Fluoroquinolonas y riesgo de daño en los tendones

como la ciprofloxacina y otras fluoroquinolonas se recetan con más frecuencia, los efectos adversos relacionados con los tendones también se están volviendo más comunes. Los expertos a menudo no recomiendan estos medicamentos, particularmente para atletas o pacientes de edad avanzada, y enfatizan que todos los pacientes deben conocer los riesgos.,

Por Barbara Boughton

desde la década de 1980, la evidencia científica ha aumentado sobre el daño en los tendones—incluyendo tendinitis e incluso ruptura de tendones—que puede ocurrir con el uso de los antibióticos populares llamados fluoroquinolonas. El verano pasado, la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) reforzó su advertencia de caja negra para fluoroquinolonas (como levofloxacina y ciprofloxacina), advirtiendo de posibles daños a los tendones y otros riesgos para la salud, y los médicos de las extremidades inferiores se han preocupado cada vez más por los efectos secundarios de estos medicamentos.,

la tendinopatía con fluoroquinolona es rara, pero dado que los medicamentos se usan con tanta frecuencia, los médicos que se especializan en Ortopedia y lesiones musculoesqueléticas es probable que vean a pacientes con tendinitis asociada a fluoroquinolona y ruptura de tendones, según expertos entrevistados por LER. En la literatura médica, se ha notificado que la tendinitis afecta a 2,4 de cada 10.000 pacientes recetados de fluoroquinolonas, y la ruptura de tendones a 1,2 de cada 10.000 recetados.,1

«Estos son números pequeños, pero dado que estos medicamentos se recetan ampliamente, es importante que los médicos musculoesqueléticos y aquellos que tratan a los atletas estén al tanto de la presentación clínica de la tendinopatía que puede ocurrir con las fluoroquinolonas», dijo Trevor Lewis, MSc, GDPhys, MCSP, fisioterapeuta senior en el Hospital Universitario Aintree en Liverpool, Reino Unido, y autor de una revisión de 2014 sobre fluoroquinolonas y tendinopatía.,1

actualizaciones de la caja negra

en 2008, la FDA requirió una advertencia de la caja negra para las fluoroquinolonas que aconsejaba a los profesionales de la salud sobre los riesgos de ruptura de tendones y tendinitis. Ahora la FDA ha reforzado su advertencia de caja negra para estos antibióticos, que son tomados por 26 millones de estadounidenses cada año.,2,3 en julio de 2016, la FDA aprobó cambios en la etiqueta de seguridad para las fluoroquinolonas que advierten de efectos secundarios incapacitantes que pueden ocurrir juntos y pueden ser irreversibles, incluyendo daño a los músculos, tendones, articulaciones, nervios y el sistema nervioso central; las afecciones asociadas incluyen tendinopatía, neuropatía periférica y empeoramiento de los síntomas para las personas con miastenia grave.

«las fluoroquinolonas tienen riesgos y beneficios que deben considerarse con mucho cuidado», dijo Edward Cox, MD, director de la Oficina de productos antimicrobianos en el Centro de Evaluación e Investigación de la FDA, en un comunicado de prensa sobre los cambios en la caja negra. «Es importante que tanto los proveedores de atención médica como los pacientes conozcan los riesgos y beneficios de las fluoroquinolonas y tomen una decisión informada sobre su uso.,»

la FDA también señala en su advertencia que las fluoroquinolonas deben reservarse solo para pacientes para los que no hay tratamientos alternativos, incluidos aquellos con infecciones bacterianas graves como el ántrax y la neumonía bacteriana.

casi toda la tendinopatía asociada a fluoroquinolonas (95%) ocurre en el tendón de Aquiles, ya que su función portadora de peso hace que sea más probable que otros tendones se lesionen.,1,4,5 sin embargo, los investigadores también han reportado tendinopatía asociada con el uso de fluoroquinolonas en otros tendones, incluyendo el peroneo breve, el tendón rotuliano, el aductor largo, el recto femoral, el tríceps braquial, el subescapular y los tendones de cadera, entre otros.6-10 los síntomas pueden ocurrir dentro de las dos horas de tomar fluoroquinolonas y hasta seis meses después de que el paciente haya dejado de tomar el antibiótico.Hasta el 50% de los pacientes experimentan síntomas tendinosos después de interrumpir el tratamiento con fluoroquinolona.,

