Resumé:
- Den AMERIKANSKE maternel dødelighed steget betydeligt fra 7.2 dødsfald per 100.000 levendefødte i 1987 til 16,7 dødsfald per 100.000 levendefødte i 2016, og de data, der viser, at mere end halvdelen af disse dødsfald kan forebygges.
- unødvendige kejsersnit, begrænset modtagelse af korrekt prænatal og postnatal pleje og racemæssige eller etniske forskelle bidrager sandsynligvis til stigende dødelighed.,
- Stat mødredødelighed gennemgang udvalg, som i stigende grad anses for nødvendige for at indsamle standardiserede data om graviditet-relaterede dødsfald og give anbefalinger og strategier til effektive interventioner rettet mod kvalitet og ydeevne.,
introduktion
mødredødelighed, som defineret af Verdenssundhedsorganisationen (.ho), henviser til “en kvindes død under graviditet eller inden for toogfyrre dage efter ophør af graviditet, uanset graviditetens varighed og sted, fra enhver årsag relateret til eller forværret af graviditeten eller dens behandling, men ikke af utilsigtede eller tilfældige årsager.”Mens antallet af rapporterede graviditetsrelaterede dødsfald i det meste af verden er faldende, er mødredødeligheden (MMR) i USA mere end fordoblet siden 1987, fra 7.,2 dødsfald per 100.000 levendefødte, at år til et højdepunkt på 17,6 i 2014 og falder lidt til 16,7 dødsfald per 100.000 levendefødte i 2016, ifølge Centers for Disease Control og Forebyggelse (CDC). Andre undersøgelser rapporterede tal så højt som 23,8 i 2014. Disse tal viser, at USA har en af de højeste MMR ‘ er i verden.
en nylig rapport fra CDC viser, at 60 procent af disse dødsfald kunne have været forhindret, hvis mødrene bedre forstod vigtigheden af og lettere kunne få adgang til kvalitet prænatal og postpartum pleje., Endvidere er der for hver mødredød 84 kvinder, der lider af en alvorlig komplikation. Som et resultat er USA i stigende grad et af de mest usikre lande for kvinder, der føder.
denne oversigt fremhæver de mest fremtrædende drivkræfter for mødredødelighed i USA og undersøger derefter flere politiske svar på spørgsmålet.
hvorfor stiger mødredødeligheden i USA?,
De Forenede Stater har en af de højeste mødredødelighedstal, hvis ikke den højeste, i den udviklede verden, selvom dataene, der sporer disse dødsfald, ikke er ligetil. CDC definerer graviditetsrelaterede dødsfald til at omfatte dødsfald, der forekommer inden for et år efter afslutningen af en graviditet—markant længere end den 42-dages standardho-standard, der er nævnt ovenfor. Sammenligning af tallene under CDC-definitionen med tallene i andre lande sætter forståeligt nok USA over alle andre udviklede lande. Ikke desto mindre kun 11.,7 procent af graviditeten-relaterede dødsfald i Usa forekomme mere end 42 dage efter fødslen, som vil tegne sig for ca 2 dødsfald per 100.000 fødsler, hvilket betyder, at Usa fortsat vil have en højere MMR end alle andre udviklede lande, bortset fra Mexico og Letland.blandt 2,990 graviditetsrelaterede dødsfald, der blev observeret i en nylig CDC-undersøgelse, forekom 31 procent under graviditet, 36 procent forekom på leveringsdagen eller inden for seks dage efter fødslen, og 33 procent forekom en uge til et år efter fødslen., Som disse tal antyder, en række årsager bidrager til mødredødelighed i USA.en ud af tre amerikanske mødre leverer sin baby via kejsersnit( c-sektion), en stigning på 500 procent siden 1970 ‘ erne sammenlignet med omtrent en ud af fem kvinder over hele verden. En c-sektion er en kirurgisk procedure til at føde en baby ved at skabe snit i kvindens underliv og livmoder., Udbydere kan vælge denne mulighed for deres patienter, hvis babyen demonstrerer tegn på potentiel nød, arbejdskraft opfattes som i et dødvande, eller hvis der er andre sundhedsmæssige bekymringer.en undersøgelse foretaget af en læge ved Harvard fandt imidlertid, at hospitalet, hvor kvinden leverer sin baby, er den vigtigste determinant for, om hun vil gennemgå en kirurgisk levering eller ej. Denne konstatering undergraver påstanden om, at en kvindes helbred eller babyens helbred er de primære forudsigere for c-sektioner. En 2015 undersøgelse i Health Affairs bekræfter denne påstand, at finde, at C-sektion satser i U.,S. hospitaler varierede fra 7 procent til 70 procent. C-sektioner sætter kvinder i fare for infektion, blødning efter fødslen, blodpropper og kirurgisk skade, og derfor anbefales de ikke som den primære mulighed over vaginal fødsel. En nylig undersøgelse fandt, at kvinder, der havde c-sektioner, var 80 procent mere tilbøjelige til at have komplikationer end dem, der leverede vaginalt, og for kvinder i alderen 35 år og ældre var risikoen for alvorlige komplikationer næsten tre gange større., Forkert postpartum pleje kan forværre komplikationer efter operation, og mange komplikationer, der ikke behandles, kan føre til død.
