Convergence Insufficiency (Dansk)

Konvergens-Insufficiens (CI) er karakteriseret ved en nedsat evne til at konvergere øjnene og vedligeholde kikkert fusion, mens fokus på en i nærheden af målet. CI ledsages normalt af et reduceret nær konvergenspunkt (NPC), nedsat konvergensamplituder eller en e .odeviation (normalt > 10 prismedioptere) ved nær., Patienter klager ofte over øjenbelastning, når de læser, lukker et øje, når de læser, eller sløret syn efter korte perioder med nær arbejde. Diagnosen af primær CI er baseret på patientens præsenterende symptomer og de førnævnte kliniske tegn.

etiologien af isoleret CI, ikke relateret til traume eller neurologisk sygdom, er ikke blevet fuldstændigt bestemt. Primær CI menes at være forårsaget af en ubalance i øjenbevægelser, der enten er en medfødt mangel eller en erhvervet ætiologi.,

Patofysiologi

selvom den nøjagtige sygdomsmekanisme, der forårsager CI, er ukendt, har forskere været i stand til at opdage de neurologiske centre, der kontrollerer konvergens øjenbevægelser. Den midterste retikulære formation er involveret i styring af hastigheden og amplitude under fusions-og imødekommende konvergensbevægelser. Nucleus raphe interpositus er forbundet med hurtige vergence bevægelser, mens nucleus reticularis tegmenti pontis aktiveres under langsomme vergence bevægelser.,

prævalens

selvom CI kan forekomme i næsten enhver alder, er det mest almindeligt i den unge voksne befolkning. Incidensen af CI i den generelle befolkning anslås til 0, 1 til 0, 2%. Mens E .odeviations kun er til stede i 1% af den generelle befolkning, er CI til stede hos 11-19% af børn med en e .odeviation.

klinisk diagnose

de mest almindelige tegn på CI inkluderer et øget nær konvergenspunkt (NPC), nedsat konvergensamplituder og en e .odeviation ved near., En NPC-værdi, der er mindre end 10 cm (4 tommer) fra næsebroen, anses for at være inden for normale grænser, og de fleste normale unge patienter kan opretholde fusion, når de konvergerer helt til næsespidsen. Hvis en patients NPC er længere end 10 cm fra deres næse, skal der udføres en evaluering for at udelukke CI. NPC testes ved at have patienten fokus på et nær mål, mens man langsomt bevæger målet mod deres næse. En eksotropi vil forekomme, når patienten ikke længere kan opretholde fusion. Dette kaldes break point.,Konvergens amplituder måles med base ud prismer, mens patienten fokuserer på et mål på nær. Normale konvergens amplituder er 38 prisme dioptrier på nær og 14 prisme dioptrier på afstand. Generelt er fusionelle konvergensamplituder på mindre end 15 til 20 prismedioptere i nærheden et tegn på konvergensinsufficiens. Det er vigtigt at måle exodeviation i alle positioner af blik til at udelukke enhver øje muskel ubalance, der kan gøre exodeviation større i downgaze. Målinger på nær bør ske i både primær position og læsning position., Overlegen skrå over handling kan forårsage en e .odeviation større I do .nga .e og kan forveksles med CI.

historie

behandlingen af CI blev først medicinsk dokumenteret af von Graefe i 1855. Siden da har ortoptiske øvelser været den førende behandlingsmulighed for denne tilstand.

tegn

patienter med konvergensinsufficiens vil have et fjernt nær konvergenspunkt eller nedsat konvergensamplituder eller sandsynligvis begge dele. Alternativ prisme cover test viser normalt en moderat til stor e .ophoria eller intermitterende e .otropia, større på nær end Afstand.,

symptomer

symptomer på konvergensinsufficiens inkluderer øjenstamme, dobbelt syn, hovedpine, sløret syn i nærheden, træthed i øjnene, spændinger i og omkring øjnene, udskrivning på side og hyppigt tab af plads, når du læser.

generel behandling

ortoptisk behandling er den primære behandlingsmodalitet, der anvendes af de fleste øjenplejepersonale til behandling af CI. Plasticiteten af fusional convergence refle.system giver patienterne mulighed for at forbedre deres konvergensamplituder med enkle øvelser., Der er adskillige forskellige typer øjenøvelser; imidlertid, de primære behandlingsmetoder for CI inkluderer hjemmebaseret træning, in-office øvelser, computer vergence øvelser eller en kombination af disse. Nogle undersøgelser har antydet, at udførelse af både de hjemmebaserede øvelser og computerprogrammet er mere effektivt end enten modalitet udført på egen hånd.

