Die Nichteinhaltung einer blutdrucksenkenden Therapie spielt eine bedeutende Rolle bei einer unzureichenden Blutdruckkontrolle. Ein Hauptgrund für die schlechte Compliance des Patienten ist die sexuelle Dysfunktion-eine der wichtigsten Nebenwirkungen von blutdrucksenkenden Mitteln.
Erektile Dysfunktion (ED) betrifft etwa 30 Millionen amerikanische Männer.1 Die Prävalenz ist bei Männern mit Bluthochdruck höher als bei normotensiven-und ED ist bei Patienten, die eine blutdrucksenkende Therapie erhalten, noch häufiger als bei Patienten, die nicht behandelt werden.,
In diesem Artikel diskutieren wir, wie man eine Blutdruckkontrolle erreicht und gleichzeitig sexuelle Nebenwirkungen minimiert, und wir beschreiben sichere, wirksame Behandlungsmöglichkeiten für ED bei Patienten mit Bluthochdruck.
EPIDEMIOLOGIE DER ED BEI PATIENTEN MIT HYPERTONIE
Feldman und Kollegen bewerteten die Inzidenz und Prävalenz von ED in der Allgemeinbevölkerung anhand der Ergebnisse der Massachusetts Male Aging Study, einer zufälligen, querschnittsbezogenen Stichprobenerhebung unter 1709 Männern im Alter zwischen 40 und 70 Jahren., Während der Basisphase der Studie gaben 52% der Teilnehmer, die einen selbstverwalteten Fragebogen ausgefüllt hatten, an, dass sie ein gewisses Maß an ED hatten. Die Prävalenz von minimaler ED betrug 17%; moderate ED, 25%; und vollständige ED, 10%. Die altersbereinigte Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Impotenz lag bei Teilnehmern mit behandelter Hypertonie bei 15%, verglichen mit 9, 6% in der gesamten Stichprobe.2
In der Follow-up-Phase dieser Studie wurden Daten von anfänglichen Studienteilnehmern verwendet, die frei von ED waren.3 Insgesamt wurden 194 neue Fälle von ED bei einer groben Inzidenz von 25 festgestellt.,9 fälle pro 1000 Mannjahre (95% Konfidenzintervall , 22,5 bis 29,9). Die Inzidenz von ED war bei Männern mit behandelter Hypertonie zu Studienbeginn signifikant höher (42, 5%) als bei Männern mit unbehandelter Hypertonie (26, 5%). Nach Anpassung für Alter, das relative Risiko der ED bei Männern, die mit behandelt wurde Bluthochdruck 1.96 (CI, 1.11 2.07) im Vergleich mit 1.54 (CI, 0.98, um 2.42) bei Männern mit Hypertonie, die nicht therapiert.,3 In einer kleineren Studie mit 101 männlichen ambulanten Patienten, die wegen Bluthochdruck behandelt wurden, betrug die Prävalenz von ED 27%, und die Prävalenz von ED korrelierte mit dem Grad der Blutdruckerhöhung und dem Vorhandensein einer begleitenden Gefäßerkrankung.4
BLUTDRUCKSENKENDE MITTEL UND ED
Der genaue Mechanismus der ED, der durch eine blutdrucksenkende Therapie induziert wird, ist nicht vollständig verstanden (Kasten I). ED kann mit einem verminderten Penisperfusionsdruck in Verbindung gebracht werden, der mit einer Abnahme des mittleren arteriellen Drucks und der zugrunde liegenden peripheren Gefäßerkrankung einhergeht, oder es kann sich um eine intrinsische Arzneimittelnebenwirkung handeln.,4 In der Vergangenheit wurden erhöhte ED-Raten in Verbindung mit zentral wirkenden blutdrucksenkenden Mitteln (Methyldopa, Guanethidin, Reserpin und Clonidin) auf Veränderungen des Ausflusses des sympathischen Nervensystems und eine verminderte Libido zurückgeführt.5 Eine Reihe von Studien hat die Wirkung von blutdrucksenkenden Mitteln, die derzeit häufig verwendet werden, auf die erektile Funktion untersucht.