Kroniske Tilstande
antallet af gravide kvinder med kroniske sygdomme såsom hypertension, diabetes, kroniske hjertesygdomme er stigende, og disse betingelser sætte dem i højere risiko for komplikationer under graviditeten og efter fødslen., En nylig University of Michigan-undersøgelsen fandt, at der var en næsten 40 procent højere forekomst af kroniske sygdomme (især de betingelser, som udgør en særlig risiko for mødre og babyer) blandt gravide kvinder i 2014 end i de ti år før, med de største stigninger forekommende blandt lav-indkomst, og kvinder, der bor i landdistrikterne., Yderligere, Usa synes at have en højere forekomst af kroniske sygdomme, end mennesker i andre udviklede lande: En nylig undersøgelse viste, at 60 procent af alle voksne i Usa har en kronisk sygdom, mens den Europæiske Kronisk Sygdom Alliance noterer sig, at omkring en tredjedel af alle voksne europæere har en kronisk sygdom.
for første gang er allerede eksisterende forhold, snarere end komplikationer med levering, blevet den førende årsag til moderens morbiditet og dødelighed. Stigninger i kardiovaskulære tilstande, cerebrovaskulære ulykker (dvs ., slagtilfælde), og andre medicinske tilstande var ansvarlige for over en tredjedel af graviditetsrelaterede dødsfald fra 2011 til 2015, ifølge CDC-data. Andre dødsårsager inkluderer blødning eller fostervandsemboli, som var de største dødsårsager ved fødslen. Problemer med højt blodtryk (som kunne være kroniske eller ej), blødning og infektioner var de mest almindelige dødsårsager inden for seks dage efter levering.
Kilde: Centers for Disease Control og Forebyggelse. “Racemæssige / etniske forskelle i graviditetsrelaterede dødsfald-USA, 2007-2016.,”6.September 2019.
forsikringsdækning
en kvindes forsikringsstatus vil sandsynligvis også påvirke hendes helbred og den pleje, hun modtager før, under og efter graviditeten, hvilket påvirker hendes sandsynlighed for at have en sund graviditet og fødsel og modtage nødvendig pleje efter fødslen. Kvinder, der ikke får fødselspleje, er tre til fire gange mere tilbøjelige til at have en graviditetsrelateret død end kvinder, der får fødselspleje., Undersøgelser har vist, at uforsikrede og kvinder, som er omfattet af Medicaid er langt mindre tilbøjelige til at modtage passende prænatal og postnatal pleje: i Henhold til Medicaid og CHIP Betaling Advisory Commission (MACPAC), kun 64,2% for kvinder, der er omfattet af Medicaid og på 35,7 procent af uforsikrede kvinder, der modtog passende prænatal pleje, sammenlignet med 84.1% af privat forsikrede, at kvinder mellem 2012 og 2014., Denne forskel skyldes både en vanskelighed med at finde Medicaid-udbydere, der vil acceptere nye patienter, og kvinder med lav indkomst er mindre tilbøjelige til at forstå vigtigheden af pleje før og efter fødslen.
over tid har Medicaid dækket en voksende andel af fødsler i landet, der dækker mere end 47 procent af alle fødsler i 2017. Denne stigning skyldes delvist ændringer i Medicaid-loven i 1980 ‘ erne, der kræver statslige Medicaid-programmer til at dække gravide kvinder med indkomst op til 133 procent af det føderale fattigdomsniveau under deres graviditet og op til 60 dage efter graviditetens afslutning., Yderligere, mens kun 3 procent af kvinderne var forsikret under graviditeten og fødslen, på 18,8 procent af kvinderne var forsikret i den måned, der forud for graviditeten—hvilket betyder, at de sandsynligvis ikke løse alle deres medicinske behov, før de bliver gravide—og 14 procent af kvinderne blev forsikret igen efter levering, hvilket er, når de fleste maternelle dødsfald.
