V posledních letech se objevily četné metody kostní stimulace, ale jak účinné jsou při usnadnění hojení? Tito autoři se kriticky podívají na důkazy o účinnosti elektrické stimulace, pulsního ultrazvuku s nízkou intenzitou a mimotělní terapii rázovou vlnou.
stimulátory kostí v současné době představují trh ve Spojených státech 500 milionů dolarů.1 stávají se stále populárnější konzervativní možností léčby zpožděných odborů a neunionů.,
četné studie odhadly, že 5 až 10 procent zlomenin vyskytujících se ve Spojených státech ročně má zhoršené hojení.1-11
zhoršené hojení kostí způsobuje pacientovi nejen chronickou bolest a zdravotní postižení, ale také vede ke značným socioekonomickým nákladům včetně nákladů na zdravotní péči a ztracených mezd. Když dojde k narušení hojení, představuje frustrující problém jak pro pacienta, tak pro chirurga. Obě strany si přejí nechirurgickou možnost stimulovat hojení kostí., Kostní stimulátory představují atraktivní možnost rozšíření hojení kvůli konzervativní povaze a relativní snadnosti provozu.
V oblasti výzkumu na kostní stimulace, Griffin a kolegy přezkoumána 49 studie a zjistil, že elektromagnetické stimulace je účinný doplněk konvenční léčby, pokud jde o správu nonunions o zlomeniny dlouhých kostí.3 Nicméně, když jeden je rozhodování, zda použít kostní stimulátory, je důležité zvážit několik faktorů, včetně nákladů, délky léčby a současných důkazů o účinnosti kostní stimulátory.,
V současné době existují tři hlavní typy stimulátorů kostí: elektrická stimulace, pulzní ultrazvuk s nízkou intenzitou a mimotělní terapie rázovou vlnou (ESWT).
bližší pohled na důkazy o elektrické stimulaci
nejstarší a nejvíce studovanou metodou stimulace kostí je elektrická stimulace. První zpráva o využití elektřiny k vyvolání hojení byl v 1841.12 V tom, že papír, Hartshorne popsal pacienta, který podstoupil léčbu v roce 1812 pro tibiální pakloub s „šoky elektrické tekutiny prošel denně přes prostor mezi konce kostí.,“Následná práce Lente v roce 1850 dále rozpoznala potenciál elektřiny léčit kosti.13
Nicméně, tam byl trochu práce se v tomto ohledu do roku 1953, kdy Yasuda publikoval svou práci na králičí stehenní a demonstroval nový růst kostí v blízkosti katody.14 první práce, zahrnující lidské pacienty bylo v roce 1971, kdy Friedenberg a kolegové použili stejnosměrný proud pro řízení nespojení mediálního kotníku v případě studie 51-rok-stará žena.15 od té doby došlo v literatuře k rozsáhlému zaměření na elektrickou stimulaci.,
současné době Existují tři různé metody elektrické stimulace zařízení k dispozici: stejnosměrný proud, kapacitně vázané a pulzní elektromagnetické pole. Zařízení stejnosměrného proudu vyžadují chirurgickou implantaci a extrakci, což vyžaduje dvě další operace. U zařízení s stejnosměrným proudem by se použila negativní katoda přímo nad poškozeným místem hojení. Kapacitně vázané a pulzní elektromagnetické pole zařízení využívají elektrody, které jeden umístí externě na kůži.,
elektrické stimulátory kostí jako skupina vytvářejí elektrický potenciál, který napodobuje elektrický potenciál vytvořený, když člověk aplikuje mechanické namáhání na kost. V roce 1957 fuhada a Yasuda prokázali, že když člověk aplikuje mechanické namáhání na kost, vytváří to v kostech elektrické potenciály.16 elektrické potenciály, ať už jsou vytvořeny z mechanického namáhání nebo generovány elektrickým stimulátorem kostí, vedou k osteogenezi četnými buněčnými mechanismy., Tyto buněčné účinky zahrnují: zvýšenou syntézu DNA tím, chondroblasty; změna mobilní obsah vápníku; vyšší syntézu kolagenu, zvýšení mineralizace a angiogeneze, a zvýšená míra aminokyselin dopravy.17,18
zastánci elektrické stimulace často odkazují na studii Scotta a Kinga z roku 1994.19 studie porovnala 10 pacientů s dlouhými kostními nonuniony léčených elektrickou stimulací s 11 pacienty v kontrolní skupině léčenými placebovým zařízením., Dosáhli spojení u šesti z 10 pacientů s elektrickým stimulačním zařízením a v kontrolní skupině neviděli žádné odbory.
