Fluorchinolone und Risiko einer Sehnenschädigung

Da Ciprofloxacin und andere Fluorchinolone häufiger verschrieben werden, treten auch sehnenbedingte Nebenwirkungen auf. Experten empfehlen diese Medikamente häufig nicht, insbesondere nicht für Sportler oder ältere Patienten, und betonen, dass alle Patienten die Risiken kennen sollten.,

Von Barbara Boughton

Seit den 1980er Jahren gibt es wissenschaftliche Belege für Sehnenschäden—einschließlich Sehnenentzündungen und sogar Sehnenrissen—, die bei Verwendung der beliebten Antibiotika auftreten können Fluorchinolone. Im vergangenen Sommer verstärkte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) ihre Blackbox-Warnung für Fluorchinolone (wie Levofloxacin und Ciprofloxacin), warnte vor möglichen Schäden an Sehnen sowie anderen Gesundheitsrisiken, und Kliniker der unteren Extremitäten sind zunehmend besorgt über die Nebenwirkungen dieser Medikamente.,

Tendinopathie mit Fluorchinolon ist selten, aber da die Medikamente so oft verwendet werden, werden Kliniker, die auf Orthopädie und Muskel-Skelett-Verletzungen spezialisiert sind, wahrscheinlich Patienten mit Fluorchinolon-assoziierter Tendinitis und Sehnenruptur sehen, nach Experten von LER interviewt. In der medizinischen Literatur wurde berichtet, dass Tendinitis 2,4 von 10.000 Patientenverordnungen für Fluorchinolone und Sehnenruptur 1,2 von 10.000 Verschreibungen betrifft.,1

„Dies sind kleine Zahlen, aber da diese Medikamente weit verbreitet verschrieben werden, ist es wichtig, dass Ärzte des Bewegungsapparates und diejenigen, die Sportler behandeln, sich des klinischen Erscheinungsbilds einer Tendinopathie bewusst sind, die mit Fluorchinolonen auftreten kann“, sagte Trevor Lewis, MSc, GDPhys, MCSP, ein leitender Physiotherapeut am Aintree University Hospital in Liverpool, UK, und Autor eines 2014-Reviews zu Fluorchinolonen und Tendinopathie.,1

Blackbox-Updates

2008 verlangte die FDA eine Blackbox-Warnung für Fluorchinolone, die Angehörige der Gesundheitsberufe über die Risiken für Sehnenrupturen und Tendinitis informierte. Jetzt hat die FDA ihre Blackbox-Warnung für diese Antibiotika verstärkt, die jedes Jahr von 26 Millionen Amerikanern eingenommen werden.,2,3 Im Juli 2016 genehmigte die FDA Änderungen der Sicherheitskennzeichnung für Fluorchinolone, die vor Nebenwirkungen warnen, die zusammen auftreten können und irreversibel sein können-einschließlich Schäden an Muskeln, Sehnen, Gelenken, Nerven und dem Zentralnervensystem; Zu den damit verbundenen Erkrankungen gehören Tendinopathie, periphere Neuropathie und sich verschlimmernde Symptome für Menschen mit Myasthenia gravis.

„Fluorchinolone haben Risiken und Vorteile, die sehr sorgfältig geprüft werden sollten“, sagte Edward Cox, MD, Direktor des Amtes für antimikrobielle Produkte im Zentrum für Bewertung und Forschung der FDA, in einer Pressemitteilung über die Black Box-Änderungen. „Es ist wichtig, dass sowohl Gesundheitsdienstleister als auch Patienten sich der Risiken und Vorteile von Fluorchinolonen bewusst sind und eine fundierte Entscheidung über ihre Verwendung treffen.,“

Die FDA stellt in ihrer Warnung auch fest, dass Fluorchinolone nur Patienten vorbehalten sein sollten, für die es keine alternativen Behandlungen gibt, einschließlich solcher mit schweren bakteriellen Infektionen wie Milzbrand und bakterieller Lungenentzündung.

Fast alle (95%) Fluorchinolon-assoziierten Sehnenentzündungen treten in der Achillessehne auf, da sie aufgrund ihrer gewichthebenden Rolle wahrscheinlicher sind als andere Sehnen.,1,4,5 Dennoch haben Forscher auch Tendinopathie im Zusammenhang mit Fluorchinolon Verwendung in anderen Sehnen, einschließlich der Peroneus brevis, Patellasehne, Adduktor longus, Rectus femoris, Trizeps brachii, Subscapularis und Sehnen der Hüfte, unter anderem berichtet.6-10 Symptome können innerhalb von zwei Stunden nach Einnahme von Fluorchinolonen und sechs Monate nach Absetzen des Antibiotikums auftreten.11 Bei bis zu 50% der Patienten treten Sehnensymptome auf, nachdem das Fluorchinolon abgesetzt wurde.,

