numerosos métodos de estimulación ósea han surgido en los últimos años, pero ¿qué tan efectivos son para facilitar la curación? Estos autores analizan críticamente la evidencia sobre la eficacia de la estimulación eléctrica, el ultrasonido pulsado de baja intensidad y la terapia de ondas de choque extracorpóreas.
los estimuladores óseos representan actualmente un mercado de 500 millones de dólares solo en los Estados Unidos.1 se están convirtiendo en una opción de tratamiento conservador cada vez más popular para los sindicatos retrasados y no sindicalizados.,
numerosos estudios han estimado que del 5 al 10 por ciento de las fracturas que ocurren en los Estados Unidos anualmente tienen una cicatrización deficiente.1-11
el deterioro de la cicatrización ósea no solo causa dolor crónico y discapacidad para el paciente, sino que también conlleva costos socioeconómicos considerables, incluidos los costos de atención médica y la pérdida de salarios. Cuando se produce un deterioro de la curación, presenta un problema frustrante tanto para el paciente como para el cirujano. Ambas partes desean una opción no quirúrgica para estimular la curación ósea., Los estimuladores óseos presentan una opción atractiva para aumentar la curación debido a la naturaleza conservadora y la relativa facilidad de operación.
con respecto a la investigación sobre la estimulación ósea, Griffin y sus colegas revisaron 49 estudios y encontraron que la estimulación electromagnética es un complemento efectivo de la terapia convencional cuando se trata de manejar no uniones de fracturas de huesos largos.3 Sin embargo, cuando uno está determinando si usar estimuladores óseos, es importante considerar varios factores, incluyendo el costo, la duración del tratamiento y el cuerpo actual de evidencia sobre la eficacia de los estimuladores óseos.,
actualmente, hay tres tipos principales de estimuladores óseos: estimulación eléctrica, ultrasonido pulsado de baja intensidad y terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT).
una mirada más cercana a la evidencia sobre la estimulación eléctrica
el método más antiguo y más estudiado de estimulación ósea es la estimulación eléctrica. El primer informe de la utilización de electricidad para inducir la curación fue en 1841.12 en ese documento, Hartshorne describió a un paciente que se sometió a tratamiento en 1812 para una no Unión tibial con «choques de fluido eléctrico que pasaba diariamente a través del espacio entre los extremos de los huesos., El trabajo posterior de Lente en 1850 reconoció aún más el potencial de la electricidad para curar los huesos.13
Sin embargo, hubo poco trabajo hecho en este sentido hasta 1953 cuando Yasuda publicó su trabajo sobre fémures de conejo y demostró un nuevo crecimiento óseo cerca del cátodo.14 el primer trabajo con pacientes humanos fue en 1971, cuando Friedenberg y sus colegas utilizaron la corriente continua para el manejo de una no Unión del maléolo medial en un estudio de caso de una mujer de 51 años.15 desde entonces, ha habido un amplio enfoque en la estimulación eléctrica en la literatura.,
actualmente existen tres métodos diferentes de dispositivos de estimulación eléctrica disponibles: campos electromagnéticos de corriente continua, acoplados capacitivamente y pulsados. Los dispositivos de corriente continua requieren implantación y extracción quirúrgicas, lo que requiere dos cirugías adicionales. Con los dispositivos de corriente continua, uno usaría un cátodo negativo directamente sobre el sitio de curación deteriorado. Los dispositivos de campo electromagnético acoplados capacitivamente y pulsados utilizan electrodos que se colocan externamente en la piel.,
los estimuladores óseos eléctricos como grupo crean un potencial eléctrico que imita el potencial eléctrico creado cuando uno aplica estrés mecánico al hueso. En 1957, Fuhada y Yasuda demostraron que cuando uno aplica estrés mecánico al hueso, esto crea potenciales eléctricos en el hueso.16 los potenciales eléctricos, ya sean creados por estrés mecánico o generados por un estimulador óseo eléctrico, conducen a la osteogénesis por numerosos mecanismos celulares., Estos efectos celulares incluyen: aumento de la síntesis de ADN por condroblastos; alteración del contenido de calcio celular; aumento de la síntesis de colágeno; aumento de la mineralización y angiogénesis; y un aumento de la tasa de transporte de aminoácidos.17,18
Los Defensores de la estimulación eléctrica hacen referencia con frecuencia a un estudio de 1994 de Scott y King.19 en el estudio se compararon 10 pacientes con huesos largos no sindicados tratados con estimulación eléctrica con 11 pacientes de un grupo de control tratados con un dispositivo placebo., Lograron unión en seis de los 10 pacientes con el dispositivo de estimulación eléctrica y no observaron unión en el grupo control.