– Diuretika. Diese gehören zu den am häufigsten verwendeten blutdrucksenkenden Mitteln., Sie sind relativ kostengünstig und wirksam und werden im siebten Bericht des Gemeinsamen Nationalen Ausschusses für Prävention, Erkennung, Bewertung und Behandlung von Bluthochdruck (JNC VII) als Erstlinientherapie bei unkomplizierter Hypertonie empfohlen.6 Diuretika wurden mit einer erhöhten ED-Häufigkeit in Verbindung gebracht. Da sie keine bekannte ZNS-Aktivität haben, wird angenommen, dass sie ED induzieren, indem sie den Gefäßwiderstand verringern.,
In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie bewerteten Chang und Kollegen die Wirkung von Diuretika auf die Sexualfunktion bei 176 Männern mit leichter Hypertonie. Die Teilnehmer wurden in 6 Behandlungsgruppen randomisiert: Hydrochlorothiazid, 50 mg; Hydrochlorothiazid mit Kaliumchlorid, 40 mmol; Hydrochlorothiazid mit Kaliumchlorid, 40 mmol und Magnesiumoxid, 20 mmol; Hydrochlorothiazid mit Triamteren, 100 mg; Chlorthalidon, 50 mg; oder Placebo. Nach 2 Monaten berichteten Patienten, die mit Diuretika behandelt wurden, über einen signifikanten Anstieg der ED im Vergleich zu Patienten, die ein Placebo erhielten.,7
In der Studie zur Behandlung der leichten Hypertonie (TOMHS)-einer 4-jährigen, doppelblinden, randomisierten kontrollierten Studie-erhielten 902 Patienten im Alter von 45 bis 69 Jahren mit diastolischer Hypertonie im Stadium 1 Placebo oder 1 von 5 Wirkstoffen (Acebutolol, Amlodipin, Chlorthalidon, Doxazosin oder Enalapril).8 Nach 24 Monaten wurde bei Patienten, die Chlorthalidon erhielten, eine signifikant höhere ED-Inzidenz berichtet als bei Patienten, die Placebo erhielten (17, 1% gegenüber 8, 1%, P = .025). Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen war jedoch nach 48 Monaten unbedeutend., Tatsächlich gab es nach 48 Monaten keine wesentlichen Unterschiede in der ED-Inzidenz zwischen einer der Behandlungsgruppen.
β-Blocker. Diese Mittel, die auch in JNC VII als Erstlinientherapie bei unkomplizierter Hypertonie empfohlen werden, 6 sind seit langem mit ED assoziiert. Burnett und Chahine9 studierten 50 Patienten, die Propranolol für verschiedene kardiovaskuläre Indikationen erhalten sollten; Alle Teilnehmer berichteten über eine normale sexuelle Funktion, bevor die Therapie begonnen wurde. Sexuelle Dysfunktion entwickelte sich bei 47% der Patienten (unterschiedliche ED-Grade bei 43% und verminderte Libido bei 4%).,
Zwei verschiedene Mechanismen können für die durch β-Blocker induzierte ED verantwortlich sein. Diese Medikamente überqueren die Blut-Hirn-Schranke und unterdrücken so den sympathischen Abfluss; Dies kann zu einem Verlust der Libido, Sedierung und sexueller Dysfunktion führen. Nicht selektive β-Blocker können auch die β2-Rezeptoren hemmen, die für die Vasodilatation verantwortlich sind, ein Effekt, der zu einer nicht dosierten α1-Vasokonstriktion führt.9 Kardioselektive β-Blocker können mit einer geringeren ED-Inzidenz assoziiert sein., In der TOMHS zeigten 76 Männer mit Hypertonie im Stadium 1, die den kardioselektiven β-Blocker Acebutolol (400 bis 800 mg/d) erhielten, keinen signifikanten Anstieg der ED im Vergleich zu denen, denen Placebo verabreicht wurde.8
