Fluorokinoloner og risiko for sene skade

Som ciprofloxacin og andre fluorokinoloner er foreskrevet oftere, sene-relaterte bivirkninger er også stadig mer vanlig. Eksperter vil ofte ikke anbefaler disse stoffene, spesielt for idrettsutøvere eller eldre pasienter, og understreke at alle pasienter bør vite risikoen.,

Av Barbara Boughton

Siden 1980-tallet, vitenskapelige bevis har montert om den sene skade, inkludert senebetennelse og selv seneruptur—noe som kan skje ved bruk av den populære antibiotika kalt fluorokinoloner. Denne siste sommeren, US Food and Drug Administration (FDA) styrket sin svart boks advarsel for fluorokinoloner (som levofloxacin, og ciprofloxacin), varsling av mulig skade på sener, samt andre helserisiko, og nedre ekstremitet klinikere har blitt stadig mer bekymret for bivirkninger av disse stoffene.,

Tendinopathy med fluorokinolon bruk er sjeldne, men siden narkotika er brukt så ofte, klinikere som er spesialister i ortopedi og muskel-og skjelettlidelser er sannsynlig å se pasienter med fluorokinolon-forbundet senebetennelse og seneruptur, ifølge eksperter intervjuet av LER. I den medisinske litteraturen, tendinitt har blitt rapportert til å påvirke 2.4 av hver 10 000 pasientens resepter for fluorokinoloner, og seneruptur 1.2 av hver 10 000 resepter.,1

«Dette er små tall, men siden disse stoffene er allment foreskrevet, er det viktig at muskel-klinikere og de som behandler idrettsutøvere være klar over den kliniske presentasjon av tendinopathy som kan oppstå med fluorokinoloner,» sa Trevor Lewis, MSc, GDPhys, MCSP, en ledende fysioterapeut på Aintree University Hospital i Liverpool, STORBRITANNIA, og forfatter av en 2014-gjennomgang av fluorokinoloner og tendinopathy.,1

Black box oppdateringer

I 2008, FDA kreves en svart boks advarsel for fluorokinoloner som anbefales helsepersonell av risiko for seneruptur og tendinitt. Nå FDA har styrket sin svart boks advarsel for disse antibiotika, som er tatt av 26 millioner Amerikanere hvert år.,2,3 I juli 2016, FDA godkjent sikkerhet merking endringer for fluorokinoloner som advarer om deaktivering av bivirkninger som kan oppstå sammen og kan være irreversible, inkludert skade på muskler, sener, ledd, nerver, og det sentrale nervesystemet; knyttet vilkår omfatter tendinopathy, perifer neuropathy, og forverring av symptomer for de med myasthenia gravis.

«Fluorokinoloner har risiko og fordeler som bør vurderes svært nøye,» sa Edward Cox, MD, direktør for Office for de Antimikrobielle Produkter i FDA ‘ s Center for Evaluering og Forskning, i en pressemelding om den svarte boksen endringer. «Det er viktig at både helsepersonell og pasienter er klar over både risiko og fordeler av fluorokinoloner, og foreta en informert beslutning om deres bruk.,»

FDA også bemerker i sin advarsel om at fluorokinoloner bør være reservert for pasienter for hvem det er ingen alternative behandlinger, inkludert de med alvorlige bakterielle infeksjoner, for eksempel miltbrann og bakteriell lungebetennelse.

