manglende overholdelse af antihypertensiv behandling spiller en væsentlig rolle ved utilstrækkelig blodtrykskontrol. En vigtig årsag til dårlig patientoverholdelse er seksuel dysfunktion-en af de største bivirkninger af antihypertensive stoffer.
erektil dysfunktion (ED) påvirker omkring 30 millioner amerikanske mænd.1 forekomsten er højere blandt mænd med hypertension end blandt dem, der er normotensive-og ED er endnu mere almindelig hos patienter, der får antihypertensiv behandling end hos dem, der ikke behandles.,
i denne artikel diskuterer vi, hvordan man opnår blodtrykskontrol, samtidig med at man minimerer seksuelle bivirkninger, og vi afgrænser sikre, effektive behandlingsmuligheder for ED hos patienter, der har hypertension.
EPIDEMIOLOGI AF ED I PATIENTER MED HYPERTENSION
Feldman og colleagues2 evalueret incidens og prævalens af ED i den generelle befolkning ved hjælp af resultater fra Massachusetts Male Aging Study, en tilfældig, cross-sectional, stikprøveundersøgelse af 1709 mænd i alderen 40 og 70 år., I undersøgelsens baseline fase rapporterede 52% af deltagerne, der gennemførte et selvadministreret spørgeskema, at de oplevede en vis grad af ED. Forekomsten af minimal ED var 17%; moderat ED, 25%; og komplet ED, 10%. Den aldersjusterede Sandsynlighed for fuldstændig impotens var 15% hos deltagere med behandlet hypertension sammenlignet med 9, 6% i prøven som helhed.2
opfølgningsfasen af denne undersøgelse anvendte data fra indledende undersøgelsesdeltagere, der var fri for ED.3 i alt 194 nye tilfælde af ED blev påvist for en rå forekomst på 25.,9 tilfælde pr 1000 Mand-år (95% konfidensinterval , 22,5 til 29,9). Forekomsten af ED var betydeligt højere hos mænd med behandlet hypertension ved baseline (42.5%) end hos mænd med ubehandlet hypertension (26.5%). Efter justering for alder, den relative risiko for ED i mænd med behandlet hypertension var 1.96 (CI, 1.11 til 2.07) sammenlignet med 1.54 (CI, 0.98 at 2.42) hos mænd med forhøjet blodtryk, som ikke modtog behandling.,3 i en mindre undersøgelse af 101 mandlige ambulante patienter, der blev behandlet for hypertension, var forekomsten af ED 27%, og forekomsten af ED korrelerede med graden af blodtryksforhøjelse og tilstedeværelsen af samtidig vaskulær sygdom.4
ANTIHYPERTENSIVE midler og ED
den nøjagtige mekanisme for ED induceret ved antihypertensiv behandling forstås ikke fuldstændigt (boks i). ED kan være forbundet med formindsket penile perfusionstryk forbundet med et fald i gennemsnitligt arterielt tryk og underliggende perifer vaskulær sygdom, eller det kan være en iboende lægemiddelbivirkning.,4 historisk set blev øgede ED-hastigheder forbundet med centralt virkende antihypertensive stoffer (methyldopa, guanethidin, reserpin og clonidin) tilskrevet ændringer i det sympatiske nervesystems udstrømning og formindsket libido.5 en række undersøgelser har vurderet effekten på erektil funktion af antihypertensive stoffer, der i øjeblikket er i almindelig brug.