Angiotensin-converting-Enzym (ACE) – Hemmer und angiotensin-rezeptor-Blocker (ARBs). Diese Mittel, die in JNC VII als Erstbehandlung bei Bluthochdruck bei Patienten mit bestimmten komorbiden Zuständen empfohlen werden, wurden nicht mit hohen ED-Raten in Verbindung gebracht.,6 Die niedrige Rate der assoziierten ED ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass die Wirkung von ACE-Hemmern und ARBs auf das Renin-Angiotensin-System beschränkt ist; Diese Mittel beeinflussen das sympathische Nervensystem nicht. Im TOMHS war die Inzidenz von ED bei Patienten, die mit Enalapril behandelt wurden, ähnlich der bei Patienten, die Placebo erhielten.8
Corradi und Kollegen 10 verglichen die Wirkung von ACE-Hemmern und β-Blockern auf die erektile Funktion in einer doppelblinden, randomisierten Crossover-Studie., Neunzig Männer mit Bluthochdruck im Alter von 40 bis 49 Jahren, die keine ED in der Vorgeschichte hatten, wurden 16 Wochen lang mit Atenolol (100 mg/d) oder Lisinopril (20 mg/d) behandelt. Die Blutdrucksenkung war in beiden Gruppen ähnlich. Nach 4 Wochen nahm die Anzahl der Geschlechtsverkehrsepisoden bei Teilnehmern ab, die Atenolol erhielten (von 7,8 auf 4,5 pro Monat, P < .01 vs Placebo) und bei denen, die Lisinopril erhielten (von 7,2 bis 4,8 pro Monat, P < .05 vs placebo); es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den 2 Gruppen., Nach 16-wöchiger Behandlung tendierte die sexuelle Aktivität jedoch zur Genesung in der Lisinopril-Gruppe (7, 7 Episoden Geschlechtsverkehr pro Monat). Bei Patienten, die Atenolol erhielten, blieb die durchschnittliche Anzahl der Geschlechtsverkehrsepisoden pro Monat signifikant niedriger als bei Patienten, die ein Placebo einnahmen (4,0 vs. 7,5 Geschlechtsverkehrsepisoden pro Monat, P < .01). Cross-Over-Behandlung bestätigte diese Abnahme der sexuellen Aktivität., Die Anzahl der Patienten, die nach den zweiten 16 Behandlungswochen eine verminderte Libido berichteten, war in der Atenolol-Gruppe (11%) signifikant höher als in der Lisinopril-Gruppe (2%).10
Auswahl der geeigneten Therapie. Aufgrund der Risiken der Nichteinhaltung ist es wichtig, mit den Patienten die möglichen sexuellen Nebenwirkungen eines verschriebenen blutdrucksenkenden Mittels zu besprechen. Wenn ED auftritt, kann der Wechsel zu einem Mittel mit weniger sexuellen Nebenwirkungen eine Option sein., Wenn jedoch zwingende Gründe für die Verwendung eines bestimmten blutdrucksenkenden Mittels bestehen (z. B. ein β-Blocker bei einem Patienten mit vorherigem Myokardinfarkt), stehen mehrere Optionen für die Behandlung der assoziierten ED zur Verfügung.
BEWERTUNG VON ED
Wenn ein Patient mit ED präsentiert, besteht der erste Schritt darin, Grunderkrankungen auszuschließen. Die Ursache von ED kann organisch, psychogen oder gemischt sein. Organische Ursachen sind in der Tabelle aufgeführt.
Erhalten Sie eine detaillierte medizinische und sexuelle Anamnese für alle Patienten mit ED., Fügen Sie Fragen zum Konsum von Tabak, Alkohol und anderen Drogen sowie Fragen zu Depressionen und Angststörungen hinzu.
