tomar o medicamento sozinho é considerado como enfrentamento passivo e não é suficiente para aqueles com ansiedade grave. As pessoas estão melhor quando se exercitam regularmente, e aprendem técnicas de relaxamento, sejam elas baseadas em ioga, Pilates, Tai chi, respiração profunda, biofeedback, ou meditação. Precisamos promover este “enfrentamento ativo” como um componente vital do tratamento da dor crônica e ansiedade. A adição de psicoterapia, principalmente cognitiva / comportamental, também é importante., É vital localizar um excelente terapeuta, e para o paciente ficar com esse terapeuta por pelo menos 4 a 6 meses. Embora a terapia de curto prazo seja melhor do que nenhuma terapia, acreditamos que o prazo ideal é de 1 ou mais anos. Leva algum tempo para integrar as ideias da terapia em nossas vidas. Livros de auto-ajuda, embora um pouco útil, não substituem um grande terapeuta; nem falar com um amigo próximo ou parente. Um grande terapeuta pode mudar a vida.,as benzodiazepinas são um tratamento bem reconhecido para a ansiedade, e são melhor utilizadas para a ansiedade aguda, ou um ataque de pânico. Alprazolam é a benzodiazepina mais eficaz para ataques de pânico, e é melhor usado em uma base “conforme necessário”. Deve utilizar-se a dose eficaz mais baixa; as doses habituais são de 0, 25 mg a 1 mg (início com ½ ou 1 dos comprimidos de 0, 25 mg), conforme necessário. O Alprazolam deve ser limitado e o doente deve ser cuidadosamente monitorizado quanto à utilização excessiva. É necessário prever quantidades limitadas.,por vezes, numa minoria de doentes, as benzodiazepinas diárias justificam-se. A situação habitual é quando o paciente não pode tolerar abordagens não viciantes, como os antidepressivos. Para a insónia, o doente ocasional só se sai bem com uma benzodiazepina, como o clonazepam (Klonopin). O Diazepam (Valium) tem propriedades ansiolíticas e relaxantes musculares. Os doentes devem ser alertados para os perigos da utilização excessiva e da combinação destes agentes com álcool ou opióides, bem como para a dificuldade que os doentes podem encontrar na abstinência., Para alguns pacientes muito ansiosos, a única medicação tolerada é uma benzodiazepina.antidepressivos: antidepressivos tricíclicos os antidepressivos tricíclicos mais antigos (TCAs) são mais úteis para certos tipos de dor (particularmente dores de cabeça) do que os ISRSs ou Isrns. Usaremos muitas vezes uma ACC em pacientes com dores ansiosas para tentar tratar tanto a ansiedade quanto a enxaqueca, a fim de minimizar o uso de medicação. O protótipo tricíclico é amitriptilina (Elavil). Amitriptilina é barato, e é útil para a dor de cabeça diária crônica, enxaqueca, neuropatia, fibromialgia, etc., Recomendamos que os médicos comecem com doses muito baixas de amitriptilina, tomadas à noite, 5 mg (½ de um comprimido de 10 mg), aumentando lentamente para 20 ou 25 mg por dia. As Doses podem ser aumentadas para 100 mg (ou mais), mas os efeitos secundários podem limitar a sua utilidade. Estes incluem sedação, boca seca, obstipação, tonturas, aumento de peso e retenção urinária. Outras TCAs incluem nortriptilina, uma forma mais suave de amitriptilina; doxepina, que tem menos efeitos secundários e é útil para insônia; e protriptilina (Vivactil)., Protriptilina é um dos poucos TCAs que não causa aumento de peso, mas os efeitos anticolinérgicos limitam o seu uso.antidepressivos: ISRSs e Isrns por causa do potencial para eventos adversos, os mais recentes ISRSs e Isrns são muitas vezes favorecidos sobre o TCAs mais antigo. Os principais ISRS diferem um pouco no seu perfil de efeito secundário. Alguns pacientes fazem muito bem com um SSRI, mas não com outro. Os efeitos secundários mais frequentes incluem náuseas, espaçamento, sonolência ou fadiga, boca seca, ansiedade, insónia, diminuição