tomar medicamentos solos se considera afrontamiento pasivo y no es suficiente para aquellos con ansiedad severa. Las personas están mejor cuando hacen ejercicio regularmente y aprenden técnicas de relajación, ya sea que se basen en yoga, Pilates, tai chi, respiración profunda, biorretroalimentación o meditación. Necesitamos promover este «afrontamiento activo» como un componente vital del tratamiento del dolor crónico y la ansiedad. La adición de psicoterapia, principalmente cognitiva / conductual, también es importante., Es vital localizar a un terapeuta excelente, y que el paciente se quede con ese terapeuta durante al menos 4 a 6 meses. Si bien la terapia a corto plazo es mejor que ninguna terapia, creemos que el marco de tiempo ideal es de 1 o más años. Se necesita algún tiempo para integrar las ideas de la terapia en nuestras vidas. Los libros de autoayuda, aunque algo útiles, no reemplazan a un gran terapeuta; tampoco lo hace hablar con un amigo cercano o pariente. Un gran terapéutico puede cambiar la vida.,
medicamentos para la ansiedad
benzodiazepinas
las benzodiazepinas son un tratamiento bien reconocido para la ansiedad, y se usan mejor para la ansiedad aguda o un ataque de pánico. El Alprazolam es la benzodiacepina más efectiva para los ataques de pánico, y se usa mejor «según sea necesario». Se debe usar la dosis efectiva más baja; las dosis habituales son de 0,25 mg a 1 mg (comience con ½ o 1 de los comprimidos de 0,25 mg) según sea necesario. Se debe limitar el uso de Alprazolam y controlar estrechamente al paciente en caso de uso excesivo. Deben prescribirse cantidades limitadas.,
a veces, en una minoría de pacientes, las benzodiacepinas diarias están justificadas. La situación habitual es cuando el paciente no puede tolerar enfoques no adictivos, como los antidepresivos. Para el insomnio, al paciente ocasional solo le irá bien con una benzodiazepina, como clonazepam (Klonopin). El Diazepam (Valium) tiene propiedades ansiolíticas y relajantes musculares. Los pacientes deben ser advertidos de los peligros del uso excesivo y de la combinación de estos agentes con alcohol u opioides, así como de la dificultad que los pacientes pueden encontrar en la abstinencia., Para algunos pacientes muy ansiosos, el único medicamento tolerado es una benzodiazepina.
antidepresivos: tricíclicos
Los antidepresivos tricíclicos más antiguos (ATC) son más útiles para ciertos tipos de dolor (particularmente dolores de cabeza) que los ISRS o IRSN. A menudo usaremos un TCA en pacientes con dolor ansioso en un intento de tratar tanto su ansiedad como la migraña para minimizar el uso de medicamentos. El prototipo tricíclico es amitriptilina (Elavil). La amitriptilina es barata y es útil para el dolor de cabeza diario crónico, migraña, neuropatía, fibromialgia, etc., Recomendamos que los médicos comiencen con dosis muy bajas de amitriptilina, tomadas por la noche, 5 mg (½de una tableta de 10 mg), aumentando lentamente a 20 o 25 mg por día. Las dosis pueden aumentarse a 100 mg (o más), pero los efectos secundarios pueden limitar su utilidad. Estos incluyen sedación, sequedad de boca, estreñimiento, mareos, aumento de peso y retención urinaria. Otros ATC incluyen nortriptilina, una forma más leve de amitriptilina; doxepina, que tiene menos efectos secundarios y es útil para el insomnio; y protriptilina (Vivactil)., La protriptilina es uno de los pocos ATC que no causa aumento de peso, pero los efectos anticolinérgicos limitan su uso.