Führen Sie eine vollständige körperliche Untersuchung durch, die die Beurteilung von Penisdeformitäten, neurologischen Defiziten und peripheren Gefäßerkrankungen umfasst. In einer Studie an ambulanten Patienten, die sich einer urologischen Klinik für ED vorstellten, führten die Anamnese und körperliche Untersuchung bei 70% der Patienten zur Diagnose.,11
Empfohlene Laboruntersuchungen für alle Patienten mit Bluthochdruck, bei denen ED entwickelt wird, umfassen ein Chemie-Panel, Schilddrüsenfunktionsstudien, die Messung des Nüchternblutzuckerspiegels und ein Lipid-Panel. Bestellen Sie bei Patienten unter 65 Jahren auch Messungen des Testosteron-und Prolaktinspiegels im Serum (Kasten II).11
BEHANDLUNG VON ED
Phosphodiesterase-5 (PDE-5) – Hemmer. Die Pharmakotherapie bei erektiler Dysfunktion ist seit der Einführung von PDE-5-Inhibitoren stark fortgeschritten. Phosphodiesterasen sind eine vielfältige Familie von Proteinen, die aus 11 Isoenzymen bestehen., In menschlichen cavernosalen glatten Muskelzellen scheint PDE-5 das vorherrschende Enzym zu sein, das für den Abbau von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP) verantwortlich ist. Die PDE-5-Hemmung erhöht den intrazellulären cGMP-Spiegel, was die kavernosale Entspannung der glatten Muskulatur erleichtert, die Blutgefäße des Penis erweitert und die erektile Funktion verbessert. Die klinische Wirksamkeit dieser Arzneimittel hängt von ihrer Selektivität für PDE-5 ab. PDE-5-Inhibitoren sind sehr sicher, und die meisten Nebenwirkungen werden auf das Vorhandensein von PDE-5 in anderen Geweben zurückgeführt.,12,13 Diese Mittel sind jedoch bei Patienten kontraindiziert, die eine Behandlung mit Nitraten benötigen, und bei Patienten mit Angina, die möglicherweise Nitroglycerin benötigen.
Sildenafil. Sildenafil wurde 1998 eingeführt und war der erste PDE-5-Inhibitor. Es wurde ursprünglich als mögliche Therapie für koronare Herzkrankheiten untersucht. Es wurde gezeigt, dass Sildenafil, 100 mg, bei gesunden Probanden vorübergehend einen systolischen (8 bis 10 mm Hg) und diastolischen (3 bis 6 mm Hg) Blutdruck senkt. Spitzenabnahmen werden 1 Stunde nach der Dosierung beobachtet, eine Zeit, die mit Spitzenplasmakonzentrationen übereinstimmt., Diese Änderungen kehren im Allgemeinen um 4 bis 8 Stunden nach der Dosierung zu den Vorbehandlungswerten zurück.
Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit von Sildenafil bei Patienten mit Bluthochdruck gezeigt, die blutdrucksenkende Medikamente einnehmen. Brown und Kollegen 14 führten eine Post-hoc-Subanalyse von 10 doppelblinden, placebokontrollierten Studien durch, in denen die Wirksamkeit und Sicherheit von Sildenafil bei Männern untersucht wurde, die eine blutdrucksenkende Therapie erhalten hatten (ein Diuretikum, β-Blocker, α-Blocker, ACE-Hemmer oder Kalziumkanalblocker) für 6 Wochen bis 6 Monate., Nach der Behandlung mit Sildenafil wurde von 70% der Patienten, die gleichzeitig eine antihypertensive Therapie erhielten, und von 72% derjenigen, die keine solche Therapie erhielten, über eine signifikante Verbesserung der erektilen Funktion berichtet.