Konventionelle konvergens øvelser

Der er to mekanismer, der anvendes i konventionelle CI øvelser for at forbedre konvergensen amplituder., CI-øvelser kan enten bruge frivillig konvergens eller forskellige retinale billeder for at fremkalde fusionskonvergens. Frivillige konvergens øvelser omfatter gradvise øvelser (blyant push-ups), hoppe konvergens øvelser og stereogrammer.

Gradvis Konvergens Øvelser

Gradvis øvelser udføres ved at have patienten i fokus på små mål (normalt en ekspansiv mål) på en fjern afstand til erhverve kikkert enkelt syn (BSV) og derefter langsomt flytte målet mod deres næse og samtidig opretholde BSV., Denne øvelse kræver, at patienten kan genkende fysiologisk diplopi. Hvis en patient undertrykker et billede fra et af deres øjne, kan et rødt filter bruges over det ene øje som en anti-suppressionsteknik. Der skal altid udvises forsigtighed, når der udføres anti-undertrykkelsesøvelser for at sikre, at der ikke forekommer uhåndterlig diplopi.

Konvergenskort

Der er flere forskellige typer konvergenskort, der bruges til CI og normalt består af prikker eller cirkler., Patienten holder kortet mod næsebroen, mens han fokuserer på den fjerneste prik eller cirkel og gradvist bevæger øjnene mod et tættere mål. For eksempel skaber’ prikker på en linje ‘ et “dots”, der krydser gennem fikseringspunktet. Hvis en patient undertrykker, vil de kun se en linje.

stereogrammer

et stereogram er et kort, der består af to lignende billeder, der er adskilt på den vandrette akse. Patienten konvergerer derefter deres øjne til et område foran kortet for at fremkalde fysiologisk diplopi., Hvis patienten er vellykket, vises et tredje billede midt i de to billeder på kortet. Det midterste billede er faktisk et overlejret, kombineret billede af de to billeder.

vergence facility e exercisesercises

Vergence facility er en anden type øvelse, der får patienten til at se fra et mål tæt på et mål på afstand med hurtige fikseringsafbrydere.

Base out prism øvelser

Base out prismer kan også bruges til at stimulere converge refleks., Basen ud prisme inducerer krydsede dobbeltsyn og patienten skal konvergere til at overvinde prisme styrke og opnå BSV. Nogle praktiserende læger giver en patient en enkelt prisme, og få dem til at gøre gradvis øvelser eller i nærheden af opgaver, mens andre praktikere har patienten brug et prisme, bar og til at overvinde stigende prisme styrker, samtidig med at fokusere på en i nærheden af målet.

computerbaserede konvergensøvelser

i de senere år er der opstået en ny behandlingsmetode for CI. Et computerbaseret ortoptisk program kendt som Computer Vergence System (CVS) bruges af mange øjenplejepersonale., Programmet bruger tilfældige prikstereogrammer til at danne billeder, der kræver bi-foveal fiksering for at stimulere vergence-systemet. Programmet øger gradvist mængden af vergence, der kræves for at værdsætte stereogrambilledet og kan overvåge progression online.

In-Office vision therapy

øjenplejepersonale vil nogle gange ordinere både in-office og home-baserede CI øvelser. Lejlighedsvis patienter vil kræve yderligere behandlingsstrategier såsom anti-undertrykkelse eller ekstra tid og bistand med øvelserne og vil kræve in-office-behandling.,Det er vigtigt at bemærke, at nogle af de behandlingsstrategier, der bruges af adfærdsoptometrister, er kendt som synsterapi og ikke er medicinsk bevist og ikke understøttes af American Academy of Ophthalmology, American Academy of Pediatric Ophthalmology og Strabismus eller America Academy of Pediatrics.

Base – i prismeglas

Base-i prismeglas er undertiden ordineret, hvis konventionelle CI-øvelser ikke lykkes. Udøveren vil normalt ordinere den mindste mængde prisme, der er nødvendig for at opnå behagelig BSV i nærheden., Interessant nok fandt en undersøgelse fra CITT-gruppen, at base-in prism-briller ikke var mere effektive end plano placebo-Læsebriller hos børn. Yderligere undersøgelser har imidlertid antydet, at base-in prism-briller er effektive til at reducere CI-symptomer hos presbyopiske patienter.

