Fluorochinolony a riziko poškození šlach

Jako ciprofloxacin a jiné fluorochinolony jsou předepsány častěji, šlachy-související nežádoucí účinky jsou také stále častější. Odborníci často nedoporučují tyto léky, zejména pro sportovce nebo starší pacienty, a zdůrazňují, že všichni pacienti by měli znát rizika.,

Barbara Boughton

Od roku 1980, vědecké důkazy má namontované o poškození šlach—včetně šlach a dokonce ruptura šlachy—, které mohou nastat s použitím populární antibiotik zvaných fluorochinolony. Letos v létě, US Food and Drug Administration (FDA) posílila své black box varování pro fluorochinolony (např. levofloxacin a ciprofloxacin), upozornění na možné poškození šlach, jakož i další zdravotní rizika, a dolní končetiny lékaři mají stále obavy o vedlejších účincích těchto léků.,

Tendinopatie s fluorochinolonů použití je vzácné, ale protože léky se používají tak často, že lékaři, kteří se specializují na ortopedii a poranění pohybového aparátu, je pravděpodobné, že vidět u pacientů s fluorochinolon-spojené tendinitida a ruptura šlachy, podle odborníků rozhovor LER. V lékařské literatuře, zánět šlach bylo hlášeno, že vliv 2.4 z každých 10 000 pacientů předpisy na fluorochinolony a šlachy 1.2 každých 10.000 receptů.,1

„jsou to malá čísla, ale protože tyto léky jsou široce předepisovány, je důležité, že pohybového aparátu, lékaři a ty, kteří sportovcům být vědomi klinických příznaků tendinopatie, které mohou nastat s fluorochinolony,“ řekl Trevor Lewis, MSc, GDPhys, MCSP, vedoucí fyzioterapeut v Aintree University Hospital v Liverpool, spojené KRÁLOVSTVÍ, a autor z 2014 recenze na fluorochinolony a tendinopatie.,1

aktualizace černé skříňky

v roce 2008 FDA vyžadovala varování o černé skříňce pro fluorochinolony, které zdravotníkům doporučilo rizika prasknutí šlachy a tendinitidy. Nyní FDA zesílila black box varování pro tyto antibiotika, která jsou přijímána 26 milionů Američanů každý rok.,2,3 V červenci 2016, FDA schválila bezpečnostní značení změny pro fluorochinolony, které varují zakázání nežádoucí účinky, které se mohou vyskytnout spolu a mohou být nevratné—včetně poškození svalů, šlach, kloubů, nervů, a centrální nervový systém; související podmínky zahrnují tendinopatie, periferní neuropatie, zhoršení příznaků pro ty, kteří s myasthenia gravis.

„Fluorochinolony mají rizika a výhody, které by měly být považovány za velmi opatrně,“ řekl Edward Cox, MD, ředitel Úřadu pro Antimikrobiální Přípravky v FDA v Centru pro Výzkum a Hodnocení, v tiskové zprávě o černou skříňku změny. „Je důležité, aby si poskytovatelé zdravotní péče i pacienti byli vědomi jak rizik, tak přínosů fluorochinolonů, a informovaně se rozhodli o jejich použití.,“

FDA ve svém varování také poznamenává, že fluorochinolony by měly být vyhrazeny pouze pacientům, u nichž neexistuje alternativní léčba, včetně pacientů se závažnými bakteriálními infekcemi, jako je antrax a bakteriální pneumonie.