Die Inzidenz Sildenafil-bedingter Nebenwirkungen bei Patienten, die eine blutdrucksenkende Therapie erhielten (34%), war ähnlich der bei Patienten, die keine blutdrucksenkende Therapie erhielten (38%).14 Die häufigsten Nebenwirkungen waren Kopfschmerzen, Spülung, Verdauungsstörungen, visuelle Veränderungen und Sinusstauung. Diese Reaktionen werden durch das Vorhandensein von PDE-5 in anderen Geweben verursacht., Die Anzahl der blutdrucksenkenden Medikamente, die ein Patient erhielt, hatte keinen Einfluss auf die Anzahl der Nebenwirkungen: Von denen, die 1 blutdrucksenkendes Mittel erhielten, berichteten 35% (168 von 487) über Nebenwirkungen; von denen, die 2 Mittel oder 3 Mittel erhielten, berichteten 31% (55 von 178) bzw. Unerwünschte Ereignisse, die möglicherweise mit Blutdruckänderungen zusammenhängen, waren gering (Schwindel, 2%; Hypotonie, weniger als 1%; und Synkope, 0%) und ähnelten denen, die bei Patienten beobachtet wurden, die keine blutdrucksenkenden Medikamente erhielten. Es gab keine anderen kardiovaskulären Ereignisse.,14
Tadalafil. Dies ist ein neuer, hochselektiver Inhibitor von PDE-5, dessen chemische Struktur sich signifikant von der der anderen PDE-5-Inhibitoren unterscheidet. Es hat nur wenige Auswirkungen auf andere PDE-Isoformen, einschließlich PDE-6, so dass keine visuellen Nebenwirkungen beobachtet wurden.
Studien haben gezeigt, dass Tadalafil die erektile Funktion signifikant verbessert. In 5 randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien mit einer Dauer von 12 Wochen wurden insgesamt 1112 Männer mit unterschiedlichem ED-Grad mit Tadalafil behandelt., Bei einer Dosis von 20 mg wurden 73% bis 80% der Geschlechtsverkehrsversuche zwischen 30 Minuten und 36 Stunden nach der Dosierung erfolgreich abgeschlossen. Die Untergruppenanalyse ergab keine Unterschiede in den unerwünschten Ereignissen zwischen Männern, die dies taten, und denen, die keine gleichzeitige blutdrucksenkende Therapie erhielten.15 Daher ist die Wirksamkeit ähnlich wie bei anderen PDE-5-Inhibitoren.
Vardenafil. Die chemische Struktur dieses hochselektiven Inhibitors von PDE-5 ist der von Sildenafil sehr ähnlich., Die Wirksamkeit von Vardenafil zur Behandlung von ED wurde bei einer großen Population von Patienten nachgewiesen, darunter viele, die sich kürzlich einer retropubischen Prostatektomie unterzogen hatten. In Bezug auf erfolgreiche Geschlechtsverkehrsversuche waren die Ergebnisse mit Vardenafil signifikant besser als mit Placebo. Sein gesamtes Nebenwirkungsprofil war dem anderer PDE-5-Inhibitoren ähnlich.16
Bisher haben keine randomisierten Kopf-an-Kopf-Studien die Wirksamkeit der verschiedenen PDE-5-Inhibitoren oder ihre relativen Wirkungen auf die gleichzeitige blutdrucksenkende Therapie verglichen.
Ältere Behandlungsmodalitäten., Seit der Einführung von PDE-5-Inhibitoren sind andere Modalitäten für die Behandlung von ED, wie Harnröhrenzäpfchen, Penisinjektionen und Vakuumpumpen, nicht mehr verwendet worden. Diese Modalitäten sind umständlich zu verwenden; Sie können jedoch eine Alternative bei Patienten mit Kontraindikationen für PDE-5-Inhibitoren sein.n
1. NIH Consensus Development Panel Conference. Ohnmacht. JAMA. 1993;270:83-87.
2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou D, et al. Impotenz und ihre medizinischen und psychosozialen Korrelate: Ergebnisse der Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54-61.
3., Araujo BA, Derby C, Feldman H, et al. Inzidenz
erektiler Dysfunktion bei Männern im Alter von 40 bis 69 Jahren:
longitudinale Ergebnisse der Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 2000;163:460-463.
4. Jensen J, Lendorf Ein, Stempel H, et al. Die Prävalenz und Ätiologie der Impotenz bei 101 männlichen hypertensiven ambulanten Patienten. Bin Jude. 1999; 12:271-275.
