Un varón de 54 años se presenta al servicio de emergencias a través de los servicios médicos de emergencia (EMS) después de un intento de suicidio. El paciente había informado haber tomado veinte comprimidos de trazodona 100 mg tres horas antes de su llegada. He denied any other coingestants, including alcohol and other illicit drugs. No se quejó de ningún síntoma más que sentirse un poco fatigado., La historia clínica anterior del paciente fue significativa para ansiedad, depresión, enfermedad arterial coronaria (EAC), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conocida del 45-50%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes tipo II y consumo de tabaco. Tuvo un cateterismo cardíaco previo con EAC leve el año anterior, y fue tratado con manejo médico. La historia quirúrgica incluyó una discectomía lumbar previa. No se reportaron antecedentes familiares pertinentes. La historia Social fue notable para el consumo de tabaco, como se señaló anteriormente, así como el consumo social de alcohol., El paciente negó cualquier uso recreativo de drogas. Sus signos vitales estaban dentro de los límites normales a su llegada: temperatura 37,2 C, frecuencia respiratoria 16, frecuencia cardíaca 92 lpm, presión arterial 126/84 mmHg y saturación de oxígeno 100%. El examen físico fue generalmente normal. Habló en frases claras sin déficits neurológicos observables en la presentación inicial. En el servicio de urgencias se iniciaron las precauciones para el suicidio, incluida la asistencia individual a la cama. El personal del departamento de emergencias no llevó a cabo inmediatamente intervenciones de reanimación específicas.,
Se obtuvo un análisis de laboratorio que reveló un recuento de glóbulos blancos de 3,7, x 109/L, hemoglobina 13,8 g/dL, hematocrito 39,7% y plaquetas 100 x 109/L. El panel químico fue notable para sodio 135 mmol/L, potasio 3,0 mmol/L, cloruro 97 mmol/L, bicarbonato 33 mmol/l, nitrógeno ureico en sangre 11 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL y glucosa 357 mg/dl. Posteriormente, se administró cloruro potásico oral 40 mEq. La brecha de aniones era de cinco. Gasometría arterial venosa (VBG) realizada con pH 7,36, pO2 23 mmHg, pCO2 56 mmHg, bicarbonato 31 mEq / L., La VBG se interpretó como hipercapnia crónica estable compatible con el consumo de tabaco y la EPOC conocidos del paciente. El nivel de hormona estimulante de la tiroides fue de 1,66 mU/L. toxicología sérica, incluyendo salicilato, acetaminofén, antidepresivos tricíclicos cualitativos (TCA) y niveles de etanol, todos los cuales se observaron indetectables. Una prueba de drogas en orina fue negativa para opiáceos, benzodiazepinas, marihuana, éxtasis, anfetaminas, barbitúricos, cocaína, tetrahidrocannabinol, metadona y fenciclidina. Un análisis de orina tampoco fue notable., El ECG inicial mostró ritmo sinusal a 67 latidos por minuto con una contracción ventricular prematura aislada, QRS estrecho con una duración del QRS de 94 milisegundos. El intervalo QTc se prolongó a 499 milisegundos (Figura 1).
Figura 1:ECG realizado a la llegada a las 15:48
ECG muestra ritmo sinusal a 67 latidos por minuto. Se observan dos complejos ventriculares prematuros. Intervalos normales de PR y QRS de 168 mseg y 94 mseg, respectivamente. Intervalo QTc prolongado a 499 mseg.,
El paciente se observó en el departamento de emergencia de aproximadamente dos horas con los planes médicos de admisión. Sin embargo, se observó que el paciente tenía un cambio agudo en el estado clínico por parte del Asistente individual. De repente se encontró que el paciente no respondía sin pulso palpable. Se inició inmediatamente la reanimación cardiopulmonar (RCP) y se siguió el protocolo de soporte vital cardiaco avanzado (ACLS). El paciente fue intubado durante este tiempo., Las tiras de telemetría revelaron que el paciente estaba en taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) justo antes del episodio de falta de respuesta. Se administró inmediatamente sulfato de magnesio 4 gramos por vía intravenosa (IV). El paciente recibió un total de dos intentos de desfibrilación a 200J, epinefrina 1 mg IV y amiodarona 150 mg IV en un período de cuatro minutos. Después de considerar el posible efecto de bloqueo del canal de sodio, el QTc prolongado y los complejos QRS nuevamente ampliados, también se administró un total de bicarbonato de sodio 350 mEq como empujes IV., Se logró el retorno de la circulación espontánea (RSC) y se inició el tratamiento con dextrosa al 5% en agua (D5W) más bicarbonato de sodio 150 mEq a 200 mL/h así como infusión de amiodarona a 1 mg/min.
un ECG post-ROSC inmediato reveló un QTc prolongado de 539 con un QRS ampliado de 192 (Figura 2). Se administró una emulsión lipídica del veinte por ciento (20%) en forma de bolo de 1 mL/kg y se inició una perfusión de 0,25 mL/kg/h. Un ECG repetido reveló una mejoría marcada en los hallazgos del ECG con QTC mejorando a 485 y QRS estrechándose a 102 en dos minutos (Figura 3).,
Figura 2:ECG realizado a las 18:01 después de la parada cardíaca y antes de la administración de la terapia de emulsión lipídica al 20%
El QRS se amplía a 192 ms y el QTc se prolonga severamente a 539 ms.
Figura 3:ECG realizado a las 18:03 después de la administración de un 20% de emulsión de lípidos en bolo
ECG muestra un ritmo sinusal a 90 latidos por minuto. PR 156 mseg. QRS ha mejorado a 102 mseg y normalizado. Además, QTc se mejora a 485 mseg.,
El paciente fue posteriormente ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Un nivel de trazodona regresó unos días después y fue marcadamente elevado a 4838 mg / dl. El paciente recibió una consulta de Cardiología mientras estaba en la UCI. Se realizó ecocardiografía transtorácica sin nuevos hallazgos evidentes. Se observó que la FEVI del paciente era del 45-50%, consistente con la historia conocida de ICC del paciente. El paciente fue extubado a la mañana siguiente después de su ingreso en la UCI sin déficits neurológicos observados. El paciente continuó teniendo ideaciones suicidas., El paciente pasó a la atención de los servicios psiquiátricos después de que la cardiología no planificó ninguna intervención. El paciente fue considerado psiquiátricamente estable para el alta después de un ingreso de 10 días.
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