Il mancato rispetto della terapia antipertensiva svolge un ruolo significativo nell’inadeguato controllo della pressione arteriosa. Una ragione chiave per la scarsa compliance del paziente è la disfunzione sessuale-uno degli effetti collaterali più importanti degli agenti antipertensivi.
La disfunzione erettile (DE) colpisce circa 30 milioni di uomini americani.1 La prevalenza è più alta tra gli uomini con ipertensione rispetto a quelli che sono normotensivi-e la disfunzione erettile è ancora più comune nei pazienti che ricevono una terapia antipertensiva rispetto a quelli che non sono trattati.,
In questo articolo, discutiamo come ottenere il controllo della pressione sanguigna riducendo al minimo gli effetti collaterali sessuali e delineiamo opzioni di trattamento sicure ed efficaci per la disfunzione erettile nei pazienti che hanno ipertensione.
EPIDEMIOLOGIA DI ED IN PAZIENTI CON IPERTENSIONE
Feldman e colleghi2 hanno valutato l’incidenza e la prevalenza di ED nella popolazione generale utilizzando i risultati del Massachusetts Male Aging Study, un sondaggio casuale, trasversale, campione di 1709 uomini di età compresa tra 40 e 70 anni., Durante la fase di base dello studio, il 52% dei partecipanti che hanno completato un questionario auto-somministrato ha riferito di aver sperimentato un certo grado di ED. La prevalenza di ED minimo era 17%; ED moderato, 25%; ed completo, 10%. La probabilità di impotenza completa aggiustata per età era del 15% nei partecipanti con ipertensione trattata rispetto al 9,6% nel campione nel suo complesso.2
La fase di follow-up di questo studio ha utilizzato i dati dei partecipanti allo studio iniziale che erano liberi da ED.3 Sono stati rilevati in totale 194 nuovi casi di ED, per un’incidenza approssimativa di 25.,9 casi per 1000 anni-uomo (intervallo di confidenza del 95%, da 22,5 a 29,9). L’incidenza di ED era significativamente più alta negli uomini con ipertensione trattata al basale (42,5%) rispetto agli uomini con ipertensione non trattata (26,5%). Dopo aggiustamento per l’età, il rischio relativo di ED negli uomini con ipertensione trattata è stato di 1,96 (IC, da 1,11 a 2,07) rispetto a 1,54 (IC, da 0,98 a 2,42) negli uomini con ipertensione che non erano in terapia.,3 In uno studio più piccolo su 101 pazienti ambulatoriali di sesso maschile che venivano trattati per ipertensione, la prevalenza di ED era del 27% e la prevalenza di ED era correlata al grado di aumento della pressione sanguigna e alla presenza di concomitante malattia vascolare.4
AGENTI ANTIPERTENSIVI E DE
L ‘ esatto meccanismo della DE indotta dalla terapia antipertensiva non è completamente compreso (Riquadro I). La DE può essere collegata alla pressione diminuita di perfusione del pene connessa con una diminuzione nella pressione arteriosa media e nella malattia vascolare periferica sottostante, o può essere un effetto collaterale intrinseco della droga.,4 Storicamente, l’aumento dei tassi di ED associati ad agenti antipertensivi ad azione centrale (metildopa, guanetidina, reserpina e clonidina) è stato attribuito ad alterazioni del deflusso del sistema nervoso simpatico e diminuzione della libido.5 Numerosi studi hanno valutato l’effetto sulla funzione erettile degli agenti antipertensivi attualmente in uso comune.