da líbido, impotência, astenia, sudação, obstipação, tremor, diarreia e anorexia., Além disso, o aumento de peso pode ser um grande problema. De facto, o aumento de peso e os efeitos secundários sexuais são a razão mais comum para descontinuar um ISRS. Qualquer um dos SSRIs pode diminuir a motivação.uma vez que muitos dos acontecimentos adversos estão relacionados com a dose, uma chave para minimizar os efeitos secundários é começar com doses baixas—”iniciar baixo e ir devagar” (Tabela 1). Minimizar a dose pode, por exemplo, diminuir a sedação ou efeitos secundários sexuais. A conformidade é reforçada quando os ISRS são lentamente titulados. A ansiedade inicial observada com os ISRS diminui frequentemente se forem utilizadas doses baixas.,às vezes, usaremos uma combinação de TCAs mais antigas (geralmente à noite) e SSRIs de manhã. Uma das doenças crónicas, a duloxetina, tem várias indicações de dor e GAD, tornando-a uma ferramenta útil para o tratamento do doente comorbido com enxaqueca. A tabela 2 destaca os ISRSs e os Isrns mais eficazes para o humor e dores de cabeça listados abaixo.estes são mais eficazes para o humor do que para as dores de cabeça.a fluoxetina (Prozac, genérico) está disponível em pulvules de 10, 20 e 40 mg; comprimidos ranhurados de 10 mg; ou líquido (20 mg/5 mL). O Prozac semanal é uma cápsula de uma vez por semana, igual a 20 mg por dia., A fluoxetina é o protótipo de SSRI, tendo sido usado em dezenas de milhões de pessoas. A fluoxetina é um SSRI de longa duração com um historial bem estabelecido. A sua semi-vida de eliminação é de 4 a 6 dias, mas o metabolito activo, a norfluoxetina, tem uma semi-vida de eliminação de 4 a 16 dias. A longa semi-vida é geralmente uma vantagem em evitar a síndrome de retirada theSSRI. É importante começar com doses baixas de ISRSs; 5 ou 10 mg de fluoxetina é um bom ponto de partida., Muitos pacientes relatam ansiedade inicial (ou mesmo pânico) dos ISRSs, e se eles estão em uma dose baixa o suficiente, eles são menos propensos a interromper a medicação. Os doentes podem começar com ½ comprimido de 10 mg de fluoxetina. Durante 4 a 10 dias, a dose pode ser aumentada para 10 ou 20 mg. A dose eficaz para a enxaqueca ou cefaleias de tensão varia muito, de 5 mg por dia a 60 mg (ou mais). Estudos formais sobre a fluoxetina para a prevenção de cefaleias produziram resultados medíocres. A maioria dos doentes toma 20 mg por dia. Uma dor de cabeça de tipo tensão mais ligeira responde frequentemente a doses baixas (10 ou 20 mg)., Tal como acontece com o TCAs, são utilizadas doses mais baixas de ISRSs para dores de cabeça do que para a depressão major. Em alguns doentes, os ISRS exacerbam as dores de cabeça. A fluoxetina é um inibidor do sistema do citocromo P450 (CYP450) 2D6 e, em menor extensão, CYP450 3A4.
Sertralina (Zoloft, genérico) está disponível em comprimidos ranhurados de 25, 50 e 100 mg. A sertralina tem um efeito ligeiramente mais curto; a semi – vida de eliminação é de 26 horas do fármaco original e de 62 a 104 horas do metabolito activo., Uma vez que a semi-vida é mais curta do que a da fluoxetina, os doentes podem ocasionalmente parar a sertralina durante 1 ou 2 dias e aliviar os efeitos secundários sexuais. No entanto, com uma semi-vida mais Curta, a síndrome de abstinência é ocasionalmente observada com sertralina. Eu normalmente começo com 25 mg, ou ½ de um comprimido de 25 mg, e aumenta lentamente; a dose média antidepressiva é de 75 a 150 mg, mas a dose habitual de dor de cabeça é de aproximadamente 50 mg. Embora muitos doentes estejam a tomar 100 mg ou mais para dores de cabeça, a maioria dos doentes mantém-se com doses mais baixas. O custo dos comprimidos de 50 mg e 100 mg é aproximadamente o mesmo., Em doses mais elevadas, a sertralina é um inibidor CYP450 2D6 e 3A4.
