att ta medicin ensam anses vara passiv hantering och är inte tillräcklig för dem med svår ångest. Människor är bäst när de tränar regelbundet och lär sig avslappningstekniker, oavsett om de är baserade på yoga, Pilates, tai chi, djup andning, biofeedback eller meditation. Vi måste främja denna ”aktiva hantering” som en viktig del av behandling av kronisk smärta och ångest. Tillägget av psykoterapi, främst kognitiv / beteendemässig, är också viktigt., Det är viktigt att hitta en utmärkt terapeut, och för patienten att hålla sig till den terapeuten i minst 4 till 6 månader. Medan korttidsbehandling är bättre än ingen terapi tror vi att den ideala tidsramen är 1 eller flera år. Det tar lite tid att integrera idéerna om terapi i våra liv. Självhjälpsböcker, medan de är lite användbara, ersätter inte en bra terapeut; inte heller pratar med en nära vän eller släkting. En stor terapiest kan vara livsförändrande.,
mediciner för ångest
bensodiazepiner
bensodiazepiner är en välkänd behandling för ångest, och används bäst för akut ångest, eller en panikattack. Alprazolam är den mest effektiva bensodiazepin för panikattacker och används bäst på ”efter behov” – basis. Den lägsta effektiva dosen ska användas; vanliga doser är 0, 25 mg till 1 mg (börja med ½ eller 1 av 0, 25 mg tabletterna) efter behov. Alprazolam bör begränsas och patienten övervakas noggrant för överanvändning. Begränsade kvantiteter bör föreskrivas.,
Ibland är dagliga bensodiazepiner berättigade hos en minoritet av patienterna. Den vanliga situationen är när patienten inte kan tolerera icke-beroendeframkallande tillvägagångssätt, såsom antidepressiva medel. För sömnlöshet kommer den enstaka patienten bara att göra bra med en bensodiazepin, såsom klonazepam (Klonopin). Diazepam (Valium) har anti-ångest och muskelavslappnande egenskaper. Patienter måste varnas för farorna med överanvändning och att kombinera dessa medel med alkohol eller opioider, liksom de svårigheter som patienter kan stöta på vid uttag., För vissa mycket oroliga patienter är den enda medicinen tolererad en bensodiazepin.
antidepressiva medel: tricykliska
de äldre tricykliska antidepressiva (TCAS) är mer användbara för vissa typer av smärta (särskilt huvudvärk) än SSRIs eller SNRIs. Vi kommer ofta att använda en TCA i oroliga smärtpatienter i ett försök att behandla både deras ångest och migrän för att minimera medicinsk användning. Prototypen tricykliska är amitriptylin (Elavil). Amitriptylin är billigt och är användbart för kronisk daglig huvudvärk, migrän, neuropati, fibromyalgi etc., Vi rekommenderar att kliniker börjar med mycket låga doser amitriptylin, taget på natten, 5 mg (½av en 10 mg tablett), långsamt ökande till 20 eller 25 mg per dag. Doserna kan ökas till 100 mg (eller mer), men biverkningar kan begränsa dess användbarhet. Dessa inkluderar sedering, muntorrhet, förstoppning, yrsel, viktökning och urinretention. Andra TCAs inkluderar nortriptylin, en mildare form av amitriptylin; doxepin, som har färre biverkningar och är till hjälp för sömnlöshet; och protriptylin (Vivactil)., Protriptylin är en av de få TCAs som inte orsakar viktökning, men antikolinerga effekter begränsar användningen.
antidepressiva medel: SSRIs och SNRIs
på grund av risken för biverkningar gynnas de nyare SSRIs och SNRIs ofta över de äldre TCAs. Den stora SSRI skiljer sig något i deras biverkningsprofil. Vissa patienter gör extremt bra med en SSRI, men inte med en annan. De vanligaste biverkningarna är illamående, rymlighet, sömnighet eller trötthet, muntorrhet, ångest, sömnlöshet, minskad libido, impotens, asteni, svettning, förstoppning, tremor, diarré och anorexi., Dessutom kan viktökning vara ett stort problem. I själva verket, viktökning och sexuella biverkningar är den vanligaste orsaken till att avbryta en SSRI. Någon av SSRI kan minska motivationen.
eftersom många av biverkningarna är dosrelaterade, är en nyckel till att minimera biverkningar att börja med låga doser – ”starta lågt och gå långsamt” (Tabell 1). Minimera dosen kan, till exempel, minska sedering eller sexuella biverkningar. Överensstämmelse förbättras när SSRI långsamt titreras. Den initiala ångest som ses med SSRI minskar ofta om tillräckligt låga doser används.,
Ibland kommer vi att använda en kombination av äldre TCAs (vanligtvis på natten) och SSRI på morgonen. En av SNRIs, duloxetin, har flera smärta och GAD-indikationer, vilket gör det till ett användbart verktyg för behandling av comorbid migränpatienten. Tabell 2 belyser den mer effektiva SSRIs och SNRIs för humör och huvudvärk som anges nedan.
de stora SSRI
dessa är mer effektiva för stämningar än för huvudvärk.
