Abstract
Un maschio di 68 anni si è presentato al pronto soccorso con dolore toracico retrosternale, presincope e quindi un arresto cardiaco da attività elettrica senza polso. Un ECG prima del suo arresto ha rivelato elevazioni ST nei cavi V1–V3, onde Q in piombo V2, e depressioni reciproche ST nei cavi laterali e inferiori. Ha ricevuto una terapia trombolitica per una diagnosi presuntiva di infarto miocardico con elevazione del St., Il ritorno della circolazione spontanea è stato raggiunto e ha subito un angiogramma coronarico. Nessuna malattia critica è stata trovata e il suo ventricologramma sinistro ha mostrato una contrazione normale. La sua acidosi metabolica in corso e la dipendenza da una pompa a palloncino intra-aortica, nonostante un’adeguata gittata cardiaca, hanno indotto un angiogramma polmonare TC che mostrava più difetti di riempimento segmentale. È stato trattato per un’embolia polmonare ed è stato dimesso 5 giorni dopo. L’embolia polmonare acuta (APE) ha presentazioni cliniche variabili., A nostra conoscenza, questo è il primo caso di una SCIMMIA che presenta questi risultati ECG indicativi di ischemia miocardica. In questo case report, discutiamo i meccanismi fisiologici sottostanti responsabili e offriamo suggerimenti di gestione per il pronto soccorso e i medici di assistenza critica per accelerare meglio il trattamento della SCIMMIA che imita la sindrome coronarica acuta sull’ECG.
1. Introduzione
L’embolia polmonare acuta (APE) ha manifestazioni cliniche variabili e deve essere sempre su un differenziale per mancanza di respiro, dolore toracico o sincope., L’ECG rimane uno dei primi e più utilizzati strumenti in molti work-up a causa della sua convenienza, disponibilità e costo.
2. Presentazione del caso
Mr. A, un maschio di 68 anni senza precedenti medici, ha chiamato EMS dopo aver sperimentato dolore toracico retrosternale e presincope. Successivamente è collassato e ha avuto un’attività elettrica senza polso (PEA) arresto cardiaco. Inizialmente è stato stabilizzato ed è stato eseguito un elettrocardiogramma a 12 conduttori (ECG) (Figura 1) che ha rivelato elevazioni ST (STE) in derivazioni V1–V3, onde Q in derivazioni V2 e depressioni reciproche in derivazioni laterali e inferiori., Ha avuto un secondo arresto PEA per il quale ha ricevuto CPR e terapia trombolitica per una diagnosi presuntiva di infarto miocardico STE (MI). Il ritorno della circolazione spontanea è stato raggiunto. Il signor A è stato trasferito nella suite di cateterizzazione cardiaca per l’angiografia che non ha mostrato stenosi emodinamicamente significativa o segni di placca interrotta in nessuna arteria. Il ventricologramma sinistro ha mostrato una normale contrazione di tutti i segmenti senza dissezione, aneurisma ventricolare sinistro o rigurgito mitralico. Una pompa a palloncino intra-aortica (IABP) è stata posizionata per supportare l’ipotensione del paziente., Dato il suo normale angiogramma ancora acidosi metabolica in corso e la dipendenza da IABP nonostante adeguata gittata cardiaca, un’embolia polmonare è stata ritenuta l’eziologia più probabile. Un angiogramma polmonare TC ha mostrato difetti di riempimento segmentale multipli all’interno delle arterie polmonari del lobo sinistro coerenti con embolia polmonare acuta (APE) e il paziente è stato trattato di conseguenza. E “stato dimesso dall” ospedale cinque giorni più tardi in aria camera alla sua linea di base funzionale.,
3. Discussione