Patienten, die Kortikosteroide verwenden und älter als 60 Jahre sind, sind nach jüngsten Untersuchungen am wahrscheinlichsten von einer Fluorchinolon-assoziierten Tendinopathie betroffen.1,4,12,13 Ein Grund dafür ist, dass die inhalative und systemische Anwendung von Kortikosteroiden unabhängig mit Sehnenschäden und Rupturen in Verbindung gebracht wurde.1,4,14

“ Ältere Patienten leiden auch häufiger an Tendinitis durch Fluorchinolone, da sie Sehnen haben, die ihre Festigkeit und Elastizität verringern.,“Die Verwendung von Fluorchinolonen bei älteren Patienten, insbesondere bei Patienten mit Komorbiditäten und sitzenden Personen, führt einfach zu einer Beleidigung der Verletzung“, sagte Adam Budny, DPM, Forscher und Praktiker am Universitäts-Orthopädie-Zentrum in Altoona, PA.

Andere Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer Tendinopathie bei Fluorchinolonkonsum erhöhen, umfassen Niereninsuffizienz (Fluorchinolone werden durch die Niere freigesetzt);15 nach einer Nieren -, Herz-oder Lungentransplantation; rheumatoide Arthritis; und Diabetes; unter anderem., Die Teilnahme an anstrengenden sportlichen Aktivitäten und Leichtathletik ist ebenfalls ein Risikofaktor.1,4,10,16-19

Die Tendinopathie gilt seit langem als Nebenwirkung der meisten Fluorchinolone, aber neuere Studien in der pharmakologischen Literatur haben die besonderen Gefahren hervorgehoben, die mit Levofloxacin und seiner Stammverbindung Ofloxacin verbunden sind., Tatsächlich ergab eine in Pharmacotherapy veröffentlichte Studie aus dem Jahr 2016, dass Daten aus In-vitro-Studien, Tierstudien, Analysen auf Patientenebene und großen nationalen und internationalen Überwachungsberichten zeigten, dass Levofloxacin und Ofloxacin eher Sehnenschäden verursachen als andere Fluorchinolone.20 Das mit diesen beiden Arzneimitteln verbundene Risiko scheint von der Exposition abhängig zu sein—mit höheren Dosen und einer längeren Dauer, die mit dem größten Risiko für Tendinopathie verbunden ist.,

Abwägen der Optionen

Angesichts der Nebenwirkungen und Komplikationen, die mit ihrer Anwendung verbunden sind, und der Folgen schwerer Sehnenverletzungen—einschließlich chronischer Schmerzen und Mobilitätseinschränkungen—empfehlen die meisten von LER befragten Kliniker die Verschreibung dieser Medikamente nicht, insbesondere nicht an Sportler oder ältere Patienten. Wenn sie verschrieben werden müssen—wenn es keine anderen Möglichkeiten gibt—ist es von entscheidender Bedeutung, dass Ärzte ihre Patienten über das potenzielle Risiko einer Tendinopathie sowie über andere mögliche Nebenwirkungen informieren.,

„Ihre Patienten über die Risiken zu informieren, ist aus Sicht der Patientenversorgung das Richtige“, sagte Kris DiNucci, DPM, FACFAS, Praktiker am Fuß-und Knöchelzentrum von Arizona in Flagstaff und ehemaliges Vorstandsmitglied des American College of Foot and Ankle Surgeons. „Kliniker müssen sich auch der möglichen ärztlichen Haftung bewusst sein, wenn Patienten nicht über die Nebenwirkungen von Fluorchinolonen informiert werden., Als Ärzte müssen wir dokumentieren, dass Patienten über die möglichen Nebenwirkungen von Fluorchinolonen informiert wurden, da viele Patienten mit Sehnenverletzungen Pharmaunternehmen erfolgreich verklagt haben.“

Wenn ein Patient während der Einnahme eines Fluorchinolons an Tendinopathie leidet, ist es laut Forschungsberichten und Klinikern am besten, ihn auf ein alternatives Antibiotikum umzustellen.,1,21

„Wenn es früh genug ist, hat das Absetzen des Antibiotikums das Potenzial, eine entzündliche Erkrankung wie Tendinitis daran zu hindern, sich zu verschlechtern und längerfristige Sehnenschäden zu verursachen“, sagte Kyle Goerl, MD, Assistenzprofessor in der Abteilung für Familien-und Gemeinschaftsmedizin an der Kansas University School of Medicine in Wichita und leitender Teamarzt für Leichtathletik der Wichita State University.