diuretika. Disse er blandt de mest anvendte antihypertensive midler., De er relativt billige og effektive, og de anbefales i den syvende rapport fra Det Fælles Nationale Udvalg for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af højt blodtryk (JNC VII) som førstelinjebehandling i ukompliceret hypertension.6 diuretika er blevet forbundet med en øget hyppighed af ED. Fordi de ikke har nogen kendt CNS-aktivitet, antages det, at de inducerer ED ved at nedsætte vaskulær resistens.,
i et randomiseret, placebokontrolleret forsøg vurderede Chang og kolleger7 effekten af diuretika på seksuel funktion hos 176 mænd med mild hypertension. Deltagerne blev randomiseret til 6 behandling grupper: hydrochlorthiazid, 50 mg; hydrochlorthiazid med kaliumchlorid, 40 mmol; hydrochlorthiazid med kaliumchlorid, 40 mmol, og magnesiumoxid, 20 mmol; hydrochlorthiazid med triamteren, 100 mg; chlorthalidone, 50 mg, eller placebo. Efter 2 måneder rapporterede patienter, der blev behandlet med diuretika, signifikante stigninger i ED sammenlignet med dem, der fik placebo.,7
I Behandling af Mild Hypertension Undersøgelse (TOMHS)-en 4-årig, dobbelt-blind, randomiseret, kontrolleret forsøg-902 patienter i alderen 45 til 69 år, med fase 1 diastolisk blodtryk, modtog placebo eller 1 af 5 aktive stoffer (acebutolol, amlodipin, chlorthalidone, doxazosin, eller enalapril).8 Efter 24 måneder, en markant højere forekomst af ED blev rapporteret i patienterne modtager chlorthalidone end hos dem, der fik placebo (17.1% vs 8.1%, P = .025). Forskellen mellem de 2 grupper var imidlertid ubetydelig efter 48 måneder., Faktisk var der efter 48 måneder ingen væsentlige forskelle i forekomsten af ED mellem nogen af behandlingsgrupperne.
β-blokkere. Disse midler, også anbefalet i JNC VII som førstelinjebehandling ved ukompliceret hypertension,6 har længe været forbundet med ED. Burnett og Chahine9 undersøgte 50 patienter, der skulle modtage propranolol til forskellige kardiovaskulære indikationer; alle deltagere rapporterede normal seksuel funktion, før behandlingen blev indledt. Seksuel dysfunktion udviklet hos 47% af patienterne (varierende grader af ED hos 43% og nedsat libido hos 4%).,
to forskellige mekanismer kan være ansvarlige for ED induceret af β-blokkere. Disse lægemidler krydser blod-hjerne-barrieren og undertrykker således sympatisk udstrømning; dette kan resultere i et tab af libido, sedation og seksuel dysfunktion. Ikke-selektive β-blokkere kan også hæmme de22-receptorer, der er ansvarlige for vasodilatation, en virkning, der resulterer i ubestridt vas1-vasokonstriktion.9 kardioselektive β-blokkere kan være forbundet med en lavere forekomst af ED., I TOMHS, 76 mænd med fase 1 hypertension, hvem der har modtaget cardioselective β-blokker acebutolol (400 til 800 mg/d) ikke viser en betydelig stigning i ED sammenlignet med dem, der fik placebo.8
Angiotensin-konverterende en .ym (ACE) – hæmmere og angiotensin-receptorblokkere (ARB ‘ er). Disse midler, som anbefales i JNC VII som førstelinjebehandling for hypertension hos patienter med visse comorbide tilstande, har ikke været forbundet med høje ED-hastigheder.,6 den lave frekvens af associeret ED kan sandsynligvis tilskrives det faktum, at virkningen af ACE-hæmmere og ARBs er begrænset til renin-angiotensinsystemet; disse midler påvirker ikke det sympatiske nervesystem. I TOMHS var forekomsten af ED hos patienter behandlet med enalapril den samme som hos patienter, der fik placebo.8
