Fluorochinoloni e rischio di danni ai tendini

Poiché la ciprofloxacina e altri fluorochinoloni sono prescritti più frequentemente, anche gli effetti avversi correlati ai tendini stanno diventando più comuni. Gli esperti spesso non raccomandano questi farmaci, in particolare per gli atleti o i pazienti anziani, e sottolineano che tutti i pazienti dovrebbero conoscere i rischi.,

Di Barbara Boughton

Dal 1980, prove scientifiche hanno montato circa il danno tendine—tra cui tendinite e anche la rottura del tendine—che può verificarsi con l’uso degli antibiotici popolari chiamati fluorochinoloni. La scorsa estate, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha rafforzato la sua scatola nera di avvertimento per i fluorochinoloni (come levofloxacina e ciprofloxacina), avvertendo di possibili danni ai tendini e altri rischi per la salute, e i medici degli arti inferiori sono diventati sempre più preoccupati per gli effetti collaterali di questi farmaci.,

Tendinopatia con uso di fluorochinolone è rara, ma poiché i farmaci sono usati così spesso, i medici specializzati in ortopedia e lesioni muscolo-scheletriche sono suscettibili di vedere i pazienti con tendinite associata a fluorochinolone e rottura del tendine, secondo gli esperti intervistati da LER. Nella letteratura medica, la tendinite è stata riferita per interessare 2,4 di ogni 10.000 prescrizioni pazienti per i fluorochinoloni e rottura del tendine 1,2 di ogni 10.000 prescrizioni.,1

“Questi sono piccoli numeri, ma dal momento che questi farmaci sono ampiamente prescritti, è importante che i medici muscolo-scheletrico e quelli che trattano gli atleti di essere a conoscenza della presentazione clinica della tendinopatia che possono verificarsi con fluorochinoloni,” ha detto Trevor Lewis, MSc, GDPhys, MCSP, senior fisioterapista a Aintree University Hospital di Liverpool, regno UNITO, e autore di un 2014 recensione su fluorochinoloni e tendinopatie.,1

Black box updates

Nel 2008, la FDA ha richiesto un avviso black box per i fluorochinoloni che avvisava gli operatori sanitari dei rischi di rottura del tendine e tendinite. Ora la FDA ha rafforzato la sua scatola nera di avvertimento per questi antibiotici, che sono presi da 26 milioni di americani ogni anno.,2,3 Nel mese di luglio 2016, la FDA ha approvato modifiche di etichettatura di sicurezza per fluorochinoloni che avvertono di invalidanti effetti collaterali che possono verificarsi insieme e possono essere irreversibili—tra cui danni ai muscoli, tendini, articolazioni, nervi, e il sistema nervoso centrale; condizioni associate includono tendinopatia, neuropatia periferica, e peggioramento dei sintomi per quelli con miastenia grave.

“I fluorochinoloni hanno rischi e benefici che dovrebbero essere considerati con molta attenzione”, ha detto Edward Cox, MD, direttore dell’Ufficio dei prodotti antimicrobici nel Centro di valutazione e ricerca della FDA, in un comunicato stampa sui cambiamenti della scatola nera. “È importante che sia gli operatori sanitari che i pazienti siano consapevoli dei rischi e dei benefici dei fluorochinoloni e prendano una decisione informata sul loro uso.,”

La FDA nota anche nel suo avvertimento che i fluorochinoloni dovrebbero essere riservati solo ai pazienti per i quali non esistono trattamenti alternativi, compresi quelli con gravi infezioni batteriche come l’antrace e la polmonite batterica.