Randomiserede Kliniske Forsøg Behandling

I 2011 Sheiman, Gwiazda, og Li, i samarbejde med Cochrane-Samarbejdet, der blev offentliggjort en undersøgelse, der beskriver ikke-kirurgiske indgreb for konvergens-insufficiens., De foretog en systembred databaseanalyse for at gennemgå alle abstrakter relateret til ikke-kirurgiske behandlingsmetoder for CI. Formålet med undersøgelsen var at gennemgå alle randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) og analysere deres metode, risiko for bias og resultatdata. Ud af 529 abstracts gennemgået, kun 6 undersøgelser opfyldte deres kriterier for RCT ‘ er. Fire af de seks undersøgelser blev vurderet til at ligge under risikoen for bias, mens de to andre undersøgelser blev anset for at være høj risiko for bias. Alle fire undersøgelser, der blev bestemt til at være lav risiko for bias, blev udført af Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) – studiegruppen.,

i 2005 offentliggjorde CITT-studiegruppen 3 undersøgelser relateret til ikke-kirurgisk behandling for konvergensinsufficiens. I en undersøgelse blev 72 børn med symptomatisk CI tilfældigt tildelt til at bære enten base-in prism læsebriller eller placebo Læsebriller til alle nær opgaver. Forfatterne fandt ingen signifikant forbedring i symptomer eller konvergensevne efter 6 ugers brug af base-in prism-briller sammenlignet med placebogruppen.De 3 resterende undersøgelser, der er skitseret i Cochrane Revie., fokuserede på effektiviteten af hjemmebaserede, kontorbaserede og computerkonvergensøvelser., Den seneste undersøgelse i 2008 randomiseret 221 børn til at modtage enten hjemme-baseret blyant push-ups, hjem baseret computer terapi med yderligere blyant push ups, kontor-baseret terapi med hjem forstærkning eller kontor baseret placebo behandling. Forfatterne rapporterer, at børn, der blev randomiseret til den kontorbaserede behandlingsgruppe, havde den mest markante forbedring i konvergensamplituder, NPC og en lavere symptomundersøgelsesscore. Flere øjenplejepersonale har rapporteret mangler i metoden i denne undersøgelse., Rapporterede mangler i undersøgelsen omfatter ulige behandling dosering og en vildledning af hjemme-baserede øvelser. Patienter i den kontorbaserede behandlingsgruppe blev ordineret signifikant mere behandlingstid end nogen anden randomiseret gruppe med yderligere 60 minutters behandlingstid om ugen. En anden kontroversiel begrænsning af undersøgelsen var brugen af “blyantpushups” til hjemmebaserede konvergensøvelser. Mange praktiserende læger mener, at dette er en fejlagtig repræsentation af konventionel ortoptisk terapi., De fleste øjenplejepersonale, der ordinerer hjemmebaserede øvelser, inkluderer en række øvelser og bruger imødekommende mål.Symptomens sværhedsgrad er et af de primære kriterier, der anvendes til at diagnosticere og overvåge patienter med CI. Det er vigtigt at inkludere en placebogruppe, når man undersøger effektiviteten af en behandlingsmodalitet, især når symptomundersøgelser anvendes som et succeskriterium. Fremragende resultater er opnået med alle tre typer CI-øvelser; men spontan opløsning af symptomer er også rapporteret., Desuden har kliniske undersøgelser med placebogrupper også vist, at patienter i placebogruppen har en tendens til at vise en forbedring af symptomerne, skønt i meget mindre grad.

kirurgi

som en sidste mulighed vil nogle kirurger udføre en lille medial rectus resektion af en eller begge mediale rectus muskler. Dette er noget kontroversielt, og nogle forfattere har vist dårlige resultater med denne operation. Før operationen er det vigtigt at bestemme divergensamplituder på afstand og test for postoperativ diplopi på afstand., Patienter bør informeres fuldt ud om risikoen for diplopi i afstand efter operationen.

medicinsk opfølgning

opfølgningsplanen for CI-øvelser er afhængig af den ordinerede behandling og bestemmes af øjenplejepersonalet. Opfølgningsplanen er normalt baseret på sværhedsgraden af patientens tegn og symptomer. Nogle patienter kan kræve en opfølgningsvurdering en gang om måneden, mens andre patienter kan kræve opfølgning hver anden uge., Generelt har hjemmebaserede og computerøvelser en længere varighed mellem opfølgende aftaler og har en tendens til at være betydeligt billigere end kontorøvelser.