Los pacientes que usan corticosteroides y los mayores de 60 años tienen más probabilidades de verse afectados por la tendinopatía asociada a fluoroquinolonas, según investigaciones recientes.1,4,12,13 una de las razones es que el uso de corticosteroides inhalados y sistémicos se ha asociado de forma independiente con daño y ruptura del tendón.1,4,14

«Los pacientes mayores también son más propensos a experimentar tendinitis por fluoroquinolonas, porque tienen tendones que tienen una fuerza y elasticidad reducidas.,11 por lo tanto, el uso de fluoroquinolonas en un paciente de edad avanzada, particularmente en pacientes con comorbilidades y que son sedentarios, simplemente agrega insulto a la lesión», dijo Adam Budny, DPM, investigador y practicante en el Centro de Ortopedia de la Universidad en Altoona, PA.

otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de tendinopatía con el uso de fluoroquinolonas incluyen insuficiencia renal (las fluoroquinolonas se eliminan a través del riñón);15 haber sido sometidos a un trasplante de riñón, corazón o pulmón; artritis reumatoide; y diabetes; entre otros., La participación en actividades deportivas extenuantes y el atletismo también es un factor de riesgo.1,4,10,16-19

la tendinopatía se ha considerado durante mucho tiempo un efecto secundario de la mayoría de las fluoroquinolonas, pero estudios recientes en la literatura farmacológica han destacado los peligros particulares asociados con levofloxacino y su compuesto original, ofloxacino., Una revisión de 2016 publicada en Pharmacotherapy, de hecho, encontró que los datos de estudios in vitro, estudios en animales, análisis a nivel de paciente y grandes informes de vigilancia nacionales e internacionales mostraron que la levofloxacina y la ofloxacina tienen más probabilidades de causar daño en los tendones que otras fluoroquinolonas.20 el riesgo asociado con estos dos fármacos parece depender de la exposición, con dosis más altas y una duración más larga asociada con el mayor riesgo de tendinopatía.,

sopesando las opciones

dados los efectos secundarios y las complicaciones asociadas con su uso, y las secuelas asociadas con lesiones tendinosas graves, incluidos el dolor crónico y las restricciones de movilidad, la mayoría de los médicos entrevistados por LER no recomiendan recetar estos medicamentos, particularmente a atletas o pacientes ancianos. Si se deben prescribir, cuando no hay otras opciones, es de vital importancia que los médicos informen a sus pacientes del riesgo potencial de tendinopatía, así como otros posibles efectos secundarios.,

«informar a sus pacientes sobre los riesgos es lo correcto desde la perspectiva de la atención al paciente», dijo Kris DiNucci, DPM, FACFAS, practicante en el Foot and Ankle Center de Arizona en Flagstaff y ex miembro de la junta del Colegio Americano de Cirujanos de pie y tobillo. «Los médicos también deben ser conscientes de la posible responsabilidad médica si los pacientes no están informados sobre los efectos secundarios de las fluoroquinolonas., Como médicos, necesitamos documentar que los pacientes han sido informados de los posibles efectos secundarios de las fluoroquinolonas, ya que muchos pacientes con lesiones en los tendones han demandado con éxito a las compañías farmacéuticas.»

si un paciente presenta tendinopatía mientras toma una fluoroquinolona, es mejor cambiarlo a un antibiótico alternativo, según informes de investigación y médicos.,1,21

«si es lo suficientemente temprano en el proceso, detener el antibiótico tiene el potencial de evitar que una afección inflamatoria como la tendinitis empeore y cause daño en los tendones a largo plazo», dijo Kyle Goerl, MD, profesor asistente en el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas en Wichita, y médico jefe del equipo de atletismo de la Universidad Estatal de Wichita.