Nesten alle (95%) fluorokinolon-forbundet tendinopathy oppstår i akillessenen, siden det weightbearing rolle gjør det mer sannsynlig enn andre sener for å bli skadet.,1,4,5 Men forskere har også rapportert tendinopathy forbundet med fluorokinolon bruk i andre sener, inkludert peroneus brevis, patellarsenen, adductor longus, rectus femoris, triceps brachii, subscapularis, og sener av hofte, blant andre.6-10 Symptomer kan oppstå i løpet av to timer for å ta fluorokinoloner og så lenge som seks måneder etter at pasienten har sluttet å ta antibiotika.11 Opptil 50% av pasientene opplever sene symptomer etter fluorokinolon har blitt avviklet.,

Pasienter som bruker kortikosteroider og de som er eldre enn 60 år er mest sannsynlig å være påvirket av fluorokinolon-forbundet tendinopathy, i henhold til nyere forskning.1,4,12,13 En grunn er at inhalert og systemisk kortikosteroid som brukes har blitt uavhengig assosiert med sene skader og sprekker.1,4,14

«Eldre pasienter er også mer sannsynlig å oppleve tendinitis fra fluorokinoloner, fordi de har sener som har redusert styrke og elastisitet.,11 Så bruker fluorokinoloner i en eldre pasienter, spesielt pasienter med comorbidities og som er stillesittende, legger bare fornærmelse til skade,» sa Adam Budny, DPM, en forsker og lege ved Universitetet Ortopedi Center i Altoona, PA.

Andre risikofaktorer som øker sjansen for tendinopathy med fluorokinolon bruke med nedsatt nyrefunksjon (fluorokinoloner er ryddet gjennom nyrene);15 etter å ha gjennomgått en nyre, hjerte, eller lunge transplantasjon; revmatoid artritt; og diabetes, blant andre., Deltakelse i anstrengende sportsaktiviteter og friidrett er også en risikofaktor.1,4,10,16-19

Tendinopathy har lenge vært ansett som en bivirkning av de fleste fluorokinoloner, men nyere studier i farmakologi litteratur har understreket det spesielle farer forbundet med levofloxacin og dets overordnede sammensatte, ofloxacin., Et 2016 gjennomgang publisert i Farmakoterapi, faktisk, fant at data fra in vitro-studier, dyreforsøk, pasient-nivå analyser, og flere store nasjonale og internasjonale overvåknings-rapporter viste levofloxacin og ofloxacin er mer sannsynlig å forårsake sene skade enn andre fluorokinoloner.20 risikoen forbundet med disse to stoffene ser ut til å være avhengig av eksponering med høyere doser eller lengre varighet som er forbundet med størst risiko for tendinopathy.,

Veiing valg

Gitt bivirkninger og komplikasjoner forbundet med bruk, og følgetilstander forbundet med alvorlige sene skader, inkludert kroniske smerter og mobilitet begrensninger—de fleste klinikere intervjuet av LER anbefaler ikke forskrivning av disse legemidlene, spesielt for idrettsutøvere eller eldre pasienter. Hvis de må være foreskrevet—når det ikke er noen andre alternativer—det er svært viktig at leger informere sine pasienter om den potensielle risikoen for tendinopathy samt andre mulige bivirkninger.,

«Informere pasienten om risikoen er den riktige tingen å gjøre fra pasientenes perspektiv,» sa Kris DiNucci, DPM, FACFAS, en utøver på Foten og Ankelen Center of Arizona i Flagstaff og er et tidligere medlem av the American College of Fot og Ankel Kirurger. «Klinikere må også være klar over de mulige lege ansvar hvis pasienter ikke er informert om bivirkningene av fluorokinoloner., Som leger, vi trenger å dokumentere at pasienter har blitt informert om mulige bivirkninger av fluorokinoloner, siden mange pasienter med sene skader har blitt saksøkt farmasøytiske selskaper.»

Hvis en pasient presenterer med tendinopathy mens du tar et fluorokinolon, er det best å bytte dem til et alternativt antibiotikum, i henhold til forskningsrapporter og klinikere.,1,21

«Hvis det er tidlig nok i prosessen, stoppe antibiotikum har potensial til å forhindre en inflammatorisk tilstand som tendinitis fra forverring og forårsaker lengre sikt sene skade,» sa Kyle Goerl, MD, assisterende professor ved Institutt for Familien og Samfunnet Medisin ved Kansas University School of Medicine i Wichita, og hodet team lege for Wichita State University (universitet friidrett.