forsikringsdækning og refusionssatser kan også påvirke, om en kvinde har et c-afsnit, og måske overraskende er dem med Medicaid eller uden nogen forsikring overhovedet mindre tilbøjelige til at have et c-afsnit. Mellem 2012 og 2014, 28.,4 procent af gravide kvinder dækket af Medicaid leveret via c-sektion; 14,4 procent af uforsikrede gravide kvinder havde c-sektioner. Baseret på en samlet C-sektionssats på 33 procent skal privatforsikrede kvinder have en C-sektionssats på mere end 37 procent. En undersøgelse fandt, at kvinder med ikke-HMO kommercielle forsikringsdækning var statistisk mere tilbøjelige til at have et valgfag på c-sektion, end kvinder, der er omfattet af Medicaid, en HMO plan, eller uforsikrede, selv om den sats, der var stadig kun 0,9 procent i 2007 blandt kvinder uden nogen indikation for pre-arbejdskraft kejsersnit., Refusionssatser kan drive denne tendens: den gennemsnitlige afgift for en c-sektion uden komplikationer og nyfødt pleje er $51,125 i 2013 før forsikring sammenlignet med $32,093 for en ukompliceret vaginal fødsel og nyfødt pleje også før forsikring.en kvindes alder er en anden stærk indikator for en kvindes risiko for komplikation og død som følge af graviditet, og alder er også relateret til de andre faktorer, der er diskuteret ovenfor., De fleste lande viser et J-formet mønster af moderdødelighedsrisiko, hvor unge har en større risiko for mødredødelighed end kvinder i tyverne, men kvinder over 35 år har den største risiko.
Der er et væld af faktorer, der bidrager til en højere risiko for yngre kvinder, herunder en persons indkomst, forsikring status, og bevidsthed om sund adfærd under graviditeten, er der sandsynligvis årsagen til den øgede MMR blandt unge., Kvinder, der var uforsikrede eller dækket af Medicaid, da de fødte, var meget mere tilbøjelige, i forhold til privatforsikrede kvinder, at være lav indkomst, har mindre uddannelse, og være yngre end 19.
den højere MMR for ældre kvinder er sandsynligvis mere relateret til biologiske faktorer. Det er veldokumenteret, at kvinder over 30 har større risiko for komplikationer under graviditeten, og kvinder over 35 har den højeste MMR. Dataene har også konsekvent vist, at ældre kvinder også er mere tilbøjelige til at have c-sektioner, og i 2017, 40.,2 procent af fødslerne blandt kvinder i alderen 35-39 skete via c-sektion, mens andelen for kvinder i alderen 20-24 var 25,9 procent.
mødres stigende alder bidrager sandsynligvis til stigende MMR, da risikoen for komplikationer og død forbundet med c-sektioner samt forekomsten af kroniske tilstande stiger med moderens alder. I perioden fra 2007 til 2017, den gennemsnitlige alder af mødre, der ved første fødsel steg med 1,3 år til 24,5 i landområder og 1,8 år til 27,7 i store storbyområder., Endvidere faldt fødselsraten for alle aldersgrupper yngre end 35 mellem 2017 og 2018, mens fødselsraten for alle aldersgrupper 35 og ældre steg. Generelt er stigende alder af gravide kvinder imidlertid ikke en faktor, der er unik for De Forenede Stater sammenlignet med OECD-lande.
race/etniske forskelle
racemæssige forskelle driver større mødredødelighed og morbiditetsprævalens blandt visse populationer i forhold til andre., Afroamerikanske og indianske/Alaskan indfødte kvinder er tre til fire gange mere tilbøjelige til at dø af graviditetsrelaterede problemer end både latinamerikanske og hvide ikke-latinamerikanske kvinder. Grafen nedenfor understreger de bemærkelsesværdige forskelle i dødelighed på tværs af forskellige race / etniske grupper, som vedvarer i alle aldre—og faktisk forværres—efterhånden som uddannelsesniveauet stiger, selv i stater med den laveste MMR.