Sin embargo, Novicoff y sus colegas en 2008 publicaron una revisión de la literatura que investiga la eficacia de la estimulación eléctrica en la curación ósea.2 los autores encontraron que hubo pocos ensayos clínicos aleatorizados (incluido el ensayo de Scott y King) para apoyar las modalidades comúnmente practicadas. Novicoff y compañeros de trabajo notaron que los estudios utilizaron una combinación de modalidades y esto puso en duda la validez de las conclusiones del estudio., Los autores encontraron que la evidencia clínica de eficacia no está claramente definida en la literatura y que falta un análisis de costo-beneficio.
de manera similar, en 2008, Mollon y sus compañeros de trabajo publicaron un meta-análisis de 11 ensayos controlados aleatorios sobre estimulación eléctrica para la curación de fracturas de hueso largo.1 los autores sostuvieron que la evidencia actual era insuficiente para determinar el beneficio del uso de la estimulación eléctrica en Fractura fresca, osteotomía, Unión retardada o no Unión. También hubo un beneficio no concluyente en las fracturas por estrés tibial., Además, señalaron que la estimulación eléctrica solo proporciona cambios en la actividad de curación ósea a corto plazo (cuatro semanas). Los autores también cuestionaron los errores de revisión anteriores y las fallas en el diseño del estudio.
lo que dice la investigación sobre el ultrasonido pulsado de baja intensidad
en el primer informe de la utilización de ultrasonido pulsado de baja intensidad con fines de curación ósea, Corradi y Cozzolino descubrieron en 1952 que el ultrasonido de onda continua fue capaz de estimular la formación ósea en fracturas radiales de conejos.,20 el primer uso clínico de la ecografía pulsada de baja intensidad se atribuye a los mismos autores en 1953 cuando demostraron un aumento del callo periostial en el tratamiento de ocho pacientes con fractura no unida.21
en 1994, la administración de alimentos y medicamentos (FDA) aprobó el primer dispositivo de ultrasonido pulsado de baja intensidad para el tratamiento de fracturas frescas de la diáfisis tibial y el radio distal. En 2000, la FDA aprobó el uso de ultrasonido pulsado de baja intensidad en no uniones.,22
durante muchos años, los fisioterapeutas han utilizado el ultrasonido como dispositivo terapéutico para los tejidos blandos a una intensidad de 100 a 300 W / cm2. Los investigadores también han investigado el uso del ultrasonido a intensidades mucho más bajas (>30W/cm2) por su efecto en la curación ósea. El mecanismo físico exacto de la acción no se entiende completamente. Muchos creen que las fuerzas mecánicas de bajo nivel que actúan en el sitio con deterioro de la cicatrización imitan las fuerzas mecánicas aplicadas al hueso mientras el paciente soporta peso y son similares al efecto de la estimulación eléctrica.,23 puede ser que el ultrasonido pulsado de baja intensidad tenga un efecto directo en las células, aumentando la incorporación de iones de calcio en las células del cartílago y el hueso, y aumentando la expresión de genes necesarios para la curación. Estos genes incluyen la agrecanasa, el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) y el factor de crecimiento transformante beta (TGF – β).
La investigación también ha demostrado que el ultrasonido pulsado de baja intensidad tiene su efecto más profundo en los condrocitos, aumentando la tasa de formación de callos blandos y osificación endocondral.,9
en 2007, Rutten y sus colegas estudiaron a 71 pacientes que recibieron tratamiento de ultrasonido entre enero de 2000 y febrero de 2003.4 los autores observaron una tasa de curación general en 52 de 71 pacientes y agregaron que el tratamiento de ultrasonido muestra una tasa de curación más alta estadísticamente significativa en comparación con la tasa de curación espontánea. Concluyeron que el ultrasonido pulsado de baja intensidad es un tratamiento efectivo para las no uniones tibiales establecidas y puede ser » una alternativa buena, segura y más barata a la cirugía.,»
en 2008, Griffin y sus colegas publicaron una revisión sistemática de la literatura sobre ultrasonido pulsado de baja intensidad para fracturas agudas de huesos largos.23 concluyeron que puede haber utilidad en el tratamiento de fracturas frescas con ultrasonido pulsado de baja intensidad debido a una disminución estadísticamente significativa del tiempo de curación. Sin embargo, los autores también observaron que la disminución en el tiempo de curación puede no ser clínicamente relevante. También cuestionaron la utilidad de la ecografía pulsada de baja intensidad en pacientes con una fractura que es probable que sane de todos modos., Los autores también señalaron que no se trataba de una verdadera revisión sistemática, ya que consideraron que un metaanálisis era inapropiado debido a las diferencias y la variabilidad de los estudios seleccionados.
Sin embargo, Busse y compañeros de trabajo en 2009 reportaron resultados diferentes.24 la revisión sistemática de la literatura realizada por los autores encontró 13 ensayos que cumplían los criterios de inclusión. Informaron una calidad moderada a baja de la evidencia disponible para apoyar el uso de ultrasonido pulsado de baja intensidad en fracturas agudas de hueso largo., De hecho, los autores encontraron resultados contradictorios y que no se puede hacer conclusiones directas sobre los efectos de la ecografía en la curación de fracturas frescas. No investigaron los efectos del ultrasonido pulsado de baja intensidad para no uniones.