Los atletas que no tienen otra opción que las fluoroquinolonas para el tratamiento de una infección también deben ser monitoreados de cerca para detectar síntomas de tendinitis y tendinopatía, dijo Lewis.,

«cuestionaría al atleta diariamente sobre su estado del tendón mientras estaba en tratamiento con fluoroquinolona, y durante al menos seis meses después del cese de la droga», dijo.

tratar la tendinopatía

Sin embargo, la mayoría de los pacientes que presentan tendinopatía después del uso de fluoroquinolonas lo hacen semanas o meses después de que la infección inicial se haya resuelto y después de haber terminado el ciclo completo de antibióticos. En estos casos, la única opción es tratar la tendinopatía o ruptura del tendón de la manera más juiciosa posible.,

el tratamiento de la tendinopatía, sin embargo, no siempre es fácil. Goerl señaló que los atletas con daño en los tendones, como tendinitis o tendinosis, que generalmente se manejan sin operación, pueden perderse de seis a ocho semanas de práctica y competencia. Las rupturas de tendones, ya sean tratadas quirúrgicamente o de forma conservadora, pueden tener a un atleta fuera de servicio hasta por un año.

«La recuperación es un proceso bastante largo para las lesiones en los tendones, y muchos atletas luchan para volver a su deporte después del daño en los tendones», dijo Goerl., «Recuperar a un atleta de un problema de tendón es una de las cosas más desafiantes que hacemos en Medicina Deportiva.»

Goerl dijo que, en su experiencia, los pacientes que sufren tendinopatía por el uso de fluoroquinolonas tardan más que el paciente promedio con daño en el tendón en volver a la actividad. Los investigadores1, 16 también han encontrado que la tendinopatía inducida por fluoroquinolonas puede tardar más en sanar que otras tendinopatías, y es más probable que un enfoque gradual de la fisioterapia tenga éxito, dijo Lewis.,

aunque el uso de ejercicios excéntricos en la rehabilitación de atletas con tendinopatía por lo demás saludables está ganando popularidad, Lewis y sus colegas sugirieron 1 Usar el ejercicio excéntrico en pacientes con tendinopatía relacionada con fluoroquinolonas con precaución, basado en parte en el hecho de que en la literatura médica la técnica ha sido menos exitosa en no atletas que en atletas.22,23

Lewis aboga por un enfoque de dos fases para la rehabilitación similar al descrito por la fisioterapeuta Brenda Greene, PT, PhD, en un informe de caso de 2002.,16 particularmente en las primeras etapas de los síntomas, la primera fase consiste en el reposo, y posiblemente el refuerzo, para permitir que el tendón se recupere de la lesión química inducida por las fluoroquinolonas, según Lewis. Entonces puede comenzar una segunda fase de carga progresiva.

Greene, profesor asistente en el Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Emory en Atlanta, GA, utilizó técnicas destinadas a proteger el tendón de las tensiones de carga en la primera fase de recuperación., Se aconsejó al paciente en el reporte del caso, un hombre de 41 años que típicamente caminaba o montaba en bicicleta de tres a cinco millas por semana, que usara muletas axilares y elevadores de talón durante las primeras dos semanas. En la tercera semana, el fisioterapeuta recomendó el uso de un corsé de contrafuerza para el tendón de Aquiles. Para la sexta semana, el paciente estaba de pie y caminando durante cinco minutos sin muletas, pero todavía usaba el refuerzo de contrafuerza. En la undécima semana de rehabilitación, las muletas se suspendieron.,16