Kilde: Centers for Disease Control og Forebyggelse. “Racemæssige / etniske forskelle i graviditetsrelaterede dødsfald-USA, 2007-2016.”6.September 2019.,begrænset adgang til kvalitetshospitaler og dårlig eller ikke-eksisterende prænatal og postnatal pleje resulterer i dårlige resultater. 25 procent af alle gravide kvinder i USA ikke modtager det anbefalede antal prenatal besøg, men satserne er meget højere for minoritetskvinder: 32 procent af afroamerikanske kvinder og 41 procent af American Indian/Alaskan indfødte kvinder modtager ikke ordentlig prænatal pleje., Denne manglende adgang til tidlig behandling kan være særlig problematisk for sorte kvinder, som afro-Amerikanerne har en højere forekomst af forhøjet blodtryk, hjertesygdomme og diabetes, alle i, der, som tidligere nævnt, kan forårsage komplikationer under graviditeten, og kan endda være dødelig, hvis den ikke behandles tidligt eller venstre ubehandlet.
Endvidere er sorte kvinder, der fødes på hospitaler, der overvejende betjener minoriteter, i højere risiko., En undersøgelse offentliggjort i 2017 fandt, at 74 procent af de sorte børn blev født på 25 procent af de hospitaler, der tjener den højeste andel af sorte individer, og kvinder, der leverer på disse hospitaler, var signifikant mere tilbøjelige til at lide alvorlige komplikationer end kvinder for at levere til en lavere black-betjener hospitaler, selv efter justering for patient karakteristika og co-morbiditet. Undersøgelsesforfatteren konkluderer, at leveringshospitalet tegner sig for næsten halvdelen af forskellen mellem sort og hvid mødredødelighed.,forskellige andre faktorer bidrager sandsynligvis til stigende MMR blandt sorte kvinder. Sociale determinanter for sundhed bidrager sandsynligvis til dødeligheden, som disse populationer oplever, skønt dataene viser, at MMR er højere for sorte kvinder end hvide kvinder på hvert uddannelsesniveau. I virkeligheden, sort kvinder med en college grad stadig var 2,4 gange mere tilbøjelige til at lide alvorlig maternel morbiditet og 1,6 gange mere tilbøjelige til at dø af en graviditet-relaterede komplikationer end en hvid kvinde med mindre end en high school uddannelse., For kvinder med en universitetsgrad eller højere er forskellen 5,2. Den landlige-bymæssige kløft kan også bidrage til de racemæssige forskelle. Kvinder i landdistrikterne har en øget risiko for manglende adgang til ordentlig pleje. En undersøgelse i 2017 fandt, at mere end halvdelen af alle landdistrikter i USA, med 2.4 millioner kvinder i reproduktiv alder, ikke har nogen fødselshjælpstjenester på hospitalet og også står over for mangel på primærpleje., Undersøgelsen fandt, at disse amter var mere tilbøjelige til at have en højere procentdel af ikke-latinamerikanske sorte kvinder, at have lavere median husstandsindkomster, og at være i stater med mere restriktiv Medicaid-berettigelse. At lukke hullerne i disse faktorer vil være et nødvendigt skridt i retning af at forbedre den samlede mødredødelighed.,
Politiske Løsninger
Et godt sted at starte for at forbedre mødres dødelighed ville være at øge overvågningen af og tilslutning til sikkerhed, anbefalinger og god praksis, der er udviklet af den Blandede Kommission eller Alliancen for Innovation på Mødres Sundhed Program, som American College of Obstetrik og Gynækologer og andre udbyder grupper, der er oprettet., En nylig undersøgelse fandt en alvorlig mangel på opmærksomhed på selv grundlæggende sikkerhedsprotokoller for mødre; for eksempel blev færre end 15 procent af gravide kvinder med risiko for slagtilfælde på grund af højt blodtryk behandlet i henhold til anbefalinger. Interventioner såsom koordineret pleje, hjemmebesøg især for kvinder i risikogruppen, sundhedsuddannelse, prænatal pleje konsultationer, og henvisninger til specialiseret pleje kan også gavne forventer og postpartum mødre., Øget forsikringsdækning, reduktion af omkostningsbegrænsninger og forfølgelse af dokumenterede samarbejdsmodeller for udbydere vil sandsynligvis udvide adgangen til fødsel og postnatal pleje. For de uforsikrede er de gennemsnitlige omkostninger ved prænatal pleje omtrent $2,000 samlet. Levering og postnatal pleje kan koste op til $ 15.000, afhængigt af forsikringsdækning, selv om dette tal ikke tegner sig for de ekstra omkostninger forbundet med at bringe en baby hjem, fremhæve omkostningerne byrde, der er særligt mærkes af lav indkomst og uforsikrede.,
