Dysfonction érectile chez les patients hypertendus:

Le non-respect du traitement antihypertenseur joue un rôle important dans le contrôle inadéquat de la pression artérielle. Une raison clé de la mauvaise observance des patients est la dysfonction sexuelle-l’un des principaux effets secondaires des agents antihypertenseurs.

la dysfonction érectile (ED) affecte environ 30 millions d’hommes américains.1 la prévalence est plus élevée chez les hommes souffrant d’hypertension que chez ceux qui sont normotensifs-et la dysfonction érectile est encore plus fréquente chez les patients qui reçoivent un traitement antihypertenseur que chez ceux qui ne sont pas traités.,

dans cet article, nous discutons de la façon d’atteindre le contrôle de la pression artérielle tout en minimisant les effets secondaires sexuels, et nous définissons des options de traitement sûres et efficaces pour la dysfonction érectile chez les patients souffrant d’hypertension.

épidémiologie de la dysfonction érectile chez les patients souffrant d’HYPERTENSION

Feldman et ses colleagues2 ont évalué l’incidence et la prévalence de la dysfonction érectile dans la population générale à l’aide des résultats de la Massachusetts Male Aging Study, une enquête par sondage aléatoire et transversale auprès de 1709 hommes âgés de 40 à 70 ans., Au cours de la phase de référence de l’étude, 52% des participants qui ont rempli un questionnaire auto-administré ont déclaré avoir subi un certain degré de dysfonction érectile. La prévalence de la dysfonction érectile minimale était de 17%, de la dysfonction érectile modérée de 25% et de la dysfonction érectile complète de 10%. La probabilité ajustée en fonction de l’âge d’impuissance complète était de 15% chez les participants souffrant d’hypertension traitée par rapport à 9,6% dans l’échantillon dans son ensemble.2

La phase de suivi de cette étude a utilisé des données provenant de participants à l’étude initiale qui n’avaient pas de dysfonction érectile.3 un total de 194 nouveaux cas de DE ont été détectés, pour une incidence brute de 25.,9 Cas pour 1000 hommes-années (intervalle de confiance à 95%, 22,5 à 29,9). L’incidence de la De était significativement plus élevée chez les hommes souffrant d’hypertension traitée à l’inclusion (42,5%) que chez les hommes souffrant d’hypertension non traitée (26,5%). Après ajustement en fonction de l’âge, le risque relatif de dysfonction érectile chez les hommes hypertendus traités était de 1,96 (IC de 1,11 à 2,07) comparativement à 1,54 (IC de 0,98 à 2,42) chez les hommes hypertendus qui ne recevaient pas de traitement.,3 dans une étude plus petite portant sur 101 patients externes masculins traités pour hypertension, la prévalence de la De était de 27% et la prévalence de la De était corrélée au degré d’élévation de la pression artérielle et à la présence d’une maladie vasculaire concomitante.4

AGENTS antihypertenseurs et ED

le mécanisme exact de la ED induite par un traitement antihypertenseur n’est pas complètement compris (encadré I). La dysfonction érectile peut être liée à une diminution de la pression de perfusion pénienne associée à une diminution de la pression artérielle moyenne et à une maladie vasculaire périphérique sous-jacente, ou elle peut être un effet secondaire intrinsèque du médicament.,4 historiquement, les taux accrus de dysfonction érectile associés aux agents antihypertenseurs à action centrale (méthyldopa, guanéthidine, réserpine et clonidine) ont été attribués à des altérations de l’écoulement du système nerveux sympathique et à une diminution de la libido.5 Un certain nombre d’études ont évalué l’effet sur la fonction érectile des antihypertenseurs actuellement en usage commun.

diurétiques. Ce sont parmi les agents antihypertenseurs les plus utilisés., Ils sont relativement peu coûteux et efficaces, et ils sont recommandés dans le septième rapport du Comité national mixte sur la prévention, la détection, L’évaluation et le traitement de l’hypertension artérielle (JNC VII) comme traitement de première intention dans l’hypertension non compliquée.6 Les diurétiques ont été associés à une fréquence accrue de de. Parce qu’ils n’ont pas d’activité connue du SNC, on pense qu’ils induisent la dysfonction érectile en diminuant la résistance vasculaire.,