antidepresivos: ISRS e IRSN
debido al potencial de eventos adversos, los ISRS e IRSN más nuevos a menudo se favorecen sobre los ATC más antiguos. Los principales ISRS difieren un poco en su perfil de efectos secundarios. Algunos pacientes muy bien con un ISRS, pero no con otro. Los efectos secundarios más comunes incluyen náuseas, espacio, somnolencia o fatiga, boca seca, ansiedad, insomnio, disminución de la libido, impotencia, astenia, sudoración, estreñimiento, temblor, diarrea y anorexia., Además, el aumento de peso puede ser un problema importante. De hecho, el aumento de peso y los efectos secundarios sexuales son la razón más común para suspender un ISRS. Cualquiera de los ISRS puede disminuir la motivación.
dado que muchos de los eventos adversos están relacionados con la dosis, una clave para minimizar los efectos secundarios es comenzar con dosis bajas: «comience bajo y vaya lento» (Tabla 1). Minimizar la dosis puede, por ejemplo, disminuir la sedación o los efectos secundarios sexuales. El cumplimiento se mejora cuando los ISRS se titulan lentamente. La ansiedad inicial observada con los ISRS a menudo disminuye si se usan dosis lo suficientemente bajas.,
a veces, usaremos una combinación de ATC más antiguos (generalmente por la noche) y ISRS por la mañana. Uno de los IRSN, la duloxetina, tiene varias indicaciones de dolor y TAG, por lo que es una herramienta útil para tratar al paciente con migraña comórbida. La tabla 2 destaca los ISRS e IRSN más efectivos para el estado de ánimo y los dolores de cabeza que se enumeran a continuación.
Los principales ISRS
Estos son más efectivos para los estados de ánimo que para los dolores de cabeza.Fluoxetine (Prozac, genérico) está disponible en pulvules de 10, 20 y 40 mg; Tabletas ranuradas de 10 mg; o líquido (20 mg/5 mL). Prozac Weekly es una cápsula una vez por semana, equivalente a 20 mg diarios., La fluoxetina es el prototipo de ISRS, que se ha utilizado en decenas de millones de personas. La fluoxetina es un ISRS de acción prolongada con un historial bien establecido. Su semivida de eliminación es de 4 a 6 días, pero el metabolito activo, norfluoxetina, tiene una semivida de eliminación de 4 a 16 días. La larga vida media es generalmente una ventaja para evitar el síndrome de abstinencia de theSSRI. Es importante comenzar con dosis bajas de ISRS; 5 o 10 mg de fluoxetina es un buen punto de partida., Muchos pacientes informan ansiedad inicial (o incluso pánico) de los ISRS, y si están en una dosis lo suficientemente baja, es menos probable que suspendan el medicamento. Los pacientes pueden comenzar con ½ comprimido de 10 mg de fluoxetina. Durante 4 a 10 días, la dosis puede aumentarse a 10 o 20 mg. La dosis efectiva para la migraña o la cefalea tensional varía ampliamente, de 5 mg al día a 60 mg (o más). Los estudios formales sobre fluoxetina para la prevención del dolor de cabeza han dado resultados mediocres. La mayoría de los pacientes toman 20 mg al día. El dolor de cabeza tensional más leve a menudo responde a dosis bajas (10 o 20 mg)., Al igual que ocurre con los ATC, se utilizan dosis más bajas de ISRS para el dolor de cabeza que para la depresión mayor. En algunos pacientes, los ISRS en realidad exacerban los dolores de cabeza. La fluoxetina es un inhibidor del sistema 2D6 del citocromo P450 (CYP450) y, en menor medida, del CYP450 3A4.
Sertraline (Zoloft, genérico)está disponible en comprimidos ranurados de 25, 50 y 100 mg. La sertralina es algo de acción más corta; la semivida de eliminación es de 26 horas del fármaco original y de 62 a 104 horas del metabolito activo., Debido a que la semivida es más corta que con fluoxetina, los pacientes ocasionalmente pueden detener la sertralina durante 1 o 2 días y aliviar los efectos secundarios sexuales. Sin embargo, con la semivida más corta, el síndrome de abstinencia se observa ocasionalmente con sertralina. Por lo general, comienzo con 25 mg, o ½ de una tableta de 25 mg, y aumenta lentamente; la dosis promedio de antidepresivos es de 75 a 150 mg, pero la dosis habitual de dolor de cabeza es de aproximadamente 50 mg. Mientras que muchos pacientes están en 100 mg o más para los dolores de cabeza, la mayoría de los pacientes se mantienen en dosis más bajas. El costo de las tabletas de 50 mg y 100 mg es aproximadamente el mismo., En dosis más altas, la sertralina es un inhibidor de CYP450 2D6 y 3A4.
