vários métodos de estimulação óssea surgiram nos últimos anos, mas quão eficazes são para facilitar a cicatrização? Estes autores dão uma olhada crítica na evidência sobre a eficácia da estimulação elétrica, ultrassom pulsado de baixa intensidade e terapia de onda de choque extracorpórea. estimuladores ósseos representam atualmente um mercado de US $ 500 milhões apenas nos Estados Unidos.1 Eles estão se tornando uma opção de tratamento conservador cada vez mais popular para sindicatos atrasados e não-sindicatos., numerosos estudos estimaram que 5 a 10 por cento das fracturas que ocorrem anualmente nos Estados Unidos prejudicaram a cicatrização.1-11 a cicatrização óssea deficiente não só causa dor crónica e incapacidade para o doente, como também conduz a custos socioeconómicos consideráveis, incluindo custos de saúde e salários perdidos. Quando ocorre uma cicatrização deficiente, ela apresenta um problema frustrante tanto para o paciente quanto para o cirurgião. Ambas as partes desejam uma opção não cirúrgica para estimular a cicatrização óssea., Estimuladores ósseos apresentam uma opção atraente para aumentar a cura devido à natureza conservadora e relativa facilidade de operação. no que diz respeito à pesquisa sobre estimulação óssea, Griffin e colegas revisaram 49 estudos e descobriram que a estimulação eletromagnética é um adjuvante efetivo da terapia convencional quando se trata de controlar não-íons de fraturas ósseas longas.3 No entanto, quando se está a determinar se se deve utilizar estimuladores ósseos, é importante considerar vários factores, incluindo o custo, a duração do tratamento e o corpo actual de provas da eficácia dos estimuladores ósseos.,atualmente, existem três tipos principais de estimuladores ósseos: estimulação elétrica, ultrassom pulsado de baixa intensidade e terapia de onda de choque extracorpórea (ESWT). o método mais antigo e mais estudado de estimulação óssea é a estimulação eléctrica. O primeiro relatório de utilização de eletricidade para induzir a cura foi em 1841.12 Em que papel, Hartshorne descreveu um paciente que passou por tratamento em 1812 por um tibial nonunion com “choques de fluido elétrico transmitido diariamente através do espaço entre as extremidades dos ossos.,”O trabalho subsequente de lenta em 1850 reconheceu ainda o potencial de eletricidade para curar ossos.13
no entanto, houve pouco trabalho feito a este respeito até 1953, quando Yasuda publicou o seu trabalho sobre fémures de coelho e demonstrou novo crescimento ósseo perto do cátodo.14 o primeiro trabalho envolvendo pacientes humanos foi em 1971, quando Friedenberg e colegas usaram corrente direta para a gestão de uma não união do malleolus medial em um estudo de caso de uma mulher de 51 anos de idade.15 desde então, tem havido um foco extensivo na estimulação elétrica na literatura.,existem actualmente três métodos diferentes de dispositivos de estimulação eléctrica disponíveis: Campos Electromagnéticos de corrente contínua, acoplados capacitivamente e pulsados. Os dispositivos de corrente contínua requerem implantação e extração cirúrgicas, necessitando de duas cirurgias adicionais. Com dispositivos de corrente contínua, seria usado um cátodo negativo diretamente sobre o local de cura deficiente. Dispositivos de campo eletromagnético acoplados capacitivamente e pulsados utilizam eletrodos que se colocam externamente na pele.,os estimuladores eléctricos do osso como grupo criam um potencial eléctrico que imita o potencial eléctrico criado quando se aplica stress mecânico ao osso. Em 1957, Fuhada e Yasuda demonstraram que quando se aplica estresse mecânico ao osso, isso cria potenciais elétricos no osso.16 os potenciais elétricos, sejam eles criados a partir de estresse mecânico ou gerados por um estimulador elétrico ósseo, levam à osteogênese por numerosos mecanismos celulares., Estes efeitos celulares incluem: aumento da síntese de DNA por condroblastos; Alteração do conteúdo de cálcio celular; aumento da síntese de colagénio; aumento da mineralização e angiogênese; e uma maior taxa de transporte de aminoácidos.17,18
proponentes da estimulação elétrica frequentemente referenciam um estudo de 1994 por Scott e King.O estudo comparou 10 doentes com nonuniões ósseas longas tratados com estimulação eléctrica a 11 doentes num grupo de controlo tratado com um dispositivo placebo., Eles alcançaram a União em seis dos 10 pacientes com o dispositivo de estimulação elétrica e não viram uniões no grupo de controle. no entanto, Novicoff e colegas em 2008 publicaram uma revisão da literatura investigando a eficácia da estimulação elétrica na cicatrização óssea.2 os autores descobriram que havia poucos ensaios clínicos randomizados (incluindo o ensaio de Scott e King) para apoiar modalidades comumente praticadas. Novicoff e colegas de trabalho observaram que os estudos utilizaram uma combinação de modalidades, o que pôs em causa a validade das conclusões do estudo., Os autores descobriram que a evidência clínica de eficácia não está claramente definida na literatura e falta uma análise custo-benefício. da mesma forma, em 2008, Mollon e colegas de trabalho publicaram uma meta-análise de 11 ensaios aleatórios controlados sobre estimulação elétrica para cicatrização de fraturas ósseas longas.Os autores sustentaram que a evidência atual era insuficiente para determinar o benefício do uso de estimulação elétrica em fratura fresca, osteotomia, União retardada ou não União. Também houve benefícios inconclusivos nas fracturas de stress tibial., Além disso, observaram que a estimulação eléctrica proporciona apenas alterações a curto prazo da actividade de cicatrização óssea (quatro semanas). Os autores também questionaram erros de revisão anteriores e falhas de projeto de estudo.