Utøvere som ikke har noen annen mulighet, men fluorokinoloner for behandling av en infeksjon bør også overvåkes nøye for symptomer ved senebetennelse og tendinopathy, Lewis sa.,

«jeg ville spørsmålet utøver på daglig basis, om deres sene status mens du er på fluorokinolon behandlingen, og i minst seks måneder etter opphør av stoffet,» sa han.

Behandle tendinopathy

Men de fleste pasienter som presenterer med tendinopathy etter fluorokinolon bruk gjør slik uker eller måneder etter den første infeksjonen har løst, og etter at de har fullført hele kurset av antibiotika. I disse tilfellene er det eneste alternativet er å behandle tendinopathy eller seneruptur i de mest fornuftig måte som mulig.,

behandling av tendinopathy, er imidlertid ikke alltid lett. Goerl bemerket at utøvere med sene skade som tendinitt eller tendinosis, som administreres vanligvis nonoperatively, kan gå glipp av seks til åtte uker med trening og konkurranse. Senen ryker—enten behandlet kirurgisk eller konservativt—kan ha en utøver ut av drift i opptil et år.

«Recovery er en ganske lang prosess for sene skader, og mange utøvere sliter med å komme tilbake til idretten sin etter sene skade,» Goerl sa., «Å få en utøver tilbake fra en sene problemet er en av de mest utfordrende tingene vi gjør i sports medicine.»

Goerl sa at i hans erfaring, pasienter som oppholder tendinopathy fra fluorokinolon bruk ta lengre tid enn den gjennomsnittlige pasient med sene skade for å gå tilbake til aktivitet. Researchers1,16 har også funnet fluorokinolon-indusert tendinopathy kan ta lenger tid å helbrede enn andre tendinopathies, og en gradvis tilnærming til fysioterapi er mest sannsynlig å være vellykket, Lewis sa.,

Selv om bruken av eksentriske øvelser i rehabilitering av ellers friske utøvere med tendinopathy blir stadig mer populært, Lewis og kolleger suggested1 ved hjelp av eksentrisk trening hos pasienter med fluorokinolon-relaterte tendinopathy med forsiktighet—delvis basert på det faktum at i den medisinske litteraturen teknikken har vært mindre vellykket i nonathletes enn hos idrettsutøvere.22,23

Lewis forkjempere for en to-fase tilnærming til rehabilitering lik det som er beskrevet av fysioterapeut Brenda Greene, PT, PhD, i 2002 en kasuistikk.,16 Særlig i de tidlige stadier av symptomer, den første fasen består av resten, og muligens oppkvikkende, for å la den sene til å gjenopprette fra den kjemiske skader indusert av fluorokinoloner, ifølge Lewis. Deretter en andre fase av progressive lasting kan starte.

Greene, en assisterende professor ved Institutt for fysioterapi ved Emory University i Atlanta, GA, brukt teknikker som tar sikte på å beskytte senen fra legg understreker i den første fasen av utvinning., Pasienten i tilfelle rapport—en mann i alderen 41 år som vanligvis går eller bicycled tre til fem miles per uke—ble rådet til å bruke axillaris krykker og alle heiser i løpet av de første to ukene. I den tredje uken, fysioterapi anbefales bruk av en counterforce akillessenen spenne. Ved den sjette uke, pasienten ble stående og gående i fem minutter uten krykker, men fortsatt brukt counterforce spenne. Ved den ellevte uke av rehabilitering, på krykker ble avviklet.,16