Téměř všechny (95%) fluorochinolon-spojené tendinopatie se vyskytuje v oblasti Achillovy šlachy, protože jeho weightbearing roli dělá to více pravděpodobné, než jiné šlachy zranění.,1,4,5 Přesto vědci také uvádí, tendinopatie spojené s fluorochinolonů použití v jiných šlach, včetně peroneus brevis, patelární šlachy, adductor longus, rectus femoris, triceps brachii, subscapularis a šlachy kyčle, mezi ostatními.6-10 příznaků se může objevit během dvou hodin po podání fluorochinolonů a až šest měsíců poté, co pacient přestal užívat antibiotikum.U 11 až 50% pacientů se po vysazení fluorochinolonu objeví příznaky šlachy.,

Pacienti, kteří užívají kortikosteroidy a ty starší než 60 let jsou s největší pravděpodobností být postiženy fluorochinolon-spojené tendinopatie, podle nedávného výzkumu.1,4,12,13 jedním z důvodů je, že inhalační a systémové užívání kortikosteroidů bylo nezávisle spojeno s poškozením a prasknutím šlachy.1,4,14

„u starších pacientů je také větší pravděpodobnost výskytu tendinitidy z fluorochinolonů, protože mají šlachy, které mají sníženou pevnost a pružnost.,11 použití fluorochinolonů v starších pacientů, zejména u pacientů s komorbiditami, a kteří jsou sedavý, jednoduše přidá urážku zranění,“ řekl Adam Budny, DPM, výzkumník a odborník na Univerzitě Ortopedie Centrum v Altoona, PA.

Další rizikové faktory, které zvyšují šanci, že tendinopatie s fluorochinolonů použití zahrnují renální insuficienci (fluorochinolony jsou zúčtovány prostřednictvím ledvin);15 podrobený ledvin, srdce nebo transplantaci plic; revmatoidní artritida, a diabetes, mezi ostatními., Rizikovým faktorem je také účast na namáhavých sportovních aktivitách a atletice.1,4,10,16-19

Tendinopatie byla dlouho považována za vedlejší účinek většina fluorochinolonů, ale nedávné studie v farmakologie literatury upozornily na zvláštní nebezpečí spojené s levofloxacinem a své mateřské sloučeniny, ofloxacin., 2016 recenzi publikované ve Farmakoterapii, ve skutečnosti, zjistil, že údaje ze studií in vitro, studií na zvířatech, pacient analýzy na úrovni, a velké národní a mezinárodní zprávy o dohledu ukázala, levofloxacin a ofloxacin jsou více pravděpodobné, že způsobí poškození šlach než ostatní fluorochinolony.20 riziko spojené s těmito dvěma léky se zdá být závislé na expozici—s vyššími dávkami a delším trváním spojeným s největším rizikem tendinopatie.,

Zvážení možnosti

Vzhledem k vedlejší účinky a komplikace spojené s jejich používáním, a následky spojené s vážnými poranění šlach—včetně chronické bolesti a omezení pohybu—většina kliničtí lékaři rozhovor LER nedoporučujeme předepisování těchto léků, zejména pro sportovce nebo starší pacienti. Pokud musí být předepsány – pokud neexistují jiné možnosti-je životně důležité, aby lékaři informovali své pacienty o potenciálním riziku tendinopatie a dalších možných vedlejších účincích.,

„Informovat své pacienty o rizicích je správná věc z péče o pacienta perspektivu,“ řekl Kris DiNucci, DPM, FACFAS, lékař na Nohu a Kotník Center of Arizona v Flagstaff a bývalý člen American College of Nohy a Kotníku Chirurgů. „Kliničtí lékaři si také musí být vědomi možné odpovědnosti lékaře, pokud pacienti nejsou informováni o vedlejších účincích fluorochinolonů., Jako lékaři musíme zdokumentovat to, že pacienti byli informováni o možné nežádoucí účinky fluorochinolonů, protože mnoho pacientů s poranění šlach úspěšně žalovat farmaceutické společnosti.“

v Případě, že pacient s tendinopatie při užívání fluorochinolonů, je nejlepší přejít na alternativní antibiotikum, podle výzkumné zprávy a lékaři.,1,21

„Jestli je to dostatečně brzy v procesu, zastavení antibiotika, má potenciál, aby se zabránilo zánětlivé onemocnění, jako je zánět šlach z zhoršuje a způsobuje dlouhodobé poškození šlach,“ řekl Kyle Goerl, MD, odborný asistent v Oddělení Rodiny a Komunity Medicíny na Kansas University School of Medicine v Wichita, a vedoucí týmu lékař pro Wichita State University atletiky.

sportovci, kteří nemají jinou možnost než fluorochinolony pro léčbu infekce, by měli být také pečlivě sledováni kvůli příznakům tendinitidy a tendinopatie, řekl Lewis.,

„denně bych se ptal sportovce na jejich stav šlachy při léčbě fluorochinolonem a po dobu nejméně šesti měsíců po ukončení léčby,“ řekl.