Novicoff a jeho kolegové však v roce 2008 publikovali přehled literatury zkoumající účinnost elektrické stimulace na hojení kostí.2 autoři zjistili, že existuje jen málo randomizovaných klinických studií (včetně studie Scotta a Kinga), které podporují běžně praktikované modality. Novicoff a spolupracovníci poznamenali, že studie používaly kombinaci modalit, což zpochybnilo platnost závěrů studie., Autoři zjistili, že klinické důkazy o účinnosti nejsou v literatuře jasně definovány a chybí analýza nákladů na přínos.
podobně v roce 2008 publikovali Mollon a spolupracovníci metaanalýzu 11 randomizovaných kontrolovaných studií o elektrické stimulaci pro hojení dlouhých zlomenin kostí.1 autoři tvrdí, že současné důkazy nejsou dostatečné ke stanovení výhod použití elektrické stimulace u čerstvé zlomeniny, osteotomie, opožděné unie nebo pakloubu. Došlo také k neprůkaznému přínosu při zlomeninách tibiálního stresu., Dále poznamenali, že elektrická stimulace poskytuje pouze krátkodobé změny aktivity hojení kostí (čtyři týdny). Autoři také zpochybnili předchozí chyby v recenzích a chyby v návrhu studie.
Co Výzkum Říká O Nízké Intenzitě Pulzní Ultrazvuk
V první zprávě o využití nízké intenzity pulzního ultrazvuku pro účely hojení kosti, Corradi a Cozzoliny objevena v roce 1952, že se spojitou vlnou ultrazvuku byl schopen stimulovat tvorbu kosti radiální zlomeniny králíky.,20 první klinické použití nízké intenzity pulzního ultrazvuku je připsána na stejných autorů v roce 1953, kdy se projevil nárůst periostálního svalku při léčbě osmi pacientů se zlomeninou nonunions.21.
V roce 1994, Food and Drug Administration (FDA) schválila první low-intenzita pulzního ultrazvuku zařízení pro léčbu čerstvých zlomenin tibiální diafýzy a distálního radia. V roce 2000 FDA schválila použití pulsního ultrazvuku s nízkou intenzitou na neunionech.,22
fyzioterapeuti po mnoho let používali ultrazvuk jako terapeutické zařízení pro měkké tkáně s intenzitou 100 až 300 W/cm2. Vědci také zkoumali použití ultrazvuku při mnohem nižších intenzitách (30w/cm2) pro jeho účinek na hojení kostí. Přesný fyzikální mechanismus účinku není zcela pochopen. Mnozí věří, že mechanické síly nízké úrovně působící na místě s poruchou hojení napodobují mechanické síly aplikované na kost, zatímco pacient je vzpřímený a jsou podobné účinkům elektrické stimulace.,23 může se stát, že pulzní ultrazvuk s nízkou intenzitou má přímý účinek na buňky, zvyšuje začlenění iontů vápníku do chrupavek a kostních buněk a zvyšuje expresi genů potřebných pro hojení. Tyto geny zahrnují agrekanázu, růstový faktor podobný inzulínu (IGF) a transformující růstový faktor beta (TGF – β).
Výzkum také ukázal, že nízké intenzity pulzního ultrazvuku má nejvíce hluboký vliv na chondrocyty, zvýšení sazby měkké tvorby kalusu a endochondrální osifikace.,9
V roce 2007, Rutten a kolegové studovali 71 pacientů, kteří dostávali ošetření ultrazvukem mezi lednem 2000 a únoru 2003.4 autoři poznamenali, celkové hojení sazba v 52 ze 71 pacientů a dodal, že ošetření ultrazvukem ukazuje statisticky významnou vyšší rychlost hojení ve srovnání s mírou spontánní uzdravení. Dospěli k závěru, že pulzní ultrazvuk s nízkou intenzitou je účinnou léčbou zavedených tibiálních neunionů a může být „dobrou, bezpečnou a levnější alternativou k chirurgii.,“
V roce 2008, Griffin a jeho kolegové publikovali systematický přehled literatury na nízké intenzity pulzního ultrazvuku pro akutní zlomeniny dlouhých kostí.23 dospěli k závěru, že může být užitečné při léčbě čerstvých zlomenin s pulsním ultrazvukem s nízkou intenzitou v důsledku statisticky významné snížené doby hojení. Autoři však také poznamenali, že snížení doby hojení nemusí být klinicky relevantní. Zpochybnili také užitečnost pulsního ultrazvuku s nízkou intenzitou u pacientů s zlomeninou, která se stejně pravděpodobně uzdraví., Autoři také poznamenali, že to není skutečný systematický přehled, protože cítili, že metaanalýza je nevhodná kvůli studijním rozdílům a variabilitě mezi vybranými studiemi.
nicméně Busse a spolupracovníci v roce 2009 vykázali různé výsledky.24 systematický přehled literatury autorů našel 13 pokusů, které splňovaly kritéria inkluze. Hlásili mírnou až nízkou kvalitu dostupných důkazů na podporu použití pulsního ultrazvuku s nízkou intenzitou při akutních dlouhých zlomeninách kostí., Ve skutečnosti autoři našli protichůdné výsledky a že nelze vyvodit žádné přímé závěry o účincích ultrazvuku na hojení čerstvých zlomenin. Nezkoumali účinky pulsního ultrazvuku s nízkou intenzitou pro neuniony.