Corradi og kolleger10 sammenlignede virkningen af ACE-hæmmere og β-blokkere på erektil funktion i en dobbeltblind, randomiseret, cross-over-undersøgelse., Halvfems mænd med hypertension i alderen 40 Til 49 år, som ikke havde nogen historie med ED, blev behandlet med atenolol, 100 mg/d eller lisinopril, 20 mg/d, i 16 uger. Blodtryksreduktion var ens i begge grupper. Efter 4 uger, antallet af episoder af seksuel samleje faldet i, at deltagerne, der modtog atenolol (fra 7,8% til 4,5 per måned, P < .01 vs placebo), og i dem, der fik lisinopril (fra 7,2 4,8 per måned, P < .05 vs placebo); der var ingen signifikant forskel mellem de 2 grupper., Efter 16 ugers behandling havde den seksuelle aktivitet imidlertid tendens til bedring i lisinopril-gruppen (7, 7 episoder af samleje pr. I patienter, der modtog atenolol, det gennemsnitlige antal episoder af samlejer per måned forblev betydeligt lavere end i dem, der tog placebo (4.0 vs 7.5 episoder af samlejer per måned, P < .01). Krydsbehandling bekræftede dette fald i seksuel aktivitet., Antallet af patienter, der rapporterede nedsat libido efter de anden 16 ugers behandling, var signifikant højere i atenololgruppen (11%) end i lisinopril-gruppen (2%).10
udvælgelse af passende behandling. På grund af de risici, der er forbundet med manglende overholdelse, er det vigtigt at diskutere med patienterne de potentielle seksuelle bivirkninger af et ordineret antihypertensivt middel. Hvis ED forekommer, kan det være en mulighed at skifte til en agent med færre seksuelle bivirkninger., Hvis der imidlertid er tvingende grunde til brugen af et bestemt antihypertensivt middel (f.En β-blokering hos en patient med tidligere myokardieinfarkt), er der flere muligheder for behandling af associeret ED tilgængelige.
evaluering af ED
Når en patient præsenterer ED, er det første skridt at udelukke underliggende tilstande. Årsagen til ED kan være organisk, psykogen eller blandet. Organiske årsager er angivet i tabellen.
få en detaljeret medicinsk og seksuel historie for alle patienter med ED., Medtag spørgsmål om brugen af tobak, alkohol og andre stoffer, og screen for depression og angstlidelser.
udfør en komplet fysisk undersøgelse, der inkluderer evaluering af penile deformiteter, neurologiske underskud og perifer vaskulær sygdom. I en undersøgelse af ambulante patienter, der præsenterede for en urologisk klinik for ED, førte historien og den fysiske undersøgelse til diagnosen hos 70% af patienterne.,11
anbefalede laboratorieundersøgelser for alle patienter med hypertension, hvor ED udvikler sig, inkluderer et kemipanel, undersøgelser af skjoldbruskkirtelfunktion, måling af fastende blodglukoseniveau og et lipidpanel. Hos patienter yngre end 65 år, også bestille målinger af serum testosteron og prolactin niveauer (bo.II).11
behandling af ED
Phosphodiesterase-5 (PDE-5) hæmmere. Farmakoterapi til erektil dysfunktion har udviklet sig meget siden introduktionen af PDE-5-hæmmere. Phosphodiesteraser er en forskelligartet familie af proteiner, der består af 11 isoen .ymer., I humane cavernosale glatte muskelceller ser PDE-5 ud til at være det dominerende en .ym, der er ansvarlig for nedbrydningen af cyklisk guanosinmonophosphat (cGMP). PDE-5-hæmning øger intracellulære cGMP-niveauer, hvilket letter afslapning af cavernosal glat muskel, udvider penile blodkar og forbedrer erektil funktion. Den kliniske effekt af disse lægemidler afhænger af deres selektivitet for PDE-5. PDE-5-hæmmere er meget sikre, og de fleste bivirkninger tilskrives tilstedeværelsen af PDE-5 i andre væv.,12,13 disse midler er imidlertid kontraindiceret hos patienter, der har brug for behandling med nitrater, og hos dem med angina, der muligvis har brug for nitroglycerin.
Sildenafil. Sildenafil blev introduceret i 1998 og var den første PDE-5-hæmmer. Det blev oprindeligt undersøgt som en potentiel terapi for koronararteriesygdom. Sildenafil, 100 mg, har vist sig at producere forbigående fald i systolisk (8 til 10 mm Hg) og diastolisk (3 til 6 mm Hg) blodtryk hos raske frivillige. Topfald observeres 1 time efter dosering, et tidspunkt, der falder sammen med peak plasmakoncentrationer., Disse ændringer vender generelt tilbage til forbehandlingsværdier 4 til 8 timer efter dosering.