Paroxetine (Paxil, genérico) está disponible en tabletas de 10, 20, 30 y 40 mg. Paxil CR (liberación controlada) está disponible en dosis de 12,5 y 25 mg. La semivida de eliminación es de 21 horas, sin metabolito activo. La paroxetina es generalmente muy bien tolerada. Por lo general, comienzo con ½ de una tableta de 10 mg y aumenta lentamente a 10 o 20 mg; muchos pacientes necesitan 30 a 60 mg para la depresión. Otra opción es comenzar con 12.5 mg CR y valorar según sea necesario a 25 mg CR. Es importante detener la paroxetina lentamente para minimizar la abstinencia., La retirada de paroxetina (ISRS) consiste en uno o varios días (y ocasionalmente más) de síntomas similares a la gripe, malestar, mareos y astenia. Esto a menudo no se informa al médico. Manejar la abstinencia puede ser difícil; a veces, la adición de fluoxetina puede ayudar a destetar el ISRS de acción corta. La paroxetina es un inhibidor potente del sistema CYP450 2D6 y, en menor medida, del 3A4.
Citalopram (Celexa, genérico) está disponible en comprimidos de 20 y 40 mg, que se puntúan. La semivida terminal media es de aproximadamente 35 horas., Citalopram tiene un perfil limpio con respecto a las enzimas CYP450. Ha sido un antidepresivo excepcional con un historial muy bueno, y es bien tolerado. Los efectos secundarios son similares a los otros ISRS. Como siempre, comenzamos con dosis bajas, la mitad de una tableta de 20 mg durante 4 a 6 días, luego avanzamos a 20 mg por día. Los síntomas de abstinencia han sido inusuales con citalopram. Su uso ha dado paso sobre todo al escitalopram, pero, debido a su coste más bajo, el citalopram es útil.
Vilazodone (Viibryd) es un SSRI más nuevo con un mecanismo dual de la acción., Vilazodona es bien tolerada y los pacientes pueden tener menos problemas con el aumento de peso y los efectos secundarios sexuales. Está disponible en comprimidos de 10, 20 y 40 mg. Comenzamos con ½ o uno de un comprimido de 10 mg, y aumentamos lentamente a 20 o 40 mg.
Escitalopram (Lexapro) es una versión más nueva, más selectiva de citalopram y ha sido bastante bien tolerada. Se metaboliza principalmente por el hígado. Escitalopram tiene un perfil favorable de efectos secundarios, pero los efectos secundarios son similares a los otros ISRS. Escitalopram está disponible en tabletas de 10 y 20 mg., Comenzamos con ½ de la tableta de 10 mg durante 4 a 6 días, y luego aumentamos a 10 mg al día. Los síntomas de abstinencia son relativamente inusuales con escitalopram; es bastante limpio en cuanto a interacciones con medicamentos. Escitalopram se ha elevado a ser uno de los antidepresivos más recetados en los Estados Unidos.
Los principales IRSN
venlafaxina (Effexor XR) y Desvenlafaxina (Pristiq) son los principales IRSN. La venlafaxina de acción prolongada está disponible en dosis de 37.5, 75 y 150 mg. Venlafaxine ha sido un antidepresivo excepcional debido a eficacia y tolerabilidad., Un genérico está disponible, pero no siempre funciona así. La Desvenlafaxina es una forma más nueva de venlafaxina, que es muy bien tolerada. Está disponible en dosis de 50 y 100 mg, y generalmente se inicia con dosis de 50 mg; la dosis final varía de 50 a 100 mg por día.
