebruiken en toenemende prismasterkten overwinnen terwijl zij zich op een dichtbij doel concentreren.

computergebaseerde convergentieoefeningen

In de afgelopen jaren is een nieuwe behandelmethode voor CI ontstaan. Een computergebaseerd orthoptisch programma bekend als Computervergence System (CVS) wordt gebruikt door vele professionals in de oogzorg., Het programma maakt gebruik van willekeurige Dot stereogrammen om foto ‘ s te vormen die bi-foveale fixatie vereisen om het vergence-systeem te stimuleren. Het programma geleidelijk verhoogt de hoeveelheid vergence die nodig is om de stereogram foto te waarderen en kan de voortgang online te controleren.

In-Office vision therapy

Oogverzorgers zullen soms zowel in-office als thuis-based CI oefeningen voorschrijven. Af en toe zullen patiënten extra behandelingsstrategieën nodig hebben, zoals anti-suppressie of extra tijd en hulp bij de oefeningen en zullen in-office behandeling nodig zijn.,Het is belangrijk op te merken dat sommige van de behandelingsstrategieën die worden gebruikt door gedragsoptometristen bekend staan als visietherapie en niet medisch bewezen zijn en niet worden ondersteund door de American Academy of Ophthalmology, American Academy of Pediatric Ophthalmology and Strabismus of de America Academy of Pediatrics.

Base – in prismglazen

Base-in prismglazen worden soms voorgeschreven als conventionele CI-oefeningen niet succesvol zijn. De beoefenaar zal gewoonlijk de minste hoeveelheid prisma voorschrijven die nodig is om comfortabele BSV bij dichtbij te bereiken., Interessant is dat een studie van de CITT group vond dat base-in prism bril niet effectiever was dan Plano placebo leesbril bij kinderen. Echter, aanvullende studies hebben gesuggereerd dat base-in Prism bril effectief zijn bij het verminderen van CI symptomen bij presbyopische patiënten.

gerandomiseerde klinische Trial Treatment

in 2011 publiceerden Sheiman, Gwiazda en Li, in samenwerking met de Cochrane Collaboration, een studie waarin niet-chirurgische ingrepen voor convergence insufficiëntie werden beschreven., Ze deden een systeembrede database-analyse om alle samenvattingen met betrekking tot niet-chirurgische behandelingsmethoden voor CI te beoordelen. Het doel van de studie was om alle gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) te beoordelen en hun methodologie, risico op bias en outcome data te analyseren. Van de 529 onderzochte abstracts voldeden slechts 6 studies aan hun criteria voor RCT ‘ s. Vier van de zes studies werden geacht onder het risico voor bias te liggen, terwijl de andere twee studies hoog risico voor bias werden geacht. Alle vier de studies waarvan werd vastgesteld dat ze een laag risico op bias waren, werden uitgevoerd door de studiegroep Convergence Insufficientity Treatment Trial (CITT).,

in 2005 publiceerde de CITT-studiegroep 3 studies met betrekking tot niet-chirurgische behandeling voor convergence insufficiëntie. In één studie werden 72 kinderen met symptomatische CI willekeurig toegewezen om een basis-in Prisma-leesbril of een placebo-leesbril te dragen voor alle nabije taken. De auteurs vonden geen significante verbetering in symptomen of convergentie vermogen na 6 weken van het gebruik van base-in Prism bril in vergelijking met de placebogroep.De drie resterende studies die in de Cochrane review werden geschetst, waren gericht op de effectiviteit van thuis -, kantoor-en computerconvergentie-oefeningen., De meest recente studie in 2008 willekeurig 221 kinderen om ofwel thuis gebaseerde potlood push-ups, thuis gebaseerde computertherapie met extra potlood push-ups, kantoor-gebaseerde therapie met thuis versterking of kantoor gebaseerde placebo behandeling te ontvangen. De auteurs melden dat kinderen gerandomiseerd naar de op kantoor gebaseerde behandelingsgroep de meest significante verbetering hadden in convergentie amplitudes, NPC en een lagere symptoom survey score. Verschillende eye care professionals hebben fouten in de methodologie van deze studie gemeld., De gemelde gebreken in de studie omvatten ongelijke behandeling dosering en een verkeerde voorstelling van thuis-gebaseerde oefeningen. Patiënten in de op kantoor gebaseerde behandelgroep kregen significant meer behandeltijd voorgeschreven dan elke andere gerandomiseerde groep met extra 60 minuten behandeltijd per week. Een andere controversiële beperking van de studie was het gebruik van “pencil pushups” voor home-based convergentie oefeningen. Veel beoefenaars vinden dit een verkeerde voorstelling van conventionele orthoptische therapie., De meeste eye care professionals die thuis oefeningen voorschrijven omvatten een verscheidenheid aan oefeningen en gebruik accommoderende doelen.De ernst van de symptomen is een van de primaire criteria die worden gebruikt om patiënten met CI te diagnosticeren en te controleren. Het is belangrijk om een placebogroep op te nemen wanneer de werkzaamheid van een behandelingsmodaliteit wordt onderzocht, vooral wanneer symptoomonderzoeken als succescriterium worden gebruikt. Uitstekende resultaten zijn verkregen met alle drie de typen CI oefeningen; echter spontane verdwijning van de symptomen is ook gemeld., Bovendien hebben klinische studies met placebogroepen ook aangetoond dat patiënten in de placebogroep de neiging hebben om een verbetering van de symptomen te tonen, hoewel in veel minder mate.