undersøgelser har vist effekten og sikkerheden af sildenafil hos patienter med hypertension, der tager antihypertensive medicin. Brun og colleagues14 udført en post hoc subanalysis af 10-dobbelt-blinde, placebo-kontrollerede studier, der undersøgte effekten og sikkerheden af sildenafil i mænd, der havde fået antihypertensiv behandling (diuretika, β-blokker, α-blokker, ACE-hæmmer eller calciumantagonist) 6 uger til 6 måneder., Efter behandling med sildenafil blev der rapporteret signifikant forbedring i erektil funktion hos 70% af de patienter, der fik samtidig antihypertensiv behandling, og hos 72% af dem, der ikke modtog en sådan behandling.forekomsten af sildenafilrelaterede bivirkninger hos patienter, der fik antihypertensiv behandling (34%), svarede til forekomsten hos patienter, der ikke fik antihypertensiv behandling (38%).14 de mest almindelige bivirkninger var hovedpine, rødmen, fordøjelsesbesvær, visuelle ændringer og sinusstopning. Disse reaktioner skyldes tilstedeværelsen af PDE-5 i andre væv., Antallet af antihypertensiv medicin en patient, der modtages havde ingen effekt på antallet af utilsigtede hændelser: af dem, der har modtaget 1 antihypertensiv agent, 35% (168 af 487) rapporterede utilsigtede hændelser, af dem, der modtog 2 agenter eller 3 agenter, 31% (55 af 178) og 41% (16 ud af 39), henholdsvis, rapporterede bivirkninger. Bivirkninger, der potentielt var relateret til ændringer i blodtrykket, var få (svimmelhed, 2%; hypotension, mindre end 1%; og synkope, 0%) og svarede til dem, der blev observeret hos patienter, der ikke fik nogen antihypertensiv medicin. Der var ingen andre kardiovaskulære hændelser.,14
Tadalafil. Dette er en ny, stærkt selektiv hæmmer af PDE-5, hvis kemiske struktur er signifikant forskellig fra den for de andre PDE-5-hæmmere. Det har få effekter på andre PDE-isoformer, inklusive PDE-6, så der er ikke observeret nogen visuelle bivirkninger.
undersøgelser har vist, at tadalafil signifikant forbedrer erektil funktion. I 5 randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede forsøg, der varede i 12 uger, blev i alt 1112 mænd med forskellige grader af ED behandlet med tadalafil., I en dosis på 20 mg blev 73% til 80% af samleje forsøg afsluttet med succes mellem 30 minutter og 36 timer efter dosering. Undergruppeanalyse afslørede ingen forskelle i bivirkninger mellem mænd, der gjorde det, og dem, der ikke fik samtidig antihypertensiv behandling.15 effekten svarer således til den, der ses med andre PDE-5-hæmmere.Vardenafil. Den kemiske struktur af denne stærkt selektive hæmmer af PDE-5 ligner meget sildenafils., Effekten af vardenafil til behandling af ED er påvist hos en stor population af patienter, herunder mange, der for nylig havde gennemgået retropubisk prostatektomi. Med hensyn til vellykkede forsøg på samleje var resultaterne med vardenafil signifikant bedre end med placebo. Dens overordnede bivirkningsprofil var den samme som for andre PDE-5-hæmmere.16
indtil videre har ingen randomiserede head-to-head-forsøg sammenlignet effekten af de forskellige PDE-5-hæmmere eller deres relative virkning på samtidig antihypertensiv behandling.
Ældre behandlingsmetoder., Siden introduktionen af PDE-5-hæmmere er andre metoder til behandling af ED, såsom urethrale suppositorier, penisinjektioner og vakuumpumper, ikke brugt. Disse modaliteter er besværlige at bruge; de kan dog være et alternativ hos patienter med kontraindikationer til PDE-5-hæmmere.n
1. NIH konsensus udvikling Panel konference. Impotens. JAMA. 1993;270:83-87.
2. Feldman HA, Goldstein I, Hat ,ichristou d, et al. Impotens og dens medicinske og psykosociale korrelater: resultater af Massachusetts mandlige aldring undersøgelse. J Urol. 1994;151:54-61.