5. Croog S, Levine S, Sudilovsky A, et al. Sexuelle Symptome bei hypertensiven Patienten. Eine klinische Studie mit blutdrucksenkenden Medikamenten. Arch Intern Med. 1988;148:788-794.
6., Chobanian AV, Bakris GL, Schwarz HR, et al., für die National High Blood Pressure Education Program Koordinierungsausschuss. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Der siebte Bericht des Gemeinsamen Nationalen Ausschusses für Prävention, Erkennung, Bewertung und Behandlung von Bluthochdruck: der JNC 7-Bericht. JAMA. 2003;289:2560-2572.
7. Chang SW, Feine R, Siegel D, et al. Der Einfluss von Diuretika auf die berichtete sexuelle Funktion. Arch Intern Med. 1991;151:2402-2408.
8., Cora E, Elmer P, Flack J, et al. Langfristige Auswirkungen auf die sexuelle Funktion von fünf blutdrucksenkenden Medikamenten und Ernährungshygiene bei hypertensiven Männern und Frauen: Behandlung von leichter Hypertonie Studie (TOMHS). Hyperten. 1997;29:8-14.
9. Burnett C, Chahine R. Sexuelle Dysfunktion als Komplikation der Propranolol-Therapie bei Männern. Cardio-vasc Med. 1979;4:811-815.
10. Corradi L, Fogari R, Lusardi P, et al. Sexuelle Funktion bei hypertensiven Männern, die mit Lisinopril oder Atenolol behandelt wurden. Bin Jude. 1998;11:1244-1247.
11. Apostolidis A, Schnabel M, Hatzichristou D, et al., Diagnostische Schritte bei der Beurteilung von Patienten mit erektiler Dysfunktion. J Urol. 2002;168:615-620.
12. Melman A, Gingell C. Epidemiologie und Pathophysiologie Der erektilen Dysfunktion. J Urol. 1999;161:5-11.
13. Kuthe A. Phosphodiesterase-5-Hemmer bei männlicher sexueller Dysfunktion. Curr Meinung Urol. 2003; 13:405-410.
14. Braun M, Collins M, Kloner R, et al. Wirkung von Sildenafil bei Patienten mit erektiler Dysfunktion, die eine blutdrucksenkende Therapie einnehmen. Bin Jude. 2001;14: 70-73.
15. Anglin G, Brock G, Chen K, et al., Wirksamkeit und Sicherheit von tadalafil zur Behandlung der erektilen Dysfunktion: Ergebnisse der integrierten Analyse. J Urol. 2002; 168:1332-1336.
16. Brock G, Gleave M, Karlin G, et al. Sicherheit und Wirksamkeit von Vardenafil zur Behandlung von Männern mit erektiler Dysfunktion nach retropubischer Prostatektomie. J Urol. 2003;170:1278-1283.
17. Rhoden E, Teloken C, Sogari P, et al. Die Beziehung von Serumtestosteron zur erektilen Funktion bei normal alternden Männern. J Urol. 2002;167:1745-1748.
18. Morales A, Johnston B, Heaton J, et al., Testosteronergänzung für hypogonadale Impotenz: Bewertung biochemischer Maßnahmen und therapeutischer Ergebnisse. J Urol. 1997;157:849-854.
19. Steinle C, Schwartz S, Jacoby K, et al. Nordamerikanische AA2500 T Gel-Studiengruppe. AA2500 Testosteron Gel normalisiert Androgenspiegel bei alternden Männern mit Verbesserungen in der Körperzusammensetzung und sexuelle Funktion. Clin Endocrinol Metab. 2003;88:2673-2681.
20. Aver ‚ S, Dobbs, B., Kleinlaut AW, et al. Verbesserung der sexuellen Funktion bei Männern mit Testosteronmangel, die 1 Jahr lang mit einem permeationsverstärkten Testosteron-transdermalen System behandelt wurden. J Urol., 1996;155: 1604-1608.
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