básicamente, venlafaxina y Desvenlafaxina son ISRS en dosis bajas; en dosis más altas, los niveles de norepinefrina, en lugar de dopamina, se ven afectados. Son muy bien tolerados, con menos aumento de peso y efectos secundarios sexuales que algunos de los otros antidepresivos., La venlafaxina tiene pocas interacciones con las enzimas CYP450, lo que la convierte en un medicamento bastante limpio. Por lo general, comenzamos con 37,5 mg y avanzamos a 75 mg, con una dosis típica en pacientes con dolor de cabeza de 75 mg o 150 mg. Effexor XR es particularmente bien tolerado. Es muy útil en pacientes con cefalea que tienen ansiedad y depresión concurrentes. A dosis más altas, en particular 250 mg o más al día, puede producirse una elevación sostenida de la presión arterial. Las dosis más bajas no han aumentado la presión arterial., Si bien el dolor de cabeza es un efecto secundario potencial de venlafaxina y Desvenlafaxina, no ha sido más que la tasa de placebo en los estudios. Náuseas, estreñimiento, somnolencia, sequedad de boca, mareos, insomnio y agitación se observan más que en el placebo. Sin embargo, si las dosis permanecen bajas, la venlafaxina y la Desvenlafaxina son bien toleradas. Mientras que venlafaxine y desvenlafaxine son menos eficaces que TCAs para el dolor o el dolor de cabeza, su eficacia en ansiedad y depresión, y su tolerabilidad, los hacen medicaciones extremadamente útiles.,
Duloxetina (Cymbalta) tiene tres indicaciones de dolor de la FDA, y es un antidepresivo muy eficaz. La duloxetina aumenta tanto la serotonina como la norepinefrina. Está disponible en cápsulas de 20, 30 y 60 mg. La duloxetina puede ser útil para el dolor de cabeza, así como para la ansiedad/depresión. La dosis habitual es de 60 mg al día para la depresión; la dosis inicial es de 20 o 30 mg, aumentando durante varios días o semanas. Los efectos secundarios incluyen, entre otros, náuseas, sequedad de boca, ansiedad, fatiga, letargo, efectos sexuales y aumento de peso. Utilizar con precaución en pacientes con glaucoma. Duloxetina es un inhibidor moderado del CYP450 2D6., Ha sido mucho más eficaz para los estados de ánimo (incluyendo la ansiedad y la depresión) que para el dolor.además de los antidepresivos y las benzodiacepinas, varios otros medicamentos son útiles en ocasiones.
para aquellos pacientes con migraña En el espectro bipolar, se usan a menudo medicamentos antipsicóticos, como quetiapina (Seroquel) y aripiprazol (Abilify). Estos dos medicamentos pueden ser particularmente útiles para el manejo de la ansiedad y la depresión.
ciertos agentes anticonvulsivos pueden ser beneficiosos., La gabapentina aumenta el neurotransmisor ácido γ-aminobutírico (GABA), que calma el cerebro. La gabapentina puede disminuir ciertos tipos de dolor, y algunos pacientes la encuentran útil para la ansiedad o el insomnio. Pregabalina (Lyrica) es una nueva forma de gabapentina, y puede ser beneficioso.
Los relajantes musculares son útiles en algunos pacientes ansiosos. Se da preferencia a los relajantes musculares no adictivos, como la ciclobenzaprina. Estos pueden ser útiles para el insomnio asociado.
conclusión
La ansiedad se encuentra comúnmente en pacientes con dolor y cefalea., Al igual que la migraña, la ansiedad es una condición física hereditaria. En los pacientes con dolor de cabeza, el dolor puede alimentar la ansiedad, y la ansiedad puede aumentar el dolor. Con los medicamentos, los antidepresivos siguen siendo el pilar del tratamiento preventivo; las benzodiacepinas se usan con moderación. Una variedad de enfoques no medicinales también se deben utilizar en el tratamiento, como la psicoterapia, el yoga,el ejercicio, etc. Para la calidad de vida, es crucial tratar la ansiedad y otras comorbilidades psiquiátricas además de tratar el dolor.
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