For tre måneder, pasientens fysioterapi programmet understreket også progressive lasting av akillessenen. Denne progressive lasting ble oppnådd ved gradvis økende motstand under øvelser som inngår strekker seg med et håndkle, gå på en rocker styret, og vandre i et basseng av midje – til brystet dypt vann. Pasienten utviklet seg til ridning hans 24-girs sykkel i lavest utendørs., Etter 11 uker med fysioterapi og hjem øvelse, pasientens smerter hadde redusert fra 3 til 1 på en 10-punkts visuell analog skala, og hans Nedre Ekstremitet Funksjonell Skala score økt fra 28 til 71 av 80, ifølge studien. Etter ytterligere tre uker hjemme trening, pasienten ble uteksaminert plyometric trening, som Greene nevnt hadde potensial til å forbedre muskel ytelse.,16

I de tidlige stadier, tendinopathy fra fluorokinolon bruk er ofte behandlet med ising, hvile og ikke-steroide medisiner—i håp om at disse tiltakene vil hindre den sene skade fra å bli verre, klinikere intervjuet av LER sa.

«Vi oppfordre utøverne til å hvile og unngå aggressiv trening, fordi vi er redd for at den sene skade kunne bli verre—og utøveren kan potensielt ruptur av senen,» sa Kristine Karlson’, MD, professor i familie medisin og ortopedi på Marriott School of Medicine ved Dartmouth College i Hanover, NH.,

Det endelige bruk av eksentrisk trening, siden det lastes inn og styrker senen, er også viktig for utvinning.

«Eksentrisk trening er gullstandarden for rehabilitering fra sene skade,» sa karlson’.

i Motsetning til Greene, men Karlson ‘ anbefaler ikke oppkvikkende.

«Det er virkelig ikke gjøre mye av en forskjell i tendinopathy—og det kan også føre til at sene til å bli veldig stiv,» sa hun.,

Mer omfattende skader på

Når den sene skade resultatene i tendinosis—eller enda verre, en seneruptur—mer dramatisk behandlinger er uunngåelig, ifølge Stephen Conti, MD, en klinisk professor i ortopedisk kirurgi ved University of Pittsburgh School of Medicine. Behandlinger for tendinosis kan inkludere nonoperative prosedyrer som for eksempel injeksjon av blodplater rike plasma eller perkutan tenotomy og perkutan fasciotomy operasjoner utført med verktøy som ved hjelp av ultralyd energi til å klippe og fjerne sykt vev.,

«Pasienter som har aldersrelaterte tendinopathies har små, diskrete områder av interne skade på senen, mens pasienter som opplever tendinopathy fra fluorokinolon bruk tendens til å ha mer omfattende forandringer i senen,» Conti sa.

Derfor, nonoperative behandlinger og utvinning i disse pasienter har en tendens til å ta lengre tid, la han til.

«Men kirurgiske behandlinger for tendinopathies er som regel den samme, om ikke sene skade som stammer fra bruk av et fluorokinolon,» Conti sa.,

Velge riktig kirurgiske behandlinger i stedet stole på faktorer som grad av senen unormalt, og om den sene er salvageable, Conti bemerket.

I tilfelle av en seneruptur, nonoperative prosedyrer og operasjoner kan brukes som behandling. Med nonoperative behandling (for eksempel bruk av en støvel og hæl heis), de to delene av avrevet sene er brakt inn nærhet så sene til slutt regrows og helbreder, Goerl sa.,

«Med nonoperative behandling, har du ingen problemer med infeksjon eller sår som gror, men du kan ende opp med en lang, svak sene,» Conti sa. «Fordelen med operasjonen er at det kan gi en bedre og fyldigere reparere uten at dette resulterer i en svak sene,» la han til.

Med kirurgi for en avrevet sene, på den annen side, de to endene av skadet senen kan være sydd sammen. Hvis det ikke er nok sunt sene vev til berging, en sene overføre eller pode kan reparere skaden.,

«Når senen krysser linjen til der det ikke lenger salvageable, så det har å bli fjernet, og en sene overføre bør utføres,» Conti sa.

Barbara Boughton er en frilans skribent basert i San Francisco Bay Area.