prognose

idiopatisk konvergensinsufficiens reagerer meget godt på konvergensøvelser og har en meget høj rapporteret succesrate. Publicerede succesrater varierer mellem 70 til 80% afhængigt af patientpopulationen og studiestørrelsen.

associerede lidelser

Konvergensinsufficiens er også forbundet med adskillige neurologiske lidelser., Neuro-degenerative sygdomme, der påvirker de basale ganglier, såsom Parkinsons Sygdom, Progressiv supranuklear parese (PSP) og Huntington ‘ s Chorea har en højere forekomst af konvergens-insufficiens . Læsioner i pretectum og posterior commissure kan forårsage dorsal midbrain (Parinauds) syndrom, som også er kendt for at have en højere forekomst af CI. CI kan også være forbundet med hovedtraume, myasthenia gravis, ophthalmopati i skjoldbruskkirtlen, kemiske eller farmakologiske midler eller iskæmi.,

anerkendelser

bidragende forfatter: Laura Kirkeby CO

1. American Academy of Ophthalmology. Grundlæggende og klinisk videnskab kursus. Pædiatrisk oftalmologi og skelen. Afdeling 6. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2006.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Arnoldi K, Reynolds J. En gennemgang af Konvergensinsufficiens: hvad udfører vi virkelig med øvelser? AOJ 2007; 57: 123-130. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 von Noorden GK, Campos E. binokulært syn og okulær motilitet. Teori og forvaltning af skelen, sjette udgave. St., Louis: Mosby, 2002
3. Mays LE, Porter JD, et al. Neural kontrol af vergence øjenbevægelser: konvergens og divergens neuroner i mellemhovedet. J Neurofysiol 1984; 54: 1091-1108.
4. Rutstein RP, Corliss DA. Det kliniske forløb af intermitterende eksotropi. Optom Vis Sci 2003; 80: 644-649.
5. Govindan m, Et al. Forekomst og typer af barndoms eksotropi. Oftalmologi 2005; 112: 104-108.
6. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 ,right K., Spiegel PH.pædiatrisk oftalmologi og Strabismus, anden udgave. Ne.York: Springer, 2003.
7. Nelson lb, Olitsky S., Harleys pædiatriske oftalmologi. Femte udgave. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. pp 88.
8. 9.0 9.1 9.2 undersøgelsesgruppen for Konvergensinsufficiens. Randomiseret klinisk forsøg med behandlinger for konvergens insufficiens hos børn. Arch Ophthalmol. 2008;126(10):1336-1349.
9. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 Scheiman M, Gwiazda J, Li T. Ikke-kirurgisk Intervention for Konvergens-Insufficiens. Cochrane Database af systematiske anmeldelser. 2011; 3: Ingen CD006768.
10. 11, 0 11.,1 Petrunak JL, behandling af Konvergensinsufficiens. AOJ 1999; 49: 12-16.
11. Handler sm, Fierson .m et al. Indlæringsvanskeligheder, ordblindhed og syn. Pædiatri 2011; 127: 818-856.
12. 13.0 13.1 13.2 Scheiman M, Cotter S, et al. Et randomiseret klinisk forsøg med effektiviteten af base-in prism-Læsebriller vers placebo-Læsebriller til symptomatisk konvergensinsufficiens hos børn. Br J ophthalmol 2005;89(10): 1318-1323.
13. Scheiman M, Mitchell L, et al. Et randomiseret klinisk forsøg med behandlinger for Konvergensinsufficiens hos børn., 2005; 123: 14-24.
14. 15, 0 15, 1 Kushner B. behandlingen af Konvergensinsufficiens. Arch Ophthalmol 2005; 123: 100-101.
15. Grisham DJ, visuelle terapiresultater for konvergensinsufficiens: en litteraturgennemgang. Am J Optom Physiol Optics 1988; 65: 448-454. 17.0 17.1 Cohen m, Gros .asser., Barchadski R, Appel A. Konvergensinsufficiens hos hjerneskadede patienter. Brian Inj 1989: 3: 187-191.
16. Biousse V, Skibell BC, et al. Oftalmologiske træk ved Parkinsons sygdom. Neurologi 2004; 62: 177-180.
17. use JP, Shipman TC, MTATTS Mt., Convergence Insufficiency in Thyroid Eye Disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993;30: 127-129.