Quasi tutte le tendinopatie associate al fluorochinolone (95%) si verificano nel tendine di Achille, poiché il suo ruolo portante del peso rende più probabile che altri tendini siano feriti.,1,4,5 Tuttavia i ricercatori hanno anche riportato tendinopatia associata all’uso di fluorochinolone in altri tendini, tra cui il peroneo brevis, il tendine rotuleo, l’adduttore lungo, il retto femorale, il tricipite brachiale, il sottoscapularis e i tendini dell’anca, tra gli altri.6-10 Sintomi possono verificarsi entro due ore dall’assunzione di fluorochinoloni e fino a sei mesi dopo che il paziente ha smesso di assumere l’antibiotico.Fino al 50% dei pazienti manifesta sintomi tendinei dopo la sospensione del fluorochinolone.,

I pazienti che usano corticosteroidi e quelli di età superiore ai 60 anni hanno maggiori probabilità di essere affetti da tendinopatia associata ai fluorochinoloni, secondo recenti ricerche.1,4,12,13 Uno dei motivi è che l’uso di corticosteroidi per via inalatoria e sistemica è stato associato indipendentemente al danno e alla rottura del tendine.1,4,14

“I pazienti più anziani hanno anche maggiori probabilità di sperimentare tendinite da fluorochinoloni, perché hanno tendini che hanno ridotto la forza e l’elasticità.,11 Quindi l’uso di fluorochinoloni in un paziente anziano, in particolare i pazienti con comorbidità e sedentari, aggiunge semplicemente la beffa al danno”, ha detto Adam Budny, DPM, ricercatore e praticante presso il Centro di ortopedia dell’Università di Altoona, PA.

Altri fattori di rischio che aumentano la probabilità di tendinopatia con l’uso di fluorochinoloni includono insufficienza renale (i fluorochinoloni vengono eliminati attraverso il rene);15 dopo aver subito un trapianto di rene, cuore o polmone; artrite reumatoide; e diabete; tra gli altri., Anche la partecipazione ad attività sportive faticose e all’atletica è un fattore di rischio.1,4,10,16-19

La tendinopatia è stata a lungo considerata un effetto collaterale della maggior parte dei fluorochinoloni, ma recenti studi nella letteratura di farmacologia hanno evidenziato i particolari pericoli associati alla levofloxacina e al suo composto progenitore, ofloxacina., Una revisione del 2016 pubblicata in Farmacoterapia, infatti, ha rilevato che i dati provenienti da studi in vitro, studi sugli animali, analisi a livello di paziente e ampi rapporti di sorveglianza nazionali e internazionali hanno mostrato che levofloxacina e ofloxacina hanno maggiori probabilità di causare danni ai tendini rispetto ad altri fluorochinoloni.20 Il rischio associato a questi due farmaci sembra dipendere dall’esposizione—con dosi più elevate e durata più lunga associata al maggior rischio di tendinopatia.,

Pesando le opzioni

Dati gli effetti collaterali e le complicanze associate al loro uso e le sequele associate a gravi lesioni tendinee—tra cui dolore cronico e limitazioni della mobilità—la maggior parte dei medici intervistati da LER non consiglia di prescrivere questi farmaci, in particolare agli atleti o ai pazienti anziani. Se devono essere prescritti-quando non ci sono altre opzioni—è di vitale importanza che i medici informino i loro pazienti del potenziale rischio di tendinopatia e di altri possibili effetti collaterali.,

“Informare i pazienti sui rischi è la cosa giusta da fare dal punto di vista della cura del paziente”, ha detto Kris DiNucci, DPM, FACFAS, un professionista presso il Foot and Ankle Center dell’Arizona a Flagstaff e un ex membro del consiglio dell’American College of Foot and Ankle Surgeons. “I medici devono anche essere consapevoli della possibile responsabilità del medico se i pazienti non sono informati sugli effetti collaterali dei fluorochinoloni., Come medici, dobbiamo documentare che i pazienti sono stati informati dei possibili effetti collaterali dei fluorochinoloni, dal momento che molti pazienti con lesioni tendinee hanno citato in giudizio con successo le aziende farmaceutiche.”

Se un paziente presenta tendinopatia durante l’assunzione di un fluorochinolone, è meglio passare a un antibiotico alternativo, secondo i rapporti di ricerca e i medici.,1,21

“Se è abbastanza presto nel processo, fermare l’antibiotico ha il potenziale per prevenire una condizione infiammatoria come la tendinite da un peggioramento e causando a lungo termine tendini,” disse Kyle Goerl, MD, professore assistente presso il Dipartimento di Famiglia e Medicina di Comunità presso la Kansas University School of Medicine a Wichita, e capo del team medico per Wichita State University athletics.