loven om forebyggelse af Maternal Deaths, der blev underskrevet i lov i December 2018, giver føderale tilskud til stater til undersøgelse af dødsfald for kvinder, der dør inden for et år efter graviditeten. Denne lovgivning fastlægger og støtter nye og eksisterende statslige maternal mortality Revie.committees (MMRC ‘ er), som er enheder, der indsamler og rapporterer standardiserede data om mødredødsfald for at informere kvalitetsforbedringsinterventioner, især blandt andet ansvar., MMRC ‘ er evaluerer også faktorer som sociale determinanter, herunder racisme, økonomisk status, og ernæring for at male et større billede af de problemer, der påvirker mødredødsfald. Tegning fra dataene Udvikler MMRC ‘ er anbefalinger og strategier for at reducere problematisk adfærd og bedre støtte kvinder. Forskellige offentlig-private partnerskaber mellem statslige agenturer og private interessenter (betalere, udbydere, hospitaler osv.) fokusere på at realisere disse strategiske handlinger., En nylig undersøgelse i sundhedsanliggender fandt det 38 stater har i øjeblikket aktive MMRC ‘er anerkendt af CDC, med flere stater i færd med at godkende og etablere yderligere MMRC’ er. Finansieringen og de supplerende ressourcer, der leveres til staterne i loven om forebyggelse af Maternal Deaths, giver staterne mulighed for at videreudvikle omfattende datarapportering og reducere variabiliteten på tværs af MMRC ‘ er.,
casestudie: Californien
Californien har været en pioner inden for reduktion af mødredødelighed i over et årti efter implementeringen af California Maternal Qualityuality Care Collaborative (cm .cc) i 2006. I 2013 blev statens mødredødelighed reduceret med halvdelen til et gennemsnit på 7 dødsfald pr. Denne tendens afviger meget fra landsgennemsnittet, som ifølge cm .cc steg fra 13,3 til 22 dødsfald per 100.000 i samme tidsperiode., Især var det meste af reduktionen drevet af nedsat dødelighed blandt sorte kvinder, og mens der stadig findes en forskel mellem sorte og andre racer i staten, er forskellen faldet markant siden programmets oprettelse.,
Dette samarbejde mellem hospitaler, klinikere, offentlige styrelser, forsikringsselskaber, patienten og den offentlige grupper, og andre interessenter kræver fire centrale komponenter: at knytte den offentlige sundhed overvågning og proaktiv handling; at mobilisere samarbejde med offentlige og private partnerskaber; oprettelse af en data-system med lav administrativ byrde til at støtte forbedringer; og oprettelse af multi-stakeholder interventioner, der forbinder leverandører med relevante sundhedsydelser.,
CMQCC og Californiens Institut for folkesundhed holde den årlige børnedødelighed review committee møder for at vurdere, mødredødelighed i den medlemsstat, herunder årsager til død og demografiske karakteristika, til at bestemme potentielle indgreb for at fjerne dødelighed blandt forskellige befolkningsgrupper. Anbefalinger bruges derefter til at udvikle gratis evidensbaserede værktøjssæt til interessenter til at implementere effektive kvalitetsforbedringsstrategier., Disse værktøjssæt informerer udbydere om, hvad de skal gøre, når der opstår komplikationer, og hvordan de kan være mere retfærdige og effektive i pleje levering.
den mest bemærkelsesværdige forskel mellem Californien og andre stater er succesen med dets Maternal Data Center (MDC), som blev oprettet for at generere hurtige cyklus præstationsmålinger på de barselsplejetjenester, som patienter modtager på deltagende hospitaler for at give indsigt og hjælp til kvalitetsforbedringsindsats., Lanceret i 2012 overvåges over 200 Californiens hospitaler, der repræsenterer mere end 95 procent af fødslerne af MDC, med udvidelser i Oregon (2014) og stateashington state (2015). Dette værktøj har gjort det muligt for disse hospitaler at bruge realtidsdata til at generere perinatale kvalitetsmålinger og evaluere præstationer for at opfylde og overskride etablerede benchmarks, samtidig med at datakvalitetsproblemer og uoverensstemmelser i præstationsrapportering reduceres.