Dans un essai randomisé contrôlé par placebo, Chang et ses colleagues7 ont évalué l’effet des diurétiques sur la fonction sexuelle chez 176 hommes souffrant d’hypertension légère. Les Participants ont été randomisés en 6 groupes de traitement: hydrochlorothiazide, 50 mg; hydrochlorothiazide avec chlorure de potassium, 40 mmol; hydrochlorothiazide avec chlorure de potassium, 40 mmol, et oxyde de magnésium, 20 mmol; hydrochlorothiazide avec triamtérène, 100 mg; chlorthalidone, 50 mg; ou placebo. Après 2 mois, les patients traités par des diurétiques ont signalé une augmentation significative de la dysfonction érectile par rapport à ceux qui ont reçu un placebo.,7

dans L’étude sur le traitement de L’Hypertension légère (TOMHS)-un essai contrôlé randomisé en double aveugle de 4 ans-902 patients, âgés de 45 à 69 ans, souffrant d’hypertension diastolique de stade 1, ont reçu un placebo ou 1 des 5 médicaments actifs (acébutolol, amlodipine, chlorthalidone, doxazosine ou énalapril).8 après 24 mois, une incidence significativement plus élevée de dysfonction érectile a été rapportée chez les patients recevant de la chlorthalidone que chez ceux recevant le placebo (17,1% vs 8,1%, P = .025). Cependant, la différence entre les 2 groupes était insignifiante après 48 mois., En fait, à 48 mois, il n’y avait pas de différences substantielles dans l’incidence de la DE entre les groupes de traitement.

β-bloquants. Ces agents, également recommandés dans le JNC VII comme traitement de première intention dans l’hypertension non compliquée, 6 ont longtemps été associés à la dysfonction érectile. Burnett et Chahine9 ont étudié 50 patients qui devaient recevoir du propranolol pour diverses indications cardiovasculaires; tous les participants ont déclaré une fonction sexuelle normale avant le début du traitement. Un dysfonctionnement sexuel s’est développé chez 47% des patients (divers degrés de dysfonction érectile chez 43% et une diminution de la libido chez 4%).,

deux mécanismes différents peuvent être responsables de L’ED induite par les β-bloquants. Ces médicaments traversent la barrière hémato-encéphalique et suppriment ainsi l’écoulement sympathique; cela peut entraîner une perte de libido, une sédation et un dysfonctionnement sexuel. Les β-bloquants non sélectifs peuvent également inhiber les récepteurs β2 responsables de la vasodilatation, un effet qui entraîne une vasoconstriction α1 sans opposition.9 Les β-bloquants cardiosélectifs peuvent être associés à une incidence plus faible de de., Dans le TOMHS, 76 hommes souffrant d’hypertension de stade 1 qui ont reçu le β-bloquant cardiosélectif acébutolol (400 à 800 mg/j) n’ont pas montré d’augmentation significative de la dysfonction érectile par rapport à ceux qui ont reçu un placebo.8

inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (Ara). Ces agents, qui sont recommandés dans le JNC VII comme traitement de première intention de l’hypertension chez les patients présentant certaines conditions comorbides, n’ont pas été associés à des taux élevés de dysfonction érectile.,6 le faible taux de dysfonction érectile associée est probablement attribuable au fait que l’effet des inhibiteurs de l’ECA et des Ara se limite au système rénine-angiotensine; ces agents n’affectent pas le système nerveux sympathique. Dans le TOMHS, l’incidence de la dysfonction érectile chez les patients traités par énalapril était similaire à celle chez les patients recevant un placebo.8