Léčbě tendinopatie

Přesto většina pacientů, kteří přítomné s tendinopatie po použití fluorochinolonů udělat tak, týdnů nebo měsíců po počáteční infekci má vyřešit, a poté, co jsem dokončil celý kurz antibiotik. V těchto případech je jedinou možností léčba tendinopatie nebo prasknutí šlachy nejsoudnějším možným způsobem.,

léčba tendinopatie však není vždy snadná. Goerl poznamenat, že sportovci s šlachy poškození, jako jsou tendinitidy nebo tendinosis, kteří jsou obvykle řízeny nonoperatively, může chybět šest až osm týdnů praxe a soutěže. Ruptury šlach – ať už jsou léčeny chirurgicky nebo konzervativně—mohou mít sportovce mimo provoz až na jeden rok.“zotavení je poměrně zdlouhavý proces poranění šlach a řada sportovců se po poškození šlachy potýká s návratem ke svému sportu,“ uvedl Goerl., „Získání sportovce zpět z problému šlachy je jednou z nejnáročnějších věcí, které děláme ve sportovní medicíně.“

Goerl řekl, že, podle jeho zkušeností, pacienti, kteří je podporovali tendinopatie z fluorochinolonů používání trvat déle, než průměrný pacient s poškození šlach se mohli vrátit k aktivitě. Researchers1,16 také zjistili, fluorochinolon-indukované tendinopatie může trvat déle léčit než ostatní tendinopatie, a postupný přístup k fyzikální terapie je pravděpodobné, že bude úspěšné, řekl Lewis.,

i když použití excentrické cvičení v rehabilitaci jinak-zdravé sportovce s tendinopatie je získávají na popularitě, Lewis a jeho kolegové suggested1 pomocí excentrické cvičení u pacientů s fluorochinolon-související tendinopatie s opatrností—částečně založeny na skutečnosti, že v lékařské literatuře technika byla méně úspěšná, v nonathletes než u sportovců.22,23

Lewis obhajuje dvoufázový přístup k rehabilitaci podobný přístupu popsanému fyzioterapeutem Brendou Greene, PT, PhD, ve zprávě o případu z roku 2002.,16 zejména v raných stádiích příznaků se první fáze skládá z odpočinku a případně ztužení, aby se šlacha mohla zotavit z chemického zranění vyvolaného fluorochinolony, podle Lewise. Pak může začít druhá fáze progresivního zatížení.

Greene, odborný asistent na Katedře Fyzikální Terapie na Emory University v Atlantě, GA, používá techniky zaměřené na ochranu šlachy od zatížení napětí v první fázi zotavení., Pacient ve zprávě o případu-muž ve věku 41 let, který obvykle chodil nebo jezdil na kole tři až pět mil týdně-bylo doporučeno používat axilární berle a patní výtahy během prvních dvou týdnů. Ve třetím týdnu Fyzioterapeut doporučil použití vzpěry Achillovy šlachy. Do šestého týdne pacient stál a chodil pět minut bez berlí, ale stále používal protisměrnou vzpěru. Do jedenáctého týdne rehabilitace byly berle přerušeny.,16

po dobu tří měsíců program fyzikální terapie pacienta také zdůraznil progresivní zatížení Achillovy šlachy. Toto progresivní zatížení bylo dosaženo postupným zvyšováním odporu během cvičení, které zahrnovalo protahování ručníkem, chůzi na houpací desce a chůzi v bazénu pasu – do hrudníku-hluboké vody. Pacient pak postupoval k jízdě na 24stupňovém kole v nejnižším rychlostním stupni venku., Po 11 týdnech fyzikální terapie a domácího cvičení se bolest pacienta snížila z 3 na 1 na 10bodové vizuální analogové stupnici a jeho skóre funkční stupnice dolní končetiny se podle studie zvýšilo z 28 na 71 z 80. Po třech dalších týdnech domácího cvičení pacient absolvoval plyometrické cvičení, které Greene poznamenal, že má potenciál zlepšit svalovou výkonnost.,16