durante tres meses, el programa de fisioterapia del paciente también enfatizó la carga progresiva del tendón de Aquiles. Esta carga progresiva se logró aumentando gradualmente la resistencia durante los ejercicios que incluían estirarse con una toalla, caminar en una tabla de balancín y caminar en un charco de agua profunda desde la cintura hasta el pecho. El paciente entonces progresó a montar su bicicleta de 24 velocidades en la marcha más baja al aire libre., Después de 11 semanas de terapia física y ejercicio en el hogar, el dolor del paciente había disminuido de 3 a 1 en una escala analógica visual de 10 puntos, y su puntuación en la escala funcional de las extremidades inferiores aumentó de 28 a 71 de 80, según el estudio. Después de tres semanas adicionales de ejercicio en casa, el paciente se graduó en ejercicio pliométrico, que Greene señaló que tenía el potencial de mejorar el rendimiento muscular.,16

en las primeras etapas, la tendinopatía por el uso de fluoroquinolonas a menudo se trata con glaseado, reposo y medicamentos no esteroides, con la esperanza de que estas medidas eviten que la lesión del tendón empeore, dijeron los médicos entrevistados por LER.

«alentamos a los atletas a descansar y evitar el ejercicio agresivo, porque tenemos miedo de que la lesión del tendón pueda empeorar, y el atleta podría romper el tendón», dijo Kristine Karlson, MD, profesora asociada de Medicina Familiar y Ortopedia en la Escuela de Medicina Geisel en Dartmouth College en Hanover, NH.,

el eventual uso de ejercicio excéntrico, ya que carga y fortalece el tendón, también es importante para la recuperación.

» el ejercicio excéntrico es el estándar de oro para la rehabilitación de lesiones tendinosas», dijo Karlson.

sin embargo, a diferencia de Greene, Karlson no recomienda usar refuerzos.

«realmente no hace mucha diferencia en la tendinopatía, y también puede causar que el tendón se vuelva muy rígido», dijo.,

daño más extenso

Una vez que el daño del tendón resulta en tendinosis—o peor aún, una ruptura del tendón—los tratamientos más dramáticos son inevitables, según Stephen Conti, MD, Profesor Clínico de Cirugía Ortopédica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh. Los tratamientos para la tendinosis pueden incluir procedimientos no quirúrgicos, como la inyección de plasma rico en plaquetas o tenotomía percutánea y fasciotomía percutánea, realizadas con herramientas que utilizan energía ultrasónica para cortar y extirpar el tejido enfermo.,

«Los pacientes que tienen tendinopatías relacionadas con la edad tienen áreas pequeñas y discretas de daño interno al tendón, mientras que los pacientes que experimentan tendinopatía por el uso de fluoroquinolonas tienden a tener anomalías más extensas del tendón», dijo Conti.

así, los tratamientos no operatorios y la recuperación en estos pacientes tienden a tomar más tiempo, agregó.

«sin embargo, los tratamientos quirúrgicos para las tendinopatías son generalmente los mismos, ya sea que el daño del tendón se deba al uso de una fluoroquinolona o no», dijo Conti.,

La elección de los tratamientos quirúrgicos adecuados depende en cambio de factores como el grado de anormalidad del tendón y si el tendón es salvable, señaló Conti.

en el caso de ruptura de un tendón, se pueden utilizar procedimientos no operatorios y cirugías como tratamiento. Con el tratamiento no quirúrgico (como el uso de una bota y elevación del talón), las dos secciones del tendón desgarrado se acercan para que el tendón finalmente vuelva a crecer y se cure, dijo Goerl.,

«con el tratamiento no operatorio, no tiene problemas con la infección o la cicatrización de heridas, pero puede terminar con un tendón largo y débil», dijo Conti. «El beneficio de la cirugía es que puede producir una reparación mejor y más completa sin resultar en un tendón débil», agregó.

con la cirugía para un tendón desgarrado, por otro lado, los dos extremos del tendón dañado se pueden coser juntos. Si no hay suficiente tejido tendinoso sano para salvar, una transferencia de tendón o un injerto pueden reparar el daño.,

«Una vez que el tendón cruza la línea hasta donde ya no es recuperable, entonces tiene que ser eliminado, y se debe realizar una transferencia del tendón», dijo Conti.

Barbara Boughton es una escritora independiente que vive en el área de la Bahía de San Francisco.