Gli atleti che non hanno altra scelta che i fluorochinoloni per il trattamento di un’infezione dovrebbero anche essere monitorati attentamente per i sintomi di tendinite e tendinopatia, ha detto Lewis.,

“Vorrei interrogare l’atleta su base giornaliera sul loro stato tendineo durante il trattamento con fluorochinolone e per almeno sei mesi dopo la cessazione del farmaco”, ha detto.

Trattamento della tendinopatia

Tuttavia la maggior parte dei pazienti che presentano tendinopatia dopo l’uso di fluorochinolone lo fa settimane o mesi dopo che l’infezione iniziale si è risolta e dopo aver terminato l’intero ciclo di antibiotici. In questi casi, l’unica opzione è quella di trattare la tendinopatia o la rottura del tendine nel modo più giudizioso possibile.,

Il trattamento della tendinopatia, tuttavia, non è sempre facile. Goerl ha osservato che gli atleti con danni ai tendini come tendinite o tendinosi, che sono in genere gestiti in modo non operativo, possono perdere da sei a otto settimane di pratica e competizione. Le rotture del tendine-se trattate chirurgicamente o conservativamente-possono avere un atleta fuori servizio per un massimo di un anno.

“Il recupero è un processo abbastanza lungo per lesioni tendinee, e molti atleti lottano per tornare al loro sport dopo il danno al tendine”, ha detto Goerl., “Ottenere un atleta indietro da un problema al tendine è una delle cose più impegnative che facciamo in medicina dello sport.”

Goerl ha detto che, nella sua esperienza, i pazienti che sostengono la tendinopatia dall’uso di fluorochinoloni richiedono più tempo rispetto al paziente medio con danni ai tendini per tornare all’attività. I ricercatori1, 16 hanno anche scoperto che la tendinopatia indotta da fluorochinolone può richiedere più tempo per guarire rispetto ad altre tendinopatie, e un approccio graduale alla terapia fisica ha più probabilità di avere successo, ha detto Lewis.,

Sebbene l’uso di esercizi eccentrici nella riabilitazione di atleti altrimenti sani con tendinopatia stia guadagnando popolarità, Lewis e colleghi hanno suggerito1 usando l’esercizio eccentrico in pazienti con tendinopatia correlata al fluorochinolone con cautela-basata in parte sul fatto che nella letteratura medica la tecnica ha avuto meno successo nei nonatleti che negli atleti.22,23

Lewis sostiene un approccio a due fasi alla riabilitazione simile a quello descritto dalla fisioterapista Brenda Greene, PT, PhD, in un caso report del 2002.,16 In particolare nelle prime fasi dei sintomi, la prima fase consiste nel riposo e, eventualmente, nel rinforzo, per consentire al tendine di riprendersi dalla lesione chimica indotta dai fluorochinoloni, secondo Lewis. Quindi può iniziare una seconda fase di caricamento progressivo.

Greene, un assistente professore nel Dipartimento di terapia fisica presso la Emory University di Atlanta, GA, ha utilizzato tecniche volte a proteggere il tendine dalle sollecitazioni di carico nella prima fase di recupero., Il paziente nella relazione del caso – un uomo di età compresa tra 41 anni che in genere camminava o in bicicletta da tre a cinque miglia a settimana-è stato consigliato di usare stampelle ascellari e ascensori del tallone durante le prime due settimane. Nella terza settimana, il fisioterapista ha raccomandato l’uso di un tutore del tendine di Achille counterforce. Entro la sesta settimana, il paziente era in piedi e camminava per cinque minuti senza stampelle, ma usava ancora il tutore counterforce. Entro l’undicesima settimana di riabilitazione, le stampelle furono interrotte.,16

