résumé
Un homme de 68 ans s’est présenté aux urgences avec une douleur thoracique rétrosternale, une présyncope, puis un arrêt cardiaque sans activité électrique. Un ECG avant son arrestation a révélé des élévations ST dans les dérivations V1–V3, des ondes Q dans les dérivations V2 et des dépressions St réciproques dans les dérivations latérale et inférieure. Il a reçu un traitement thrombolytique pour un diagnostic présumé d’infarctus du myocarde à élévation ST., Le retour de la circulation spontanée a été atteint et il a subi une angiographie coronaire. Aucune maladie critique n’a été trouvée et son ventriculogramme gauche a montré une contraction normale. Son acidose métabolique continue et sa dépendance à une pompe à ballonnet intra-aortique, malgré un débit cardiaque adéquat, ont provoqué un angiogramme pulmonaire CT qui a montré de multiples défauts de remplissage segmentaire. Il a été traité pour une embolie pulmonaire et a été libéré 5 jours plus tard. L’embolie pulmonaire aiguë (APE) a des présentations cliniques variables., À notre connaissance, il s’agit du premier rapport de cas d’un singe présentant ces résultats ECG suggérant une ischémie myocardique. Dans ce rapport de cas, nous discutons des mécanismes physiologiques sous-jacents responsables et proposons des suggestions de gestion pour les médecins du service d’urgence et des soins intensifs afin de mieux accélérer le traitement du syndrome coronarien aigu imitant le singe sur ECG.
1. Introduction
l’embolie pulmonaire aiguë (APE) présente des manifestations cliniques variables et doit toujours être différentielle en cas d’essoufflement, de douleur thoracique ou de syncope., L’ECG reste l’un des premiers et des plus largement utilisés dans de nombreux work-ups en raison de sa commodité, de sa disponibilité et de son coût.
2. Présentation du cas
m. A, un homme de 68 ans sans antécédents médicaux, a appelé L’EMS après avoir ressenti une douleur thoracique rétrosternale et une présyncope. Il s’est ensuite effondré et a eu un arrêt cardiaque sans activité électrique (PEA). Il a d’abord été stabilisé et un électrocardiogramme à 12 Conducteurs (ECG) a été effectué (Figure 1) qui a révélé des élévations ST (STE) dans les dérivations V1-V3, des ondes Q dans le plomb V2 et des dépressions St réciproques dans les dérivations latérales et inférieures., Il a eu un deuxième arrêt PEA pour lequel il a reçu une RCP et un traitement thrombolytique pour un diagnostic présumé d’infarctus du myocarde (im) STE. Le retour de la circulation spontanée a été atteint. M. A a été transféré à la suite de cathétérisme cardiaque pour une angiographie qui n’a montré aucune sténose hémodynamiquement significative ou preuve de plaque perturbée dans les artères. Le ventriculogramme gauche a montré une contraction normale de tous les segments sans dissection, anévrisme ventriculaire gauche ou régurgitation mitrale. Une pompe à ballonnet intra-aortique (IABP) a été positionnée pour soutenir l’hypotension du patient., Compte tenu de son angiogramme normal mais de son acidose métabolique continue et de sa dépendance à L’IABP malgré un débit cardiaque adéquat, une embolie pulmonaire a été considérée comme l’étiologie la plus probable. Un angiogramme pulmonaire CT a montré de multiples défauts de remplissage segmentaire dans les artères pulmonaires du lobe gauche compatibles avec une embolie pulmonaire aiguë (APE), et le patient a été traité en conséquence. Il a été libéré de l’hôpital cinq jours plus tard sur l’air ambiant à sa base fonctionnelle.,
3. Discussion