paroxetina (Paxil, genérico) está disponível em comprimidos de 10, 20, 30 e 40 mg. Paxil CR (libertação controlada) está disponível em doses de 12, 5 e 25 mg. A semi-vida de eliminação é de 21 horas, sem metabolito activo. A paroxetina é geralmente muito bem tolerada. Eu costumo começar com ½ de um comprimido de 10 mg e, lentamente, aumentar para 10 ou 20 mg; muitos pacientes precisam de 30 a 60 mg para a depressão. Outra opção é começar com 12, 5 mg CR e titular conforme necessário para 25 mg CR. É importante parar a paroxetina lentamente, a fim de minimizar a descontinuação., A suspensão da paroxetina (ISRS) consiste em um a vários dias (e ocasionalmente Mais longos) de sintomas do tipo gripal, mal-estar, tonturas e astenia. Isso muitas vezes não é relatado ao médico. Gerir a retirada pode ser difícil; por vezes, a adição de fluoxetina pode ajudar na desmame do SSRI de curta duração. A paroxetina é um inibidor potente do sistema CYP450 2D6 e, em menor extensão, 3A4.
Citalopram (Celexa, genérico) está disponível em comprimidos de 20 e 40 mg, que contêm ranhura. A semi-vida terminal média é de cerca de 35 horas., Citalopram tem um perfil limpo no que diz respeito às enzimas CYP450. Tem sido um antidepressivo notável com um histórico muito bom, e é bem tolerado. Os efeitos secundários são semelhantes aos outros ISRS. Como sempre, começamos com doses baixas, metade de um comprimido de 20 mg durante 4 a 6 dias, depois avançamos para 20 mg por dia. Os sintomas de privação têm sido invulgares com o citalopram. Seu uso tem dado lugar principalmente a escitalopram, mas, devido ao seu menor custo, citalopram é útil.
Vilazodona (Viibryd) é um SSRI mais recente com um mecanismo duplo de ação., A vilazodona é bem tolerada e os doentes podem ter menos problemas com o aumento de peso e efeitos secundários sexuais. Está disponível em comprimidos de 10, 20 e 40 mg. Começamos com ½ ou um comprimido de 10 mg, e lentamente aumentar para 20 ou 40 mg.
Escitalopram (Lexapro) é uma versão mais recente e mais seletiva do citalopram e tem sido bastante bem tolerada. É metabolizado principalmente pelo fígado. O Escitalopram tem um perfil de efeito secundário favorável, mas os efeitos secundários são semelhantes aos outros ISRS. Escitalopram está disponível em comprimidos de 10 e 20 mg., Começamos com ½ do comprimido de 10 mg por 4 a 6 dias, e depois aumentar para 10 mg por dia. Os sintomas de privação são relativamente incomuns com o escitalopram; é bastante limpo no que diz respeito às interacções medicamentosas. Escitalopram subiu para ser um dos antidepressivos mais prescritos nos Estados Unidos.
Os Principais SNRIs
Venlafaxina (Effexor XR) e Desvenlafaxine (Pristiq) são as principais SNRIs. A venlafaxina de acção prolongada está disponível em doses de 37, 5, 75 e 150 mg. A venlafaxina tem sido um antidepressivo excepcional devido à eficácia e tolerabilidade., Um genérico está disponível, mas não funciona de forma consistente também. A desvenlafaxina é uma forma mais recente de venlafaxina, que é muito bem tolerada. Está disponível em doses de 50 e 100 mg e é habitualmente iniciado com 50 mg; a dose final varia entre 50 e 100 mg por dia.