Per tre mesi, il programma di terapia fisica del paziente ha anche sottolineato il carico progressivo del tendine di Achille. Questo carico progressivo è stato realizzato aumentando gradualmente la resistenza durante gli esercizi che includevano lo stretching con un asciugamano, camminando su una tavola a bilanciere e camminando in una pozza d’acqua profonda dalla vita al petto. Il paziente ha poi progredito a guidare la sua bicicletta a 24 velocità nella marcia più bassa all’aperto., Dopo 11 settimane di terapia fisica e di esercizio a casa, il dolore del paziente era diminuito da 3 a 1 su una scala analogica visiva a 10 punti, e il suo punteggio della scala funzionale degli arti inferiori è aumentato da 28 a 71 su 80, secondo lo studio. Dopo tre settimane aggiuntive di esercizio a casa, il paziente si è laureato all’esercizio pliometrico, che Greene ha notato aveva il potenziale per migliorare le prestazioni muscolari.,16

Nelle fasi iniziali, la tendinopatia da uso di fluorochinolone è spesso trattata con glassa, riposo e farmaci non steroidei—nella speranza che queste misure impediscano che la lesione del tendine peggiori, i medici intervistati da LER hanno detto.

“Incoraggiamo gli atleti a riposare ed evitare l’esercizio aggressivo, perché temiamo che la lesione del tendine possa peggiorare—e l’atleta potrebbe potenzialmente rompere il tendine”, ha detto Kristine Karlson, MD, professore associato di medicina di famiglia e ortopedia presso la Geisel School of Medicine al Dartmouth College di Hannover, NH.,

L’eventuale uso di esercizio eccentrico, poiché carica e rafforza il tendine, è anche importante per il recupero.

“L’esercizio eccentrico è il gold standard per la riabilitazione da lesioni tendinee”, ha detto Karlson.

A differenza di Greene, tuttavia, Karlson non consiglia il rinforzo.

“In realtà non fa molta differenza nella tendinopatia-e può anche causare il tendine a diventare davvero rigido”, ha detto.,

Danni più estesi

Una volta che il danno al tendine si traduce in tendinosi—o peggio, una rottura del tendine—trattamenti più drammatici sono inevitabili, secondo Stephen Conti, MD, un professore clinico di chirurgia ortopedica presso l’Università di Pittsburgh School of Medicine. I trattamenti per la tendinosi possono includere procedure non operative come l’iniezione di plasma ricco di piastrine o tenotomia percutanea e interventi chirurgici di fasciotomia percutanea, eseguiti con strumenti che utilizzano energia ultrasonica per tagliare e rimuovere il tessuto malato.,

“I pazienti che hanno tendinopatie legate all’età hanno piccole aree discrete di danno interno al tendine, mentre i pazienti che soffrono di tendinopatia da uso di fluorochinolone tendono ad avere anomalie più estese del tendine”, ha detto Conti.

Pertanto, i trattamenti non chirurgici e il recupero in questi pazienti tendono a richiedere più tempo, ha aggiunto.

“Tuttavia i trattamenti chirurgici per le tendinopatie sono generalmente gli stessi, indipendentemente dal fatto che il danno al tendine derivi dall’uso di un fluorochinolone”, ha detto Conti.,

La scelta dei trattamenti chirurgici giusti si basa invece su fattori come l’entità dell’anomalia del tendine e se il tendine è recuperabile, ha osservato Conti.

In caso di rottura del tendine, le procedure e gli interventi chirurgici non chirurgici possono essere utilizzati come trattamento. Con il trattamento non chirurgico (come l’uso di uno stivale e di un sollevamento del tallone), le due sezioni del tendine strappato vengono portate in prossimità in modo che il tendine alla fine regredisca e guarisca, ha detto Goerl.,

“Con il trattamento non chirurgico, non hai problemi con l’infezione o la guarigione delle ferite, ma puoi finire con un tendine lungo e debole”, ha detto Conti. “Il vantaggio della chirurgia è che può produrre una riparazione migliore e più completa senza provocare un tendine debole”, ha aggiunto.

Con la chirurgia per un tendine strappato, d’altra parte, le due estremità del tendine danneggiato possono essere cucite insieme. Se non c’è abbastanza tessuto sano del tendine per salvare, un trasferimento o un innesto del tendine può riparare il danno.,

“Una volta che il tendine attraversa la linea dove non è più recuperabile, deve essere rimosso e deve essere eseguito un trasferimento del tendine”, ha detto Conti.

Barbara Boughton è una scrittrice freelance con sede nella San Francisco Bay Area.