Además, Busse y compañeros de trabajo observaron que, aunque los resultados generales de la ecografía pulsada de baja intensidad son prometedores, establecer el papel de la tecnología en el manejo de fracturas requiere ensayos grandes y ciegos que aborden directamente los resultados importantes, incluido el retorno del paciente a la función.,24
actualmente, no hay comparación directa en la literatura de estimulación eléctrica y ultrasonido pulsado de baja intensidad en la fractura / curación no sindicada. En una revisión de ocho ensayos, Walker y compañeros de trabajo intentaron comparar la eficacia de los dos métodos de estimulación ósea, pero los autores no pudieron sacar ninguna conclusión directa.25 Esto se debe principalmente a que los autores de los estudios de ultrasonido informaron éxito en términos de días hasta la curación, mientras que los autores de la estimulación eléctrica informaron éxito en términos de los porcentajes de los grupos con fracturas Unidas.,
¿qué tan eficaz es ESWT para estimular el crecimiento óseo?
el método más reciente de estimulación ósea en estudio es ESWT. Los médicos han utilizado ondas de choque durante años para descomponer cálculos en el riñón, el uréter y la vesícula biliar.26
Mordan y Yeaman comenzaron a investigar los efectos de ESWT en el hueso en los EE.UU. a finales de la década de 198027, 28.en 1991, Valchanou y Michaliov presentaron el primer informe clínico de ESWT en 82 no uniones de fractura humana.26 los autores encontraron que la onda de choque estimuló la osteogénesis en 70 de 82 pacientes y contribuyó a la Unión «dentro de un período de tiempo razonable.,»Continúan las investigaciones en el área de la ESWT y la curación ósea.
como saben los Podólogos, la terapia de ondas de choque extracorpóreas implica el uso de ondas de choque o impulsos de presión a través de una descarga de chispa de un electrodo. Las ondas de choque entran en el cuerpo humano relativamente sin obstáculos debido a que la piel tiene características similares al agua. Sin embargo, el hueso tiene una impedancia significativamente diferente. Cuando los impulsos de presión se encuentran con el hueso, los impulsos destruyen los bordes del hueso y forman microfisuras, produciendo pequeños fragmentos óseos y la formación de nuevas trabéculas.,25,29
Schleberger y Senge observaron que en tres de cuatro casos, el uso de ESWT fue exitoso en el tratamiento de la no Unión de diáfisis.29 los autores señalaron que las ondas de choque indujeron la formación de callos en el tejido blando de la no Unión en aproximadamente seis semanas y esto se transformó en unión ósea en todos los casos excepto uno.
en 2002, Birnbaum y sus colegas revisaron la literatura y encontraron 10 publicaciones que cumplían con los criterios de inclusión.30 los autores señalaron que el ESWT no es invasivo y tiene complicaciones bajas, y señalaron que el uso de onda de choque parece justificable., Sin embargo, concluyeron que, «falta la prueba del efecto positivo de ESWT en el tratamiento de no uniones por estudio prospectivo, aleatorizado.»
Zelle y sus compañeros de trabajo publicaron una revisión de la literatura en 2010 sobre la eficacia de ESWT en la curación de no sindicados.31 encontraron 10 estudios que cumplieron con sus criterios de inclusión con 294 pacientes. Todos los estudios fueron de Nivel 4 de evidencia. No hubo controles ni criterios de exclusión claramente definidos en función del tratamiento previo o simultáneo. La revisión excluyó osteotomías correctivas y artrodesis. Los autores del estudio observaron una tasa sindical general del 76 por ciento.,
en conclusión
claramente, más investigación en esta área es necesaria con base en el cuerpo actual de evidencia. La evidencia actual carece de homogeneidad, así como de definiciones universales de éxito. Las investigaciones futuras deben ser prospectivas, aleatorizadas y doble ciego con protocolos de terapia claramente definidos. Tales investigaciones deben ser homogéneas en las modalidades de tratamiento para los grupos de estudio con definiciones claras de éxito.,
a pesar de que los estimuladores óseos ofrecen una opción relativamente conservadora y una demanda de estas modalidades tanto por parte de los pacientes como de los médicos, la evidencia actual no es concluyente en cuanto al beneficio de esta tecnología. También faltan estudios de costo a beneficio. Mientras que los estimuladores óseos externos pueden ayudar a aumentar la tasa de curación y disminuir el tiempo de curación, la evidencia actual carece para apoyar su uso.
El Dr. Wienke es residente de tercer año en el Trinity Regional Medical Center en Fort Dodge, Iowa.
Dr., Dayton es el Director de la residencia quirúrgica Podológica en Trinity Regional Medical Center. Es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons. El Dr. Dayton también ejerce en privado en Trimark Physicians Group en Fort Dodge, Iowa.
para más información, ver «Understanding the Benefits of Electrical Bone Stimulation» en la edición de diciembre de 2007 de Podiatry Today o «a Closer Look At Bone Stimulators For Charcot» en la edición de diciembre de 2006.
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