chirurgie

als laatste optie zullen sommige chirurgen een kleine mediale rectus resectie van één of beide mediale rectus spieren uitvoeren. Dit is enigszins controversieel en sommige auteurs hebben slechte resultaten met deze operatie aangetoond. Voorafgaand aan de operatie is het belangrijk om divergentie amplitudes op afstand te bepalen en te testen op postoperatieve diplopie op afstand., Patiënten dienen volledig geïnformeerd te worden over de risico ‘ s van diplopie op afstand na de operatie.

medische Follow-up

Het follow-upschema voor CI-oefeningen is afhankelijk van de voorgeschreven behandeling en wordt bepaald door de oogzorgprofessional. Het vervolgschema is meestal gebaseerd op de ernst van de klachten en symptomen van de patiënt. Sommige patiënten kunnen een follow-up eenmaal per maand nodig hebben, terwijl andere patiënten een follow-up om de twee weken nodig kunnen hebben., In het algemeen, home-based en computer oefeningen hebben een langere duur tussen de follow-up afspraken en hebben de neiging om aanzienlijk minder duur dan in-office oefeningen.

prognose

idiopathische convergentieinsufficiëntie reageert zeer goed op convergentieoefeningen en heeft een zeer hoog gerapporteerde succespercentage. De gepubliceerde succespercentages variëren tussen 70 en 80%, afhankelijk van de patiëntenpopulatie en de onderzoeksgrootte.

geassocieerde aandoeningen

Convergence insufficiëntie wordt ook geassocieerd met verschillende neurologische aandoeningen., Neuro-degeneratieve ziekten die de basale ganglia aantasten, zoals de ziekte van Parkinson, progressieve supranucleaire parese (PSP) en Huntington ‘ s Chorea hebben een hogere incidentie van convergentie-insufficiëntie . Laesies in het pretectum en posterior commissure kan leiden tot dorsale middenhersensyndroom (Parinaud ‘ s), waarvan ook bekend is dat het een hogere incidentie van CI heeft. CI kan ook worden geassocieerd met hoofdletsel, myasthenia gravis, schildklier oftalmopathie, chemische of farmacologische middelen, of ischemie.,

Dankbetuigingen

bijdragende auteur: Laura Kirkeby CO

1. American Academy of Ophthalmology. Basis-en klinische wetenschappen cursus. Pediatrische oogheelkunde en scheelzien. Sectie 6. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2006.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Arnoldi K, Reynolds J. a review of Convergence Insufficientity: What Are We Really Accomplishing with Exercises? AOJ 2007; 57: 123-130.
3. 3,0 3.1 3.2 3.3 3.4 von Noorden GK, Campos E. binoculair zicht en oculaire motiliteit. Theory and Management of Strabismus, zesde editie. St., Louis: Mosby, 2002
4. Mays LE, Porter JD, et al. Neurale controle van verlichte oogbewegingen: convergentie en divergentie neuronen in de middenhersenen. J Neurophysiol 1984; 54: 1091-1108.
5. Rutstein RP, Corliss DA. Het klinische verloop van intermitterende Exotropie. Optom Vis Sci 2003; 80: 644-649.
6. Govindan M, et al. Incidentie en soorten Exotropie bij kinderen. Oftalmologie 2005; 112: 104-108.
7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7.5 Wright KW, Spiegel PH. Pediatric Ophthalmology and Strabismus, second edition. New York: Springer, 2003.
8. Nelson LB, Olitsky S., Harley ‘ s pediatrische oogheelkunde. Vijfde editie. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. pp 88.
9. 9,0 9,1 9,2 the Convergence Insufficientity Treatment Trial Study Group. Gerandomiseerde klinische studie van behandelingen voor convergentie-insufficiëntie bij kinderen. Arch Ophthalmol. 2008;126(10):1336-1349.
10. 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 Scheiman M, Gwiazda J, Li T. Niet-chirurgische interventie voor Convergence insufficiëntie. Cochrane Database van systematische beoordelingen. 2011; 3: Nr.CD006768.
11. 11.0 11.,1 Petrunak JL, de behandeling van convergentie-insufficiëntie. AOJ 1999; 49: 12-16.
12. Handler SM, Fierson WM et al. Leerstoornissen, dyslexie en visie. Kindergeneeskunde 2011; 127: 818-856.
13. 13.0 13.1 13.2 Scheiman M, Cotter s, et al. Een gerandomiseerde klinische studie van de effectiviteit van basis-in Prisma leesbril verzen placebo leesbril voor symptomatische convergentie insufficiëntie bij kinderen. Br J ophthalmol 2005; 89 (10): 1318-1323.
14. Scheiman M, Mitchell L, et al. Een gerandomiseerde klinische studie van behandelingen voor convergentie-insufficiëntie bij kinderen., 2005; 123: 14-24.
15. 15,0 15.1 Kushner B. de behandeling van Convergence insufficiëntie. Arch Ophthalmol 2005; 123: 100-101.
16. Grisham DJ, Visual therapy results for convergence insufficiëntie: a literature review. Am J Optom Physiol Optics 1988; 65: 448-454. 17.1 Cohen M, Groswasser Z, Barchadski R, Appel A. Convergence insufficient in Brain Blessed Patients. Brian Inj 1989: 3: 187-191.
17. Biousse V, Skibell BC, et al. Oogheelkundige kenmerken van de ziekte van Parkinson. Neurology 2004; 62: 177-180. Bruke jp, Shipman TC, Watts MT., Convergence Insufficiency in Thyroid Eye Disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993;30: 127-129.