Diuretici. Questi sono tra gli agenti antipertensivi più usati., Sono relativamente economici ed efficaci e sono raccomandati nel settimo rapporto del Comitato nazionale congiunto per la prevenzione, l’individuazione, la valutazione e il trattamento dell’ipertensione arteriosa (JNC VII) come terapia di prima linea nell’ipertensione non complicata.6 Diuretici sono stati associati ad un aumento della frequenza di ED. Poiché non hanno attività nota del SNC, si ritiene che inducano l’ED diminuendo la resistenza vascolare.,
In uno studio randomizzato, controllato con placebo, Chang e colleghi7 hanno valutato l’effetto dei diuretici sulla funzione sessuale in 176 uomini con ipertensione lieve. I partecipanti sono stati randomizzati in 6 gruppi di trattamento: l’idroclorotiazide, 50 mg, hydrochlorothiazide con cloruro di potassio, 40 mmol; idroclorotiazide con cloruro di potassio, 40 mmol, e ossido di magnesio, 20 mmol; idroclorotiazide con triamterene, 100 mg; clortalidone, 50 mg; o placebo. Dopo 2 mesi, i pazienti trattati con diuretici hanno riportato aumenti significativi della disfunzione erettile rispetto a quelli che hanno ricevuto un placebo.,7
Nel trattamento dello studio sull’ipertensione lieve (TOMHS)-uno studio di 4 anni, in doppio cieco, randomizzato controllato-902 pazienti, di età compresa tra 45 e 69 anni, con ipertensione diastolica di stadio 1, hanno ricevuto placebo o 1 dei 5 farmaci attivi (acebutololo, amlodipina, clortalidone, doxazosina o enalapril).8 Dopo 24 mesi, è stata riportata un’incidenza significativamente più elevata di ED nei pazienti trattati con clortalidone rispetto a quelli trattati con placebo (17,1% vs 8,1%, P = .025). Tuttavia, la differenza tra i 2 gruppi era insignificante dopo 48 mesi., Infatti, a 48 mesi, non ci sono state differenze sostanziali nell’incidenza di ED tra uno qualsiasi dei gruppi di trattamento.
β-Bloccanti. Questi agenti, anche raccomandati in JNC VII come terapia di prima linea nell’ipertensione non complicata,6 sono stati a lungo associati a ED. Burnett e Chahine9 hanno studiato 50 pazienti che dovevano ricevere propranololo per varie indicazioni cardiovascolari; tutti i partecipanti hanno riportato una normale funzione sessuale prima di iniziare la terapia. Disfunzione sessuale sviluppata nel 47% dei pazienti (vari gradi di DE nel 43% e diminuzione della libido nel 4%).,
Due diversi meccanismi possono essere responsabili dell’ED indotta dai β-bloccanti. Questi farmaci attraversano la barriera emato-encefalica e quindi sopprimono il deflusso simpatico; ciò può causare una perdita di libido, sedazione e disfunzione sessuale. I β-bloccanti non selettivi possono anche inibire i β2-recettori responsabili della vasodilatazione, un effetto che provoca una vasocostrizione α1 incontrastata.9 I β-bloccanti cardioselettivi possono essere associati ad una minore incidenza di ED., Nel TOMHS, 76 uomini con ipertensione di stadio 1 che hanno ricevuto il β-bloccante cardioselettivo acebutololo (da 400 a 800 mg/d) non hanno mostrato un aumento significativo della disfunzione erettile rispetto a quelli a cui è stato somministrato placebo.8
Inibitori dell ‘enzima di conversione dell’ angiotensina (ACE) e bloccanti del recettore dell ‘ angiotensina (ARB). Questi agenti, che sono raccomandati nel JNC VII come trattamento di prima linea per l’ipertensione in pazienti con determinate condizioni di comorbidità, non sono stati associati ad alti tassi di ED.,6 Il basso tasso di ED associata è probabilmente attribuibile al fatto che l ‘ effetto degli ACE-inibitori e delle ARB è limitato al sistema renina-angiotensina; questi agenti non influenzano il sistema nervoso simpatico. Nel TOMHS, l’incidenza di ED nei pazienti trattati con enalapril è stata simile a quella dei pazienti trattati con placebo.8