Corradi et ses colleagues10 ont comparé l’effet des inhibiteurs de L’ECA et des β-bloquants sur la fonction érectile dans un essai croisé randomisé en double aveugle., Quatre-vingt-dix hommes souffrant d’hypertension, âgés de 40 à 49 ans, qui n’avaient pas d’antécédents de dysfonction érectile, ont été traités avec de l’aténolol, 100 mg/j, ou du lisinopril, 20 mg/j, pendant 16 Semaines. La réduction de la pression artérielle était similaire dans les deux groupes. Après 4 semaines, le nombre d’épisodes de rapports sexuels a diminué chez les participants qui recevaient de l’aténolol (de 7,8 à 4,5 par mois, P < .01 vs placebo) et chez ceux qui recevaient du lisinopril (de 7,2 à 4,8 par mois, P < .05 vs placebo); il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes., Cependant, après 16 semaines de traitement, l’activité sexuelle a tendance à se rétablir dans le groupe lisinopril (7,7 épisodes de rapports sexuels par mois). Chez les patients ayant reçu de l’aténolol, le nombre moyen d’épisodes de rapports sexuels par mois est resté significativement inférieur à celui des patients ayant reçu un placebo (4,0 vs 7,5 épisodes de rapports sexuels par mois, p < .01). Le traitement croisé a confirmé cette diminution de l’activité sexuelle., Le nombre de patients ayant signalé une diminution de la libido après les 16 secondes semaines de traitement était significativement plus élevé dans le groupe aténolol (11%) que dans le groupe lisinopril (2%).10

sélection du traitement approprié. En raison des risques posés par la non-conformité, il est important de discuter avec les patients des effets secondaires sexuels potentiels d’un agent antihypertenseur prescrit. En cas de dysfonction érectile, le passage à un agent ayant moins d’effets secondaires sexuels peut être une option., Cependant, s’il existe des raisons impérieuses pour l’utilisation d’un agent antihypertenseur particulier (par exemple, un β-bloquant chez un patient ayant un infarctus du myocarde antérieur), plusieurs options pour le traitement de la dysfonction érectile associée sont disponibles.

évaluation de la de

Lorsqu’un patient présente une de, la première étape consiste à exclure les conditions sous-jacentes. La cause de la De peut être organique, psychogène ou mixte. Les causes organiques sont énumérées dans le tableau.

obtenir des antécédents médicaux et sexuels détaillés pour tous les patients atteints de de., Inclure des questions sur la consommation de tabac, d’alcool et d’autres drogues, et dépister la dépression et les troubles anxieux.

effectuer un examen physique complet qui comprend une évaluation des déformations du pénis, des déficits neurologiques et des maladies vasculaires périphériques. Dans une étude sur des patients externes qui se sont présentés à une clinique d’urologie pour une dysfonction érectile, l’histoire et l’examen physique ont conduit au diagnostic chez 70% des patients.,11

Les études de laboratoire recommandées pour tous les patients souffrant d’hypertension chez lesquels la dysfonction érectile se développe comprennent un panel de chimie, des études sur la fonction thyroïdienne, la mesure de la glycémie à jeun et un panel de lipides. Chez les patients de moins de 65 ans, commandez également des mesures des taux sériques de testostérone et de prolactine (encadré II).11

Traitement des inhibiteurs de la de

phosphodiestérase-5 (PDE-5). La pharmacothérapie pour la dysfonction érectile a considérablement progressé depuis l’introduction des inhibiteurs de la PDE-5. Les phosphodiestérases sont une famille diversifiée de protéines composées de 11 isoenzymes., Dans les cellules musculaires lisses caverneuses humaines, la PDE-5 semble être l’enzyme prédominante responsable de la dégradation de la guanosine monophosphate cyclique (cGMP). L’inhibition de la PDE-5 augmente les niveaux intracellulaires de GMPc, ce qui facilite la relaxation des muscles lisses caverneux, dilate les vaisseaux sanguins péniens et améliore la fonction érectile. L’efficacité clinique de ces médicaments dépend de leur sélectivité pour la PDE-5. Les inhibiteurs de la PDE-5 sont très sûrs et la plupart des effets indésirables sont attribués à la présence de PDE-5 dans d’autres tissus.,12,13 cependant, ces agents sont contre-indiqués chez les patients nécessitant un traitement par des nitrates et chez ceux souffrant d’angine pouvant avoir besoin de nitroglycérine.

sildénafil. Introduit en 1998, le sildénafil a été le premier inhibiteur de la PDE-5. Il a été étudié à l’origine comme un traitement potentiel pour la maladie coronarienne. Il a été démontré que le sildénafil, 100 mg, provoque des diminutions transitoires de la pression artérielle systolique (8 à 10 mm Hg) et diastolique (3 à 6 mm Hg) chez des volontaires sains. Les diminutions maximales sont observées 1 heure après l’administration, une période qui coïncide avec les concentrations plasmatiques maximales., Ces changements reviennent généralement aux valeurs de prétraitement de 4 à 8 heures après l’administration.