Athleten, die keine andere Wahl haben als Fluorchinolone zur Behandlung einer Infektion, sollten auch engmaschig auf Symptome von Tendinitis und Tendinopathie überwacht werden, sagte Lewis.,

„Ich würde den Athleten täglich während der Fluorchinolonbehandlung und mindestens sechs Monate nach Beendigung des Arzneimittels über seinen Sehnenstatus befragen“, sagte er.

Behandlung der Tendinopathie

Dennoch tun die meisten Patienten, die nach Fluorchinolonkonsum mit Tendinopathie konfrontiert sind, dies Wochen oder Monate nach Abklingen der anfänglichen Infektion und nachdem sie den gesamten Antibiotikakurs abgeschlossen haben. In diesen Fällen besteht die einzige Möglichkeit darin, die Tendinopathie oder Sehnenruptur so vernünftig wie möglich zu behandeln.,

Die Behandlung der Tendinopathie ist jedoch nicht immer einfach. Goerl stellte fest, dass Athleten mit Sehnenschäden wie Tendinitis oder Tendinose, die typischerweise nicht operativ behandelt werden, sechs bis acht Wochen Training und Wettkampf verpassen können. Sehnenrupturen—ob chirurgisch oder konservativ behandelt-können einen Athleten bis zu einem Jahr außer Betrieb setzen.

„Die Genesung ist ein ziemlich langwieriger Prozess für Sehnenverletzungen, und viele Athleten kämpfen damit, nach Sehnenschäden wieder in ihren Sport zurückzukehren“, sagte Goerl., „Einen Athleten von einem Sehnenproblem zurückzubekommen, ist eines der schwierigsten Dinge, die wir in der Sportmedizin tun.“

Goerl sagte, dass Patienten, die eine Tendinopathie durch Fluorchinolonkonsum erleiden, nach seiner Erfahrung länger brauchen als der durchschnittliche Patient mit Sehnenschäden, um wieder aktiv zu werden. Forscher1, 16 haben auch festgestellt, dass Fluorchinolon-induzierte Tendinopathie länger dauern kann als andere Tendinopathien zu heilen, und ein allmählicher Ansatz zur Physiotherapie ist höchstwahrscheinlich erfolgreich, sagte Lewis.,

Obwohl die Verwendung von exzentrischen Übungen bei der Rehabilitation von ansonsten gesunden Athleten mit Tendinopathie an Popularität gewinnt, schlagen Lewis und Kollegen vor1 exzentrische Übungen bei Patienten mit Fluorchinolon-bedingter Tendinopathie mit Vorsicht anzuwenden—zum Teil aufgrund der Tatsache, dass die Technik in der medizinischen Literatur bei Nichtathleten weniger erfolgreich war als bei Sportlern.22,23

Lewis befürwortet einen zweiphasigen Rehabilitationsansatz, der dem von der Physiotherapeutin Brenda Greene, PT, PhD, in einem Fallbericht aus dem Jahr 2002 beschriebenen ähnelt.,16 Besonders in den frühen Stadien der Symptome besteht die erste Phase aus Ruhe und möglicherweise aus Verspannung, damit sich die Sehne von der durch Fluorchinolone induzierten chemischen Verletzung erholen kann, so Lewis. Dann kann eine zweite Phase der progressiven Belastung beginnen.

Greene, Assistenzprofessor in der Abteilung für Physiotherapie an der Emory University in Atlanta, GA, verwendete Techniken, um die Sehne in der ersten Erholungsphase vor Belastung zu schützen., Dem Patienten im Fallbericht—einem Mann im Alter von 41 Jahren, der normalerweise drei bis fünf Meilen pro Woche ging oder radelte—wurde geraten, in den ersten zwei Wochen Achselkrücken und Fersenlifte zu verwenden. In der dritten Woche empfahl der Physiotherapeut die Verwendung einer Gegenkraft-Achillessehnen-Klammer. In der sechsten Woche stand und ging der Patient fünf Minuten lang ohne Krücken, benutzte aber immer noch die Gegenkraftstütze. In der elften Woche der Rehabilitation wurden die Krücken eingestellt.,16

Drei Monate lang betonte das physiotherapeutische Programm des Patienten auch die fortschreitende Belastung der Achillessehne. Diese progressive Belastung wurde erreicht, indem der Widerstand während der Übungen allmählich erhöht wurde, einschließlich Dehnen mit einem Handtuch, Gehen auf einem Wippbrett und Gehen in einem Pool von Taille zu Brust – tiefem Wasser. Der Patient ging dann weiter, um sein 24-Gang-Fahrrad im untersten Gang im Freien zu fahren., Nach 11 Wochen Physiotherapie und Heimtraining waren die Schmerzen des Patienten auf einer 10-Punkte-visuellen Analogskala von 3 auf 1 gesunken, und der Funktionsumfang der unteren Extremität stieg laut Studie von 28 auf 71 von 80. Nach drei weiteren Wochen Heimtraining absolvierte der Patient plyometrische Übungen, von denen Greene feststellte, dass sie das Potenzial hatten, die Muskelleistung zu verbessern.,16