Corradi e colleghi10 hanno confrontato l’effetto degli ACE-inibitori e dei β-bloccanti sulla funzione erettile in uno studio in doppio cieco, randomizzato, cross-over., Novanta uomini con ipertensione, di età compresa tra 40 e 49 anni, che non avevano alcuna storia di ED, sono stati trattati con atenololo, 100 mg/d, o lisinopril, 20 mg/d, per 16 settimane. La riduzione della pressione arteriosa era simile in entrambi i gruppi. Dopo 4 settimane, il numero di episodi di rapporti sessuali è diminuito nei partecipanti che ricevevano atenololo (da 7,8 a 4,5 al mese, P < .01 vs placebo) e in coloro che ricevevano lisinopril (da 7,2 a 4,8 al mese, P < .05 vs placebo); non c’era alcuna differenza significativa tra i 2 gruppi., Tuttavia, dopo 16 settimane di trattamento, l’attività sessuale tendeva al recupero nel gruppo lisinopril (7,7 episodi di rapporti al mese). Nei pazienti che hanno ricevuto atenololo, il numero medio di episodi di rapporto sessuale al mese è rimasto significativamente inferiore rispetto a quelli che hanno assunto placebo (4,0 vs 7,5 episodi di rapporto sessuale al mese, P < .01). Il trattamento cross-over ha confermato questa diminuzione dell’attività sessuale., Il numero di pazienti che hanno riportato una diminuzione della libido dopo le seconde 16 settimane di trattamento è stato significativamente più alto nel gruppo atenololo (11%) rispetto al gruppo lisinopril (2%).10
Selezione della terapia appropriata. A causa dei rischi posti dalla non conformità, è importante discutere con i pazienti i potenziali effetti collaterali sessuali di un agente antipertensivo prescritto. Se si verifica ED, il passaggio a un agente con meno effetti collaterali sessuali può essere un’opzione., Tuttavia, se esistono ragioni convincenti per l’uso di un particolare agente antipertensivo (ad esempio, un β-bloccante in un paziente con precedente infarto miocardico), sono disponibili diverse opzioni per il trattamento dell’ED associato.
VALUTAZIONE DI ED
Quando un paziente presenta ED, il primo passo è quello di escludere le condizioni sottostanti. La causa di ED può essere organica, psicogena o mista. Le cause organiche sono elencate nella tabella.
Ottenere una dettagliata storia medica e sessuale per tutti i pazienti con ED., Includere domande circa l’uso di tabacco, alcol e altre droghe, e lo schermo per la depressione e disturbi d’ansia.
Eseguire un esame fisico completo che include la valutazione di deformità del pene, deficit neurologici e malattie vascolari periferiche. In uno studio su pazienti ambulatoriali che si sono presentati a una clinica urologica per ED, la storia e l’esame fisico hanno portato alla diagnosi nel 70% dei pazienti.,11
Gli studi di laboratorio raccomandati per tutti i pazienti con ipertensione in cui si sviluppa ED includono un pannello di chimica, studi sulla funzione tiroidea, misurazione del livello di glucosio nel sangue a digiuno e un pannello lipidico. Nei pazienti di età inferiore ai 65 anni, ordinare anche le misurazioni dei livelli sierici di testosterone e prolattina (Box II).11
TRATTAMENTO DEGLI inibitori DELLA fosfodiesterasi-5 (PDE-5) DI ED
. La farmacoterapia per la disfunzione erettile è avanzata notevolmente dall’introduzione degli inibitori della PDE – 5. Le fosfodiesterasi sono una famiglia diversificata di proteine composta da 11 isoenzimi., Nelle cellule muscolari lisce cavernose umane, PDE-5 sembra essere l’enzima predominante responsabile della degradazione della guanosina monofosfato ciclica (cGMP). L’inibizione di PDE – 5 aumenta i livelli intracellulari di cGMP, che facilita il rilassamento della muscolatura liscia cavernosa, dilata i vasi sanguigni del pene e migliora la funzione erettile. L’efficacia clinica di questi farmaci dipende dalla loro selettività per PDE-5. Gli inibitori della PDE-5 sono molto sicuri e la maggior parte delle reazioni avverse sono attribuite alla presenza di PDE-5 in altri tessuti.,12,13 Tuttavia, questi agenti sono controindicati nei pazienti che richiedono un trattamento con nitrati e in quelli con angina che potrebbero aver bisogno di nitroglicerina.
Sildenafil. Introdotto nel 1998, il sildenafil è stato il primo inibitore della PDE – 5. È stato originariamente studiato come potenziale terapia per la malattia coronarica. Sildenafil, 100 mg, ha dimostrato di produrre riduzioni transitorie della pressione arteriosa sistolica (da 8 a 10 mm Hg) e diastolica (da 3 a 6 mm Hg) in volontari sani. Le diminuzioni di picco sono osservate 1 ora dopo la somministrazione, un tempo che coincide con le concentrazioni plasmatiche di picco., Queste variazioni ritornano generalmente ai valori di pretrattamento da 4 a 8 ore dopo la somministrazione.