des études ont démontré l’efficacité et l’innocuité du sildénafil chez les patients hypertendus qui prennent des médicaments antihypertenseurs. Brown et ses colleages14 ont effectué une sous-analyse post hoc de 10 études en double aveugle, contrôlées versus placebo, qui ont examiné l’efficacité et l’innocuité du sildénafil chez les hommes ayant reçu un traitement antihypertenseur (diurétique, β-bloquant, α-bloquant, inhibiteur de l’ECA ou inhibiteur des canaux calciques) pendant 6 semaines à 6 mois., Après traitement par sildénafil, une amélioration significative de la fonction érectile a été rapportée par 70% des patients ayant reçu un traitement antihypertenseur concomitant et par 72% de ceux n’ayant pas reçu un tel traitement.

l’incidence des effets indésirables liés au sildénafil chez les patients recevant un traitement antihypertenseur (34%) était similaire à celle chez les patients qui ne recevaient pas de traitement antihypertenseur (38%).14 les effets indésirables les plus fréquents étaient les maux de tête, les bouffées vasomotrices, l’indigestion, les changements visuels et la congestion des sinus. Ces réactions sont causées par la présence de PDE-5 dans d’autres tissus., Le nombre de médicaments antihypertenseurs reçus par un patient n’a eu aucun effet sur le nombre d’événements indésirables: parmi ceux qui ont reçu 1 agent antihypertenseur, 35% (168 sur 487) ont signalé des événements indésirables; parmi ceux qui ont reçu 2 agents ou 3 agents, 31% (55 sur 178) et 41% (16 sur 39), respectivement, ont signalé des effets indésirables. Les effets indésirables potentiellement liés à des modifications de la pression artérielle étaient peu nombreux (étourdissements, 2%; hypotension, moins de 1%; et syncope, 0%) et étaient similaires à ceux observés chez les patients qui ne recevaient aucun antihypertenseur. Il n’y avait pas d’autres événements cardiovasculaires.,14

Tadalafil. Il s’agit d’un nouvel inhibiteur hautement sélectif de la PDE-5 dont la structure chimique est significativement différente de celle des autres inhibiteurs de la PDE-5. Il a peu d’effets sur d’autres isoformes PDE, y compris PDE-6, donc aucun effet secondaire visuel n’a été observé.

des études ont montré que le tadalafil améliore significativement la fonction érectile. Dans 5 essais randomisés, en double aveugle et contrôlés contre placebo d’une durée de 12 semaines, un total de 1112 hommes présentant divers degrés de dysfonction érectile ont été traités par tadalafil., À une dose de 20 mg, 73% à 80% des tentatives de rapports sexuels ont été menées à bien entre 30 minutes et 36 heures après l’administration. L’analyse des sous-groupes n’a révélé aucune différence dans les effets indésirables entre les hommes qui ont suivi et ceux qui n’ont pas reçu de traitement antihypertenseur concomitant.15 Ainsi, l’efficacité est similaire à celle observée avec les autres inhibiteurs de la pde5.

vardénafil. La structure chimique de cet inhibiteur hautement sélectif de la PDE-5 est très similaire à celle du sildénafil., L’efficacité du vardénafil pour le traitement de la dysfonction érectile a été démontrée chez une grande population de patients, y compris beaucoup qui avaient récemment subi une prostatectomie rétropubique. En ce qui concerne les tentatives réussies de rapports sexuels, les résultats avec le vardénafil étaient significativement meilleurs qu’avec le placebo. Son profil d’effet secondaire global était similaire à celui des autres inhibiteurs de la PDE-5.16

à ce jour, aucun essai randomisé en tête-à-tête n’a comparé l’efficacité des différents inhibiteurs de la PDE-5 ou leurs effets relatifs sur le traitement antihypertenseur concomitant.

anciennes modalités de traitement., Depuis l’introduction des inhibiteurs de la PDE-5, d’autres modalités de traitement de la dysfonction érectile, telles que les suppositoires urétraux, les injections péniennes et les pompes à vide, sont tombées en désuétude. Ces modalités sont lourdes à utiliser; cependant, elles peuvent être une alternative chez les patients présentant des contre-indications aux inhibiteurs de la PDE-5.n

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