kombinationen af dødelighedsanmeldelser, interessentengagement og data har givet en plan for forbedringer rettet mod præstations-og kvalitetsmålinger., Gennemførelsen af disse store interventioner er sandsynligvis drivkraften bag Californiens forbedringer i mødredødeligheden og kan potentielt have lignende virkninger, hvis de administreres på nationalt plan i forskellige stater for at hjælpe med reduktion af mødredødeligheden. Selvfølgelig, der er potentielle begrænsninger og udfordringer ved at anvende denne model, herunder dens afhængighed af engagement med flere interessenter. Stater med Under ressourcer kan have svært ved at finansiere dataindsamling og rapportering, hvis infrastrukturen ikke allerede findes., Landområder, og især lande, der ikke modtager øget føderal finansiering fra at udvide deres Medicaid-programmerne, kan også være i stand til at støtte typer af performance initiativer, der gennemføres under CMQCC på grund af mere begrænset adgang til maternal care-tjenester blandt deres uforsikrede populationer (hvis priser er højere end i stater, der har udvidet Medicaid) og udbyder arbejdskraft. Washingtonashington Post rapporterer, at omkostningerne ved Californiens indsats for state Department of Public Health er cirka $950,000 årligt, med yderligere ressourcer fra tilskud og fonde.,
casestudie: North Carolina
North Carolina implementerede også nogle statslige initiativer til at tackle mødredødelighed i det sidste årti og har set nogle forbedringer. I 2009 implementerede North Carolina det perinatale Kvalitetssamarbejde og arbejdede med 65 hospitaler over hele staten for at forbedre kvaliteten ved at ændre plejepraksis, såsom at reducere antallet af tidlige valgfrie leverancer. I 2011 oprettede staten et nyt Medicaid Pregnancy Medical Home, som forsøgte at forbedre plejekoordinationen, især blandt lavindkomstindivider, svarende til hvad Californien gjorde., Medicaid udbydere er økonomisk incentivized til skærmen for forhold, der kan sætte en kvinde, der i højere risiko for komplikationer under graviditet, hvis risiko er fundet, hun er henvist til en case manager, der kan hjælpe med at overvåge hendes omsorg og sørg for, at hun forstår ikke lige, hvad hun skal gøre, men også hvorfor. Sagsbehandleren vil også besøge deres patienter derhjemme og hjælpe med at overvinde ikke-medicinske udfordringer, der kan påvirke mor og babys helbred, såsom fødevaresikkerhed eller boligproblemer.,
disse bestræbelser ser ud til at bidrage til forbedrede resultater og reduceret MMR for sorte kvinder i staten, så meget, at forskellen mellem sorte og hvide kvinder praktisk talt blev elimineret i 2013. Selvom, elimineringen af dette hul blev ikke opnået som et resultat af MMR for sorte kvinder, der faldt sammenlignet med MMR for hvide kvinder, da disse indgreb begyndte. Hellere, i modsætning til i Californien, MMR for hvide kvinder i North Carolina er steget, svarende til den samlede nationale sats. Det er uklart, hvorfor sorte kvinder ser en sådan fordel, men ikke hvide kvinder., Hvide kvinder udgør en større del af North Carolina ‘ s Medicaid befolkning end sorte kvinder: 43 procent, sammenlignet med 37 procent, ifølge de seneste tal.
konklusion
adressering af mødredødelighed i USA vil kræve mere end infrastrukturelle forbedringer for bedre at spore årsagerne til dødsfald. Politikere og udbydere er nødt til at anerkende indflydelsen fra sociale determinanter og uligheder på sundhedsområdet for at skabe mere vidtrækkende politikker for at målrette mod de mest sårbare befolkninger., Det sidste år har der været en stigning i lovgivningen, der har til hensigt at tackle disse afgørende spørgsmål, men arbejdet er bestemt ikke gjort. Heldigvis har Californien givet en model for andre stater at følge, selvom hver stat sandsynligvis bliver nødt til at tilpasse sin strategi til deres befolknings specifikke behov.,”9f337b162c”>
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4698019/
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6835a3.htm
https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2017.0338
https://www.advisory.com/daily-briefing/2018/07/31/childbirth
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6048753/
https://www.webmd.com/baby/features/cost-of-having-a-baby#1
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20190130.914004/full/
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www.cmqcc.org/maternal-data-center
https://www.cmqcc.org/maternal-data-center
https://schs.dph.ncdhhs.gov/data/maternal/Table4_MMReport2013.pdf
Leave a Reply