Gli studi hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza del sildenafil in pazienti con ipertensione che assumono farmaci antipertensivi. Brown e colleghi14 hanno eseguito una subanalisi post hoc di 10 studi in doppio cieco, controllati con placebo, che hanno esaminato l’efficacia e la sicurezza del sildenafil negli uomini che avevano ricevuto una terapia antipertensiva (un diuretico, un β-bloccante, un α-bloccante, un ACE inibitore o un calcio-antagonista) da 6 settimane a 6 mesi., Dopo il trattamento con sildenafil, un miglioramento significativo della funzione erettile è stato riportato dal 70% dei pazienti che hanno ricevuto una terapia antipertensiva concomitante e dal 72% di quelli che non hanno ricevuto tale terapia.
L ‘ incidenza degli effetti avversi correlati al sildenafil nei pazienti trattati con terapia antipertensiva (34%) è stata simile a quella dei pazienti non trattati con terapia antipertensiva (38%).Le reazioni avverse più comuni sono state mal di testa, vampate di calore, indigestione, alterazioni della vista e congestione sinusale. Queste reazioni sono causate dalla presenza di PDE-5 in altri tessuti., Il numero di farmaci antipertensivi, un paziente ha avuto alcun effetto sul numero di eventi avversi: di coloro che hanno ricevuto 1 agente antipertensivo, il 35% (168 del 487) gli eventi avversi segnalati; di coloro che hanno ricevuto 2 agenti o 3 agenti, il 31% (55 178) e il 41% (16 di 39), rispettivamente, reazioni avverse segnalate. Gli eventi avversi potenzialmente correlati a variazioni della pressione arteriosa sono stati pochi (capogiro, 2%; ipotensione, meno dell ‘ 1%; e sincope, 0%) ed erano simili a quelli osservati in pazienti che non ricevevano alcun farmaco antipertensivo. Non ci sono stati altri eventi cardiovascolari.,14
Tadalafil. Ciò è un nuovo, inibitore altamente selettivo di PDE-5 di cui la struttura chimica è significativamente differente da quella degli altri inibitori di PDE-5. Ha pochi effetti su altre isoforme PDE, tra cui PDE-6, quindi non sono stati osservati effetti collaterali visivi.
Gli studi hanno dimostrato che il tadalafil migliora significativamente la funzione erettile. In 5 studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo della durata di 12 settimane, un totale di 1112 uomini con vari gradi di ED sono stati trattati con tadalafil., Alla dose di 20 mg, dal 73% all ‘ 80% dei tentativi di rapporto sessuale sono stati completati con successo tra 30 minuti e 36 ore dopo la somministrazione. L’analisi dei sottogruppi non ha rivelato differenze negli eventi avversi tra gli uomini che lo hanno fatto e quelli che non hanno ricevuto una terapia antipertensiva concomitante.Pertanto, l’efficacia è simile a quella osservata con altri inibitori della PDE – 5.
Vardenafil. La struttura chimica di questo inibitore altamente selettivo di PDE-5 è molto simile a quella del sildenafil., L’efficacia del vardenafil per il trattamento della disfunzione erettile è stata dimostrata in un’ampia popolazione di pazienti, tra cui molti che erano stati recentemente sottoposti a prostatectomia retropubica. Per quanto riguarda i tentativi riusciti di rapporto sessuale, i risultati con il vardenafil sono stati significativamente migliori rispetto al placebo. Il suo profilo generale di effetto collaterale era simile a quello di altri inibitori della PDE-5.
Ad oggi, nessuno studio testa a testa randomizzato ha confrontato l’efficacia dei diversi inibitori della PDE-5 o i loro effetti relativi sulla terapia antipertensiva concomitante.
Modalità di trattamento più vecchie., Dall’introduzione degli inibitori della PDE-5, altre modalità per il trattamento dell’ED, come supposte uretrali, iniezioni del pene e pompe per vuoto, sono cadute in disuso. Queste modalità sono ingombranti da usare; tuttavia, possono essere un’alternativa nei pazienti con controindicazioni agli inibitori della PDE – 5.n
1. NIH Consensus Development Panel Conference. Impotenza. JAMA. 1993;270:83-87.
2. Il suo nome deriva dal greco antico, che significa “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra” e “terra”. Impotenza e suoi correlati medici e psicosociali: risultati del Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54-61.