la majorité des singes cliniquement pertinents présentent des modifications de l’ECG lors de la présentation à l’ED . Une méta-analyse récente de plus de 8 000 patients a signalé une tachycardie sinusale, des inversions d’ondes T dans le plomb V1 et des élévations ST dans l’aVR comme étant les résultats ECG anormaux les plus fréquents. Le « signe blanc de McGinn” (S1q3t3) enseigné de façon classique a été observé dans 24% des cas ., La déviation de l’axe droit est également caractéristique de L’APE et est représentée par des ondes t négatives dans les dérivations inférieure et précordiale . Les résultats de L’ECG ont également une utilité pronostique chez APE avec des résultats de tension cardiaque droite et d’arythmies auriculaires laissant présager un pronostic pire . Il y a une pénurie de données sur STEs, en dehors de l’élévation aVR, dans le cadre de APE. Un rapport de cas de 2001 de Falterman et coll. introduit l’élévation ST dans les dérivations antérieures comme une rare manifestation ECG de singe . Sur les 12 cas signalés de STE chez APE à ce jour , aucun ne présentait une onde Q pathologique., Tous ces cas, sauf un, ont fait l’objet d’un cathétérisme coronarien pour une STEMI présumée. Le taux de mortalité à l’hôpital était de 16,7%, ce qui suggère un pronostic plus mauvais avec un schéma ECG ischémique Sté, conforme aux résultats de Kukla et al. l’OMS a constaté que les schémas ischémiques (inversion de l’onde T dans les dérivations inférieure et antérieure) sont associés à un risque plus élevé de complications et de mortalité . Il a été démontré que l’anticoagulation antérieure réduisait la morbidité et la mortalité chez les singes et devrait donc être une priorité .,
les conséquences physiologiques de L’APE qui culminent dans L’est commencent par l’accumulation de médiateurs inflammatoires qui provoquent une vasoconstriction du système vasculaire pulmonaire, augmentant la résistance vasculaire pulmonaire . La surcharge de pression de RV due à la charge de caillot entraîne une insuffisance systolique aiguë de RV, des modifications de la géométrie des ventricules droit et gauche et une dyssynchronie ventriculaire éventuelle. La défaillance de la pompe du côté gauche se développe à la suite d’une faible précharge VG et d’une baisse du débit cardiaque . Une embolie paradoxale à travers des shunts de droite à gauche a également été émise., Plus récemment, les rôles possibles de l’ischémie cellulaire médiée par la catécholamine et l’histamine et du dysfonctionnement microcirculatoire ont également été proposés .
à notre connaissance, il s’agit du premier cas d’APE présentant les changements ECG ischémiques de Ste profonde avec une pente concave en V1–3 et des inversions réciproques St/t latérales inférieures en I, avL, V5-6 et II, III, avF, et une onde Q pathologique rare en V2. Ensemble, ces résultats sont un mauvais marqueur pronostique pour APE, en particulier le signe QR dans V1 et STE dans V1–3 .
Cette présentation de type STEMI pose un dilemme pour le diagnostic et le traitement., En raison de la fréquence plus élevée de L’ACS provoquant STE sur ECG, la plupart des patients subiront D’abord PCI, avec un retard dans l’imagerie pour APE. Cependant, notre cas illustre que les singes peuvent imiter les changements ECG de STEMI plus étroitement que précédemment observés. Des études antérieures ont montré une grande précision diagnostique lors de l’utilisation de l’échographie de chevet dans l’évaluation initiale des patients gravement malades ., Nous préconisons que, dans les situations où le diagnostic de STEMI est en question, comme un récit clinique peu convaincant, une hypoxie profonde en l’absence d’œdème pulmonaire, d’arrêt de pois ou de signes cliniques d’insuffisance cardiaque du côté droit, l’échographie de chevet soit utilisée pour évaluer la surcharge ou l’échec du RV suggérant des anomalies du mouvement
Consentement
Le patient a donné son consentement écrit à la présentation de ce cas.,
divulgation
ce travail a été effectué à L’Hôpital Universitaire de London (Ontario), Canada, en collaboration avec la Schulich School of Medicine and Dentistry de L’Université Western Ontario. Aucun soutien financier n’a été utilisé.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts.
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