La maggior parte delle SCIMMIE clinicamente rilevanti presenta alterazioni dell ‘ ECG alla presentazione della DE . Una recente meta-analisi di oltre 8.000 pazienti ha riportato tachicardia sinusale, inversioni dell’onda T in piombo V1 e aumenti ST in aVR per essere i risultati ECG anormali più frequenti. Il classico “McGinn-White Sign” (S1Q3T3) è stato visto nel 24% dei casi ., La deviazione dell’asse destro è anche caratteristica di APE ed è rappresentata da onde T negative nei conduttori inferiori e precordiali . I risultati dell’ECG hanno anche utilità prognostica in APE con risultati di tensione cardiaca destra e aritmie atriali che fanno presagire una prognosi peggiore . C’è una scarsità di dati su STEs, a parte l’elevazione aVR, nell’impostazione di APE. Un case report del 2001 di Falterman et al. ha introdotto l’elevazione della ST nelle derivazioni anteriori come rara manifestazione ECG di APE . Dei 12 casi riportati di STE in APE fino ad oggi , nessuno aveva un’onda Q patologica., Tutti tranne uno di questi casi è andato per cateterizzazione coronarica per presunto STEMI. Il tasso di mortalità in ospedale è stato del 16,7%, suggerendo una prognosi peggiore con un pattern ECG ischemico STE, coerente con i risultati di Kukla et al. l’oms ha scoperto che i modelli ischemici (inversione dell’onda T nelle derivazioni inferiori e anteriori) sono associati a un maggiore rischio di complicanze e mortalità . La precedente anticoagulazione ha dimostrato di ridurre la morbilità e la mortalità nella SCIMMIA e dovrebbe quindi essere una priorità .,
Le conseguenze fisiologiche di APE che culminano in STE iniziano con l’accumulo di mediatori infiammatori che causano vasocostrizione del sistema vascolare polmonare, aumentando la resistenza vascolare polmonare . Sovraccarico di pressione RV a causa di carico coagulo porta a insufficienza sistolica acuta RV, modifiche alla geometria di entrambi i ventricoli destro e sinistro, ed eventuale dissincronia ventricolare. Il guasto della pompa sul lato sinistro si sviluppa come conseguenza del basso precarico del ventricolo sinistro e delle cadute della gittata cardiaca . È stata anche ipotizzata un’embolia paradossale attraverso shunt da destra a sinistra., Più recentemente, sono stati proposti anche possibili ruoli di ischemia cellulare mediata da catecolamina e istamina e disfunzione microcircolatoria .
A nostra conoscenza, questo è il primo caso di APE che presenta con l’ECG ischemico cambiamenti di STE profondo con una pendenza concava in V1–3 e reciproche inversioni ST/T inferiori-laterali in I, avL, V5-6 e II, III, avF e una rara onda Q patologica in V2. Insieme questi risultati sono uno scarso marcatore prognostico per APE, in particolare il segno QR in V1 e STE in V1–3 .
Questa presentazione STEMI-like pone un dilemma per la diagnosi e il trattamento., A causa della maggiore frequenza di ACS che causa STE all’ECG, la maggior parte dei pazienti subirà prima PCI, con un ritardo nell’imaging per APE. Tuttavia, il nostro caso illustra che APE può imitare i cambiamenti ECG di STEMI più da vicino di quanto osservato in precedenza. Studi precedenti hanno dimostrato una forte accuratezza diagnostica quando si utilizza l’ecografia al capezzale nella valutazione iniziale di pazienti critici., Sosteniamo che, in situazioni in cui la diagnosi di STEMI è in questione, come ad esempio una storia clinica poco convincente, profonda ipossia in assenza di edema polmonare, arresto PISELLO, o segni clinici di insufficienza cardiaca lato destro, ecografia al capezzale essere impiegato per valutare per il sovraccarico RV o fallimento suggestiva di SCIMMIA contro anomalie del movimento della parete più suggestiva
Consenso
Il paziente ha dato il consenso scritto alla presentazione di questo caso.,
Disclosure
Questo lavoro è stato eseguito presso l’University Hospital di Londra, Ontario, Canada, in affiliazione con la Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario. Non è stato utilizzato alcun sostegno finanziario.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
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