o que a pesquisa diz sobre ultrassom pulsado de baixa intensidade
no primeiro relatório de utilização de ultrassom pulsado de baixa intensidade para efeitos de cicatrização óssea, Corradi e Cozzolino descobriram em 1952 que o ultrassom de onda contínua foi capaz de estimular a formação óssea em fraturas radiais de coelhos.,O primeiro uso clínico de ultrassom pulsado de baixa intensidade é creditado aos mesmos autores em 1953, quando eles demonstraram um aumento no calo periosteal no tratamento de oito pacientes com não-ressonâncias fracturadas.21
em 1994, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o primeiro dispositivo ultrassom pulsado de baixa intensidade para o tratamento de novas fracturas da diafise tibial e do raio distal. Em 2000, a FDA aprovou o uso de ultrassom pulsado de baixa intensidade em nonuniões.,22 durante muitos anos, fisioterapeutas utilizaram a ecografia como um dispositivo terapêutico para tecidos moles a uma intensidade de 100 a 300 W/cm2. Pesquisadores também investigaram o uso de ultrassom em intensidades muito mais baixas (>30W/cm2) para seu efeito na cicatrização óssea. O mecanismo físico de ação exato não é completamente compreendido. Muitos acreditam que as forças mecânicas de baixo nível atuando no local com a cicatrização deficiente imitam as forças mecânicas aplicadas ao osso, enquanto o paciente está pesando e são semelhantes ao efeito da estimulação elétrica.,Pode ser que o ultrassom pulsado de baixa intensidade tenha um efeito directo nas células, aumentando a incorporação de iões de cálcio na cartilagem e nas células ósseas, e aumentando a expressão dos genes necessários para a cura. Estes genes incluem a aggrecanase, o factor de crescimento semelhante à insulina (IGF) e o factor de crescimento transformador beta (TGF-β).
a pesquisa também mostrou que o ultrassom pulsado de baixa intensidade tem o seu efeito mais profundo sobre os condrócitos, aumentando a taxa de formação de calos moles e ossificação endocondral.,9
Em 2007, Rutten e colegas estudaram 71 pacientes que receberam tratamento de ultra-som, entre janeiro de 2000 e fevereiro de 2003.4 Os autores observaram um total taxa de cura em 52 de 71 pacientes e acrescentou que o tratamento de ultra-som mostra estatisticamente significativa maior taxa de cura, em comparação com a taxa de cura espontânea. Eles concluíram que o ultrassom pulsado de baixa intensidade é um tratamento eficaz para os nonuniões tibiais estabelecidos e pode ser “uma boa, segura e mais barata alternativa à cirurgia.,”
em 2008, Griffin e colegas publicaram uma revisão sistemática da literatura sobre ultrassom pulsado de baixa intensidade para fraturas ósseas agudas longas.Concluiu-se que pode haver utilidade no tratamento de novas fracturas com ultrassom pulsado de baixa intensidade devido a uma diminuição estatisticamente significativa do tempo de cura. No entanto, os autores também observaram que a diminuição no tempo de cura pode não ser clinicamente relevante. Eles também questionaram a utilidade de ultrassom pulsado de baixa intensidade em pacientes com uma fratura que é provável que se cure de qualquer maneira., Os autores também observaram que esta não era uma verdadeira revisão sistemática, pois achavam que uma meta-análise era inadequada devido às diferenças de estudo e variabilidade entre os estudos selecionados.no entanto, Busse e colegas de trabalho em 2009 relataram resultados diferentes.24 a revisão sistemática da literatura por parte dos autores encontrou 13 ensaios que cumpriram os critérios de inclusão. Relataram uma qualidade moderada a baixa da evidência disponível para apoiar o uso de ultrassom pulsado de baixa intensidade em fracturas ósseas agudas longas., Na verdade, os autores encontraram resultados conflitantes e que não se pode fazer nenhuma conclusão direta sobre os efeitos do ultra-som na cura de novas fraturas. Não investigaram os efeitos de ultrassom pulsado de baixa intensidade para não-Sons. além disso, Busse e colegas de trabalho observaram que, embora os resultados globais de ultrassom pulsado de baixa intensidade sejam promissores, o estabelecimento do papel da tecnologia no gerenciamento de fraturas requer grandes ensaios cegos que abordam diretamente resultados importantes, incluindo o retorno do paciente à função.,Actualmente, não existe comparação directa na literatura de estimulação eléctrica e ecografia pulsada de baixa intensidade sobre a cicatrização de fracturas/não União. Numa revisão de oito ensaios clínicos, Walker e colegas tentaram comparar a eficácia dos dois métodos de estimulação óssea, mas os autores não conseguiram tirar conclusões diretas.Isto é principalmente porque os autores dos estudos de ultrassom relataram sucesso em termos de dias para a cura, enquanto os autores de estimulação elétrica relataram sucesso em termos de porcentagens dos grupos com fraturas Unidas.,