basicamente, a venlafaxina e a desvenlafaxina são ISRS em doses baixas; em doses mais elevadas, os níveis de norepinefrina, em vez da dopamina, são afectados. Eles são muito bem tolerados, com menos aumento de peso e efeitos colaterais sexuais do que alguns dos outros antidepressivos., A venlafaxina tem poucas interacções com as enzimas CYP450, tornando-a um medicamento bastante limpo. Geralmente começamos com 37, 5 mg e progride para 75 mg, com uma dose típica em pacientes com dor de cabeça sendo 75 mg ou 150 mg. Effexor XR é particularmente bem tolerado. É muito útil em pacientes com dor de cabeça que têm ansiedade e depressão concomitantes. Pode ocorrer um aumento sustentado da pressão arterial com doses mais elevadas, particularmente 250 mg ou mais por dia. As doses mais baixas não aumentaram a pressão arterial., Embora a dor de cabeça seja um efeito secundário potencial da venlafaxina e da desvenlafaxina, não foi mais do que a taxa de placebo nos estudos. As náuseas, obstipação, sonolência, boca seca, tonturas, insónia e agitação são mais observadas do que no placebo. No entanto, se as doses permanecerem baixas, a venlafaxina e a desvenlafaxina são bem toleradas. Enquanto a venlafaxina e a desvenlafaxina são menos eficazes do que o TCAs para a dor ou dor de cabeça, a sua eficácia na ansiedade e depressão, e a sua tolerabilidade, tornam-nos medicamentos extremamente úteis.,a Duloxetina (Cymbalta) tem três indicações da dor FDA e é um antidepressivo muito eficaz. A duloxetina aumenta a serotonina e a norepinefrina. Está disponível em cápsulas de 20, 30 e 60 mg. A duloxetina pode ser útil para as dores de cabeça, bem como para a ansiedade/depressão. A dose habitual é de 60 mg por dia para a depressão; a dose inicial é de 20 ou 30 mg, aumentando ao longo de vários dias até às semanas. Os efeitos secundários incluem, entre outros, náuseas, boca seca, ansiedade, fadiga, letargia, efeitos sexuais e aumento de peso. Utilizar com precaução em doentes com glaucoma. A duloxetina é um inibidor moderado do CYP450 2D6., Tem sido muito mais eficaz para o humor (incluindo ansiedade e depressão) do que para a dor.
medicações diversas
além de antidepressivos e benzodiazepinas, várias outras medicações são úteis em algumas ocasiões.para os doentes com enxaqueca do espectro bipolar, são frequentemente utilizados medicamentos antipsicóticos, tais como quetiapina (Seroquel) e Aripiprazol (Abilify). Estes dois medicamentos podem ser particularmente úteis para o tratamento da ansiedade e depressão.certos anticonvulsivantes podem ser benéficos., A gabapentina aumenta o neurotransmissor ácido γ-aminobutírico (GABA), que acalma o cérebro. A gabapentina pode diminuir certos tipos de dor, e alguns pacientes acham útil para a ansiedade ou insônia. A pregabalina (Lyrica) é uma nova forma de gabapentina, e pode ser benéfica.os relaxantes musculares são úteis em alguns doentes ansiosos. É dada preferência aos relaxantes musculares não viciantes, como a ciclobenzaprina. Estes podem ser úteis para a insónia associada.
conclusão
a ansiedade é frequentemente encontrada em doentes com dor de cabeça e dor de cabeça., Como a enxaqueca, a ansiedade é uma condição física hereditária. Em pacientes com dor de cabeça, a dor pode alimentar a ansiedade, e a ansiedade pode aumentar a dor. Com medicamentos, os antidepressivos continuam a ser o principal suporte do tratamento preventivo; as benzodiazepinas são usadas com moderação. Uma variedade de abordagens não-medicina também deve ser usado no tratamento, tais como psicoterapia, yoga, exercício, etc. Para a qualidade de vida, é crucial tratar a ansiedade e outras comorbidades psiquiátricas, além de tratar a dor.
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