V časných stádiích, tendinopatie z fluorochinolonů použití je často zachází s polevou, zbytek, a nesteroidní léky—v naději, že těmito opatřeními se zabrání zranění šlachy z zhoršuje, lékaři rozhovor LER řekl.

„Jsme povzbudit sportovce k odpočinku a vyhnout se agresivní cvičení, protože se bojíme, že šlachy zranění by mohlo být ještě horší—a sportovec se mohl potenciálně prasknutí šlachy,“ řekla Kristine Karlsonová, MD, docent rodinného lékařství a ortopedie na Geisel School of Medicine na Dartmouth College v Hanoveru, NH.,

případné použití excentrického cvičení, protože zatěžuje a posiluje šlachu, je také důležité pro zotavení.“excentrické cvičení je zlatým standardem pro rehabilitaci po poranění šlachy,“ řekl Karlson.

Na rozdíl od Greene však Karlson nedoporučuje ztužení.

“ ve tendinopatii to opravdu nic nemění-a může také způsobit, že šlacha bude opravdu ztuhlá,“ řekla.,

Více rozsáhlé poškození

Jakmile poškození šlach výsledky v tendinosis—nebo horší, natržení šlachy—více dramatické úpravy jsou nevyhnutelné, podle Stephena Conti, MD, profesor klinické ortopedické chirurgie na University of Pittsburgh School of Medicine. Ošetření pro tendinosis může zahrnovat nonoperative postupy, jako jsou vstřikování destiček-platelet-rich plasma nebo perkutánní šlachy a perkutánní fasciotomii operace prováděné s nástroji s využitím ultrazvukové energie do řezu a odstranění nemocné tkáně.,

„Pacienti, kteří mají věk-související tendinopatie mají malé, diskrétní oblasti vnitřní poškození šlachy, vzhledem k tomu, že pacienti, kteří zkušenosti tendinopatie z fluorochinolonů použití mají tendenci mít více rozsáhlé abnormality šlachy,“ Conti řekl.

proto neoperační léčba a zotavení u těchto pacientů mají tendenci trvat déle, dodal.

„chirurgická léčba tendinopatií je však obecně stejná, ať už poškození šlachy pramení z použití fluorochinolonu,“ řekl Conti.,

výběr správné chirurgické léčby se místo toho spoléhá na faktory, jako je rozsah abnormality šlachy a zda je šlacha zachránitelná, poznamenal Conti.

v případě prasknutí šlachy lze jako léčbu použít neoperační postupy a operace. S nonoperative léčby (jako je použití boot a pata výtah), dva oddíly roztrhané šlachy jsou přivedeny do blízkosti, takže šlachy nakonec prorůst a léčí, Goerl řekl.,

“ při neoperační léčbě nemáte žádné problémy s infekcí nebo hojením ran, ale můžete skončit s dlouhou, slabou šlachou,“ řekl Conti. „Výhodou operace je, že může přinést lepší a plnější opravu, aniž by to mělo za následek slabou šlachu,“ dodal.

při operaci roztrhané šlachy mohou být na druhé straně oba konce poškozené šlachy sešity dohromady. Pokud není dostatek zdravé tkáně šlachy k záchraně, může poškození opravit přenos šlachy nebo štěp.,

“ jakmile šlacha překročí čáru tam, kde již není zachránitelná, musí být odstraněna a měl by být proveden přenos šlachy,“ řekl Conti.

Barbara Boughton je spisovatelka na volné noze se sídlem v oblasti San Francisco Bay.