quão eficaz é a ESWT na estimulação do crescimento ósseo?o mais recente método de estimulação óssea submetido a estudo é o ESWT. Os médicos têm usado ondas de choque durante anos para quebrar cálculos no rim, ureter e vesícula biliar.26
Mordan e Yeaman, começou a investigar os efeitos da ESWT na osso nos EUA no final da década de 1980.27,28 Em 1991, Valchanou e Michaliov apresentado o primeiro relatório clínico da ESWT na 82 humanos fratura nonunions.26 Os autores descobriram que a onda de choque estimulou a osteogênese em 70 de 82 pacientes e contribuiu para a União “dentro de um período razoável de tempo.,”Mais investigação continua na área de ESWT e cura óssea.como os podatristas sabem, a terapia de onda de choque extracorpórea envolve o uso de ondas de choque ou impulsos de pressão através de uma descarga de faísca de um eletrodo. Ondas de choque entram no corpo humano relativamente sem entraves, devido à pele ter características semelhantes à água. No entanto, o osso tem uma impedância significativamente diferente. Quando os impulsos de pressão encontram o osso, os impulsos destroem as bordas do osso e formam microfissuras, produzindo pequenos fragmentos ósseos e a formação de novas trabeculas.,25,29
Schleberger e Senge observaram que em três de quatro casos, usando ESWT foi bem sucedido no tratamento da não União de diafises.29 Os autores salientaram que as ondas de choque induziram a formação de calos no tecido mole da não União em aproximadamente seis semanas e isto transformou-se em união óssea em todos os casos, menos um.
em 2002, Birnbaum e colegas revisaram a literatura e encontraram 10 publicações que cumpriam os critérios de inclusão.30 os autores observaram que a ESWT não é invasiva e tem poucas complicações, e observaram que o uso da onda de choque parece justificável., No entanto, eles concluíram que, ” prova do efeito positivo do ESWT no tratamento de não-Unions por estudo prospectivo, randomizado está faltando.”Zelle and co-workers published a literature review in 2010 on the efficacy of ESWT on the healing of nonunions.Eles encontraram 10 estudos que cumpriram seus critérios de inclusão com 294 pacientes. Todos os estudos foram evidência de Nível 4. Não houve controlos nem critérios de exclusão claramente definidos com base no tratamento anterior/concomitante. A revisão excluiu osteotomias corretivas e artrodeses. Os autores do estudo observaram uma taxa global de 76 por cento da União.,
em conclusão
claramente, mais investigação nesta área é necessária com base no actual corpo de provas. As evidências atuais não possuem homogeneidade, assim como definições universais de sucesso. Futuras investigações devem ser prospectivas, aleatórias e duplamente cegadas com protocolos claramente definidos para a terapia. Tais investigações devem ser homogéneas nas modalidades de tratamento para os grupos de estudo com definições claras de sucesso.,apesar dos estimuladores ósseos oferecerem uma opção relativamente conservadora e uma demanda por estas modalidades tanto de pacientes como de médicos, a evidência atual é inconclusiva quanto ao benefício desta tecnologia. Também faltam estudos de custo-benefício. Enquanto estimuladores ósseos externos podem ajudar a aumentar a taxa de cura e diminuir o tempo de cura, a evidência atual é insuficiente para apoiar o seu uso.
o Dr. Wienke é o terceiro ano residente em Trindade Regional Medical Center, em Fort Dodge, no Iowa.
Dr., Dayton é o diretor da residência cirúrgica Podiátrica no Centro Médico Regional de Trinity. É membro do American College of Foot and Ankle Surgeons. O Dr. Dayton também está em prática privada no Trimmark Physicians Group em Fort Dodge, Iowa.
para leitura adicional, veja “Understanding The Benefits Of Electrical Bone Stimulation” na edição de dezembro de 2007 da Podiatria Today ou “A Closer Look At Bone Stimulators For Charcot” na edição de dezembro de 2006.
Leave a Reply