In den frühen Stadien wird die Tendinopathie durch Fluorchinolon häufig mit Vereisung, Ruhe und nichtsteroidalen Medikamenten behandelt—in der Hoffnung, dass diese Maßnahmen verhindern, dass sich die Sehnenverletzung verschlimmert, sagten von LER befragte Kliniker.

„Wir ermutigen Sportler, sich auszuruhen und aggressives Training zu vermeiden, da wir befürchten, dass sich die Sehnenverletzung verschlimmern könnte—und der Athlet möglicherweise die Sehne reißen könnte“, sagte Kristine Karlson, Associate Professor für Familienmedizin und Orthopädie an der Geisel School of Medicine am Dartmouth College in Hannover, NH.,

Die eventuelle Verwendung von exzentrischer Übung, da sie die Sehne belastet und stärkt, ist auch wichtig für die Genesung.

„Exzentrische Übung ist der Goldstandard für die Rehabilitation von Sehnenverletzungen“, sagte Karlson.

Im Gegensatz zu Greene empfiehlt Karlson jedoch keine Verspannung.

„Es macht wirklich keinen großen Unterschied in der Tendinopathie-und es kann auch dazu führen, dass die Sehne wirklich steif wird“, sagte sie.,

Umfangreichere Schäden

Sobald der Sehnenschaden zu einer Tendinose führt—oder schlimmer noch, einem Sehnenriss—sind dramatischere Behandlungen unvermeidlich, so Stephen Conti, MD, klinischer Professor für orthopädische Chirurgie an der University of Pittsburgh School of Medicine. Behandlungen für Tendinose können nichtoperative Verfahren wie die Injektion von thrombozytenreichem Plasma oder perkutane Tenotomie und perkutane Fasciotomie-Operationen umfassen, die mit Werkzeugen unter Verwendung von Ultraschallenergie durchgeführt werden, um krankes Gewebe zu schneiden und zu entfernen.,

„Patienten mit altersbedingten Tendinopathien haben kleine, diskrete Bereiche mit inneren Schäden an der Sehne, während Patienten, bei denen eine Tendinopathie durch Fluorchinolonkonsum auftritt, tendenziell umfangreichere Sehnenanomalien aufweisen“, sagte Conti.

Daher dauern nichtoperative Behandlungen und Genesung bei diesen Patienten tendenziell länger, fügte er hinzu.

„Dennoch sind chirurgische Behandlungen für Tendinopathien im Allgemeinen gleich, unabhängig davon, ob der Sehnenschaden auf die Verwendung eines Fluorchinolons zurückzuführen ist oder nicht“, sagte Conti.,

Die Wahl der richtigen chirurgischen Behandlungen beruht stattdessen auf Faktoren wie dem Ausmaß der Sehnenanomalie und der Frage, ob die Sehne heilbar ist, bemerkte Conti.

Bei einer Sehnenruptur können nichtoperative Eingriffe und Operationen als Behandlung eingesetzt werden. Bei nichtoperativer Behandlung (z. B. Verwendung eines Stiefel-und Fersenlifts) werden die beiden Abschnitte der zerrissenen Sehne in die Nähe gebracht, so dass sich die Sehne schließlich wieder verengt und heilt, sagte Goerl.,

„Bei nichtoperativer Behandlung haben Sie keine Probleme mit Infektionen oder Wundheilung, aber Sie können mit einer langen, schwachen Sehne enden“, sagte Conti. „Der Vorteil der Operation ist, dass sie eine bessere und vollständigere Reparatur bewirken kann, ohne zu einer schwachen Sehne zu führen“, fügte er hinzu.

Bei einer Operation an einer zerrissenen Sehne können dagegen die beiden Enden der beschädigten Sehne zusammengenäht werden. Wenn nicht genügend gesundes Sehnengewebe zur Bergung vorhanden ist, kann ein Sehnentransfer oder ein Transplantat den Schaden reparieren.,

„Sobald die Sehne die Linie überquert, an der sie nicht mehr bergbar ist, muss sie entfernt werden, und es sollte eine Sehnentransfer durchgeführt werden“, sagte Conti.

Barbara Boughton ist freie Schriftstellerin in der San Francisco Bay Area.