3., Il suo nome deriva dal greco antico, “Derby”, “Derby”, “Derby”, “Derby”, “Derby”, “Derby”. Incidenza
della disfunzione erettile negli uomini dai 40 ai 69 anni:
risultati longitudinali dello studio sull’invecchiamento maschile del Massachusetts. J Urol. 2000;163:460-463.
4. Jensen J, Lendorf A, Stempel H, et al. La prevalenza e l’eziologia dell’impotenza in 101 pazienti ipertesi maschi. Sono J Ipertens. 1999; 12:271-275.
5. Crog S, Levine S, Sudilovsky A, et al. Sintomi sessuali nei pazienti ipertesi. Uno studio clinico di farmaci antipertensivi. Arch Stagista Med. 1988;148:788-794.
6., Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, per il Comitato nazionale di coordinamento del programma di educazione alla pressione alta. Cuore nazionale, polmone, e Blood Institute Joint Comitato nazionale per la prevenzione, la rilevazione, la valutazione, e il trattamento di alta pressione sanguigna. La settima relazione del Comitato nazionale congiunto per la prevenzione, l’individuazione, la valutazione e il trattamento dell’ipertensione: la relazione JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.
7. Chang SW, Fine R, Siegel D, et al. L’impatto dei diuretici sulla funzione sessuale riportata. Arch Stagista Med. 1991;151:2402-2408.
8., Cora E, Elmer P, Flack J, et al. Effetti a lungo termine sulla funzione sessuale di cinque farmaci antipertensivi e trattamento igienico nutrizionale in uomini e donne ipertesi: Treatment Of Mild Hypertension Study (TOMHS). Ipertens. 1997;29:8-14.
9. Burnett C, Chahine R. Disfunzione sessuale come complicazione della terapia con propranololo negli uomini. Cardio-vasc Med. 1979;4:811-815.
10. Corradi L, Fogari R, Lusardi P, et al. Funzione sessuale nei maschi ipertesi trattati con lisinopril o atenololo. Sono J Ipertens. 1998;11:1244-1247.
11. Apostolidis A, Becchi M, Hatzichristou D, et al., Fasi diagnostiche nella valutazione dei pazienti con disfunzione erettile. J Urol. 2002;168:615-620.
12. Melman A, Gingell C. L’epidemiologia e fisiopatologia della disfunzione erettile. J Urol. 1999;161:5-11.
13. Kuthe A. Inibitori della fosfodiesterasi 5 nella disfunzione sessuale maschile. Curr Parere Urol. 2003; 13:405-410.
14. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Effetto del sildenafil in pazienti con disfunzione erettile che assumono terapia antipertensiva. Sono J Ipertens. 2001;14: 70-73.
15. Anglin G, Brock G, Chen K, et al., Efficacia e sicurezza del tadalafil per il trattamento della disfunzione erettile: risultati dell’analisi integrata. J Urol. 2002; 168:1332-1336.
16. Brock G, Gleave M, Karlin G, et al. Sicurezza ed efficacia del vardenafil per il trattamento di uomini con disfunzione erettile dopo prostatectomia retropubica. J Urol. 2003;170:1278-1283.
17. Rhoden E, Teloken C, Sogari P, et al. La relazione del testosterone sierico con la funzione erettile negli uomini di invecchiamento normale. J Urol. 2002;167:1745-1748.
18. Il suo nome deriva dal greco antico., Supplementazione di testosterone per l’impotenza ipogonadica: valutazione delle misure biochimiche e degli esiti terapeutici. J Urol. 1997;157:849-854.
19. Steinle C, Schwartz S, Jacoby K, et al. Gruppo di studio nordamericano AA2500 T Gel. Il gel del testosterone AA2500 normalizza i livelli dell’androgeno nei maschi di invecchiamento con i miglioramenti nella composizione corporea e nella funzione sessuale. Clin Endocrinol Metab. 2003;88:2673-2681.
20. Aver S, Dobbs COME, Docilmente AW, et al. Miglioramento della funzione sessuale negli uomini con deficit di testosterone trattati per 1 anno con un sistema transdermico di testosterone potenziato con permeazione. J Urol., 1996;155: 1604-1608.
Leave a Reply