kromě toho, Busse a spolupracovníky poznamenal, že i když celkové výsledky s nízkou intenzitou pulzní ultrazvuk jsou slibné, kterým se úloha technologie v řízení zlomenin vyžaduje velké zaslepených studiích, které přímo řeší důležité výsledky, včetně návratu pacienta do funkce.,24
v Současné době neexistuje žádné přímé srovnání v literatuře elektrické stimulace a nízkou intenzitou pulzní ultrazvuk na zlomeninu/pakloub léčení. V přehledu osmi studií se Walker a spolupracovníci pokusili porovnat účinnost obou metod stimulace kostí, ale autoři nebyli schopni vyvodit žádné přímé závěry.25 je To především proto, že autoři ultrazvuk studie uvádějí úspěch, pokud jde o dny k uzdravení, zatímco elektrická stimulace autoři uvádějí úspěch, pokud jde o procentní podíl skupin spojených zlomenin.,
jak efektivní je ESWT při stimulaci růstu kostí?
nejnovější metodou kostní stimulace podstupující studii je ESWT. Lékaři používají shockwave po celá léta pro odbourávání kamenů v ledvinách, močovodu a žlučníku.26
Mordanu a Yeamane začala vyšetřovat účinky rázovými vlnami na kost v USA v pozdní 1980.27,28 V roce 1991, Valchanou a Michaliov představil první klinické zprávy rázovými vlnami na 82 lidských zlomenina nonunions.26 autoři zjistili, že šoková vlna stimulovala osteogenezi u 70 z 82 pacientů a přispěla k Unii “ v rozumném časovém období.,“Další vyšetřování pokračuje v oblasti ESWT a hojení kostí.
jak si jsou podiatři vědomi, mimotělní rázová vlna terapie zahrnuje použití rázových vln nebo tlakových impulzů prostřednictvím jiskrového výboje z elektrody. Rázové vlny vstupují do lidského těla relativně neomezeně kvůli pokožce, která má podobné vlastnosti jako voda. Kost má však výrazně odlišnou impedanci. Když tlak impulsy narazíte na kost, impulsy zničit hrany kosti a tvoří microfissures, produkující malé úlomky kostí a tvorbu nových trabekul.,25,29
Schleberger a Senge poznamenat, že ve třech ze čtyř případů, pomocí CERTIFIKACE byl úspěšný v léčbě pseudoartrózy jedná.29 autoři poukázal na to, že otřesy indukované tvorby kalusu v měkkých tkání pakloub v přibližně šest týdnů, a to transformovány do kostnaté unie ve všech případech kromě jednoho.
v roce 2002 Birnbaum a jeho kolegové přezkoumali literaturu a našli 10 publikací, které splňovaly kritéria zařazení.30 autoři poznamenali, že ESWT je neinvazivní a má nízké komplikace, a poznamenal, že použití shockwave se zdá být ospravedlnitelné., Dospěli však k závěru, že „chybí důkaz pozitivního účinku ESWT na léčbu neunionů prospektivní randomizovanou studií.“
Zelle a spolupracovníci publikovali v roce 2010 přehled literatury o účinnosti ESWT na hojení neunionů.31 našli 10 studií, které splňovaly jejich kritéria zařazení u 294 pacientů. Všechny studie byly důkazem úrovně 4. Neexistovaly žádné kontroly a žádná jasně definovaná kritéria vyloučení založená na předchozí / souběžné léčbě. Přezkum vyloučil korekční osteotomie a artrodézy. Autoři studie zaznamenali celkovou míru unie 76 procent.,
na závěr
je zřejmé, že je zapotřebí více výzkumu v této oblasti na základě současného důkazního materiálu. Současné důkazy postrádají homogenitu i univerzální definice úspěchu. Budoucí vyšetření by měla být prospektivní, randomizovaná a dvojitě zaslepená jasně definovanými protokoly pro terapii. Taková šetření by měla být homogenní v léčebných modalitách pro studijní skupiny s jasnými definicemi úspěchu.,
navzdory tomu, že stimulátory kostí nabízejí relativně konzervativní možnost a poptávku po těchto modalitách jak od pacientů, tak od lékařů, jsou současné důkazy neprůkazné, pokud jde o přínos této technologie. Chybí také náklady na studie přínosů. Zatímco externí kostní stimulátory mohou pomoci zvýšit rychlost hojení a snížit dobu hojení, současné důkazy chybí k podpoře jejich použití.
Dr. Wienke je třetím rokem rezidentem v Trinity Regional Medical Center ve Fort Dodge v Iowě.
Dr., Dayton je ředitelem podiatrické chirurgické rezidence v Trinity Regional Medical Center. Je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníku. Dr. Dayton je také v soukromé praxi v Trimark Physicians Group ve Fort Dodge, Iowa.
pro další čtení viz „pochopení výhod elektrické stimulace kostí“ v čísle Podiatrie v prosinci 2007 nebo „bližší pohled na stimulátory kostí pro Charcot“ v čísle z prosince 2006.
Leave a Reply