3., Araujo BA, Derby C, Feldman H, et al. Forekomst
af erektil dysfunktion hos mænd 40 Til 69 år gammel:
langsgående resultater fra Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 2000;163:460-463.
4. Jensen J, Lendorf A, Stempel H, et al. Forekomsten og etiologien af impotens hos 101 mandlige hypertensive ambulante patienter. Am J Hypertens. 1999; 12:271-275.
5. Croog S, Levine S, Sudilovsky A, et al. Seksuelle symptomer hos hypertensive patienter. Et klinisk forsøg med antihypertensive medicin. Arch Intern Med. 1988;148:788-794.
6., Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Et al, for National High Blood Pressure Education Program koordinerende udvalg. National Heart, Lung og Blood Institute fælles Nationale Udvalg for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af højt blodtryk. Den syvende rapport fra Det Fælles Nationale Udvalg for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af højt blodtryk: JNC 7-rapporten. JAMA. 2003;289:2560-2572.
7. Chang s,, Fine R, Siegel D, et al. Virkningen af diuretika på rapporteret seksuel funktion. Arch Intern Med. 1991;151:2402-2408.
8., Cora e, Elmer P, Flack J, et al. Langsigtede virkninger på seksuel funktion af fem antihypertensive stoffer og ernæringsmæssig hygiejnisk behandling hos hypertensive mænd og kvinder: behandling af Mild Hypertension undersøgelse (TOMHS). Hypertenser. 1997;29:8-14.
9. Burnett C, Chahine R. seksuel dysfunktion som en komplikation af propranololbehandling hos mænd. Cardio-vasc Med. 1979;4:811-815.
10. Corradi L, Fogari R, Lusardi P, et al. Seksuel funktion hos hypertensive mænd behandlet med lisinopril eller atenolol. Am J Hypertens. 1998;11:1244-1247.
11. Apostolidis A, Beaks M, Hat ,ichristou D, et al., Diagnostiske trin i evalueringen af patienter med erektil dysfunktion. J Urol. 2002;168:615-620.
12. Melman A, Gingell C. epidemiologi og patofysiologi af erektil dysfunktion. J Urol. 1999;161:5-11.
13. Kuthe A. Phosphodiesterase 5-hæmmere ved mandlig seksuel dysfunktion. Curr Udtalelse Urol. 2003; 13:405-410.
14. Bro .n m, Collins m, Kloner R, et al. Effekt af sildenafil hos patienter med erektil dysfunktion, der tager antihypertensiv behandling. Am J Hypertens. 2001;14: 70-73.
15. Anglin G, Brock G, Chen K, et al., Effekt og sikkerhed af tadalafil til behandling af erektil dysfunktion: resultater af integreret analyse. J Urol. 2002; 168:1332-1336.
16. Brock G, Gleave M, Karlin G, et al. Sikkerhed og effekt af vardenafil til behandling af mænd med erektil dysfunktion efter retropubisk prostatektomi. J Urol. 2003;170:1278-1283.
17. Rhoden E, Teloken C, Sogari P, et al. Forholdet mellem serum testosteron og erektil funktion hos normale aldrende mænd. J Urol. 2002;167:1745-1748.
18. Morales A, Johnston B, Heaton J, et al., Testosteron tilskud til hypogonadal impotens: vurdering af biokemiske foranstaltninger og terapeutiske resultater. J Urol. 1997;157:849-854.
19. Steinle C, Sch ,art, s, Jacoby K, et al. Nordamerikanske Aa2500 T Gel studiegruppe. AA2500 testosteron gel normaliserer androgen niveauer i aldrende mænd med forbedringer i kroppens sammensætning og seksuel funktion. Clin Endocrinol Metab. 2003;88:2673-2681.
20. Aver s, Dobbs som, ydmygt A., et al. Forbedring af seksuel funktion hos testosteronmangel mænd behandlet i 1 år med et permeationsforbedret testosteron-transdermalt system. J Urol., 1996;155: 1604-1608.
Leave a Reply