fluoxetin (Prozac, Generisk) finns i 10, 20 och 40 mg pulvules; 10 mg scored tabletter; eller vätska (20 mg/5 mL). Prozac Weekly är en kapsel en gång per vecka som motsvarar 20 mg dagligen., Fluoxetin är prototypen SSRI, som har använts i tiotals miljoner människor. Fluoxetin är en långverkande SSRI med en väletablerad track record. Halveringstiden för eliminationen är 4 till 6 dagar, men den aktiva metaboliten norfluoxetin har en halveringstid på 4 till 16 dagar. Den långa halveringstiden är i allmänhet en fördel att undvika theSSRI tillbakadragande syndrom. Det är viktigt att börja med låga doser SSRI; 5 eller 10 mg fluoxetin är en bra utgångspunkt., Många patienter rapporterar initial ångest (eller till och med panik) från SSRI, och om de är på en tillräckligt låg dos, är de mindre benägna att avbryta medicinen. Patienter kan börja med ½ tablett 10 mg fluoxetin. Under 4 till 10 dagar kan dosen höjas till 10 eller 20 mg. Den effektiva dosen för migrän eller spänningshuvudvärk varierar kraftigt, från 5 mg per dag till 60 mg (eller mer). Formella studier om fluoxetin för förebyggande av huvudvärk har givit mediokra resultat. De flesta patienter är på 20 mg dagligen. Mildare spänningshuvudvärk svarar ofta på låga doser (10 eller 20 mg)., Som det är sant med TCAs används lägre doser SSRI för huvudvärk än för stor depression. Hos vissa patienter förvärrar SSRI faktiskt huvudvärk. Fluoxetin är en hämmare av cytokrom P450 (CYP450) 2D6-systemet och i mindre utsträckning CYP450 3A4.
sertralin (Zoloft, Generisk) finns i 25, 50 och 100 mg skårade tabletter. Sertralin är något kortare verkande; eliminationshalveringstiden är 26 timmar av modersubstansen och 62 till 104 timmar av den aktiva metaboliten., Eftersom halveringstiden är kortare än med fluoxetin kan patienter ibland stoppa sertralin i 1 eller 2 dagar och lindra de sexuella biverkningarna. Med den kortare halveringstiden ses dock abstinenssyndrom ibland med sertralin. Jag börjar vanligtvis med 25 mg eller ½ av en 25 mg tablett och ökar långsamt; den genomsnittliga antidepressiva dosen är 75 till 150 mg, men den vanliga huvudvärkdosen är cirka 50 mg. Medan många patienter är på 100 mg eller mer för huvudvärk, upprätthålls de flesta patienter på lägre doser. Kostnaden för 50 mg och 100 mg tabletter är ungefär densamma., I högre doser, sertralin är en CYP450 2D6 och 3A4-hämmare.
Paroxetin (Paxil generisk) finns i 10, 20, 30 och 40 mg tabletter. Paxil CR (kontrollerad frisättning) finns i 12, 5 och 25 mg doser. Halveringstiden för elimination är 21 timmar, utan aktiv metabolit. Paroxetin tolereras i allmänhet mycket väl. Jag börjar vanligtvis med ½ av en 10 mg tablett och ökar långsamt till 10 eller 20 mg; många patienter behöver 30 till 60 mg för depression. Ett annat alternativ är att börja med 12, 5 mg CR och titrera efter behov till 25 mg CR. Det är viktigt att sluta paroxetin långsamt för att minimera uttag., Utsättning av paroxetin (SSRI) består av en till flera dagar (och ibland längre) av influensaliknande symtom, sjukdomskänsla, yrsel och asteni. Detta går ofta orapporterat till läkaren. Hantering av återkallandet kan vara svårt; ibland kan tillägg av fluoxetin hjälpa till att avvänja från den kortverkande SSRI. Paroxetin är en potent hämmare av CYP450 2D6 systemet och, i mindre utsträckning, 3A4.
Citalopram (Celexa, Generisk) finns i 20 och 40 mg tabletter, som görs. Den genomsnittliga terminala halveringstiden är cirka 35 timmar., Citalopram har en ren profil med avseende på CYP450-enzymer. Det har varit ett enastående antidepressivt medel med en mycket bra meritlista, och tolereras väl. Biverkningar liknar de andra SSRI. Som alltid börjar vi med låga doser, hälften av en 20 mg tablett i 4 till 6 dagar, sedan utvecklas till 20 mg per dag. Abstinenssymtom har varit ovanliga med citalopram. Dess användning har mestadels gett vika för escitalopram, men på grund av sin lägre kostnad är citalopram användbar.
Vilazodon (Viibryd) är en nyare SSRI med en dubbel verkningsmekanism., Vilazodon tolereras väl, och patienter kan ha färre problem med viktökning och sexuella biverkningar. Den finns i 10, 20 och 40 mg tabletter. Vi börjar med ½ eller en av en 10 mg tablett och ökar långsamt till 20 eller 40 mg.
Escitalopram (Lexapro) är en nyare, mer selektiv version av citalopram och har tolererats ganska väl. Det metaboliseras primärt av levern. Escitalopram har en gynnsam biverkningsprofil, men biverkningar liknar den andra SSRI. Escitalopram finns i 10 och 20 mg tabletter., Vi börjar med ½ av 10 mg tabletten i 4 till 6 dagar och ökar sedan till 10 mg dagligen. Abstinenssymtom är relativt ovanliga med escitalopram; det är ganska rent när det gäller läkemedelsinteraktioner. Escitalopram har stigit för att vara en av de mest föreskrivna antidepressiva i USA.
den huvudsakliga SNRIs
venlafaxin (Effexor XR) och Desvenlafaxin (Pristiq) är större SNRIs. Den långverkande venlafaxin finns i 37,5, 75 och 150 mg doser. Venlafaxin har varit ett enastående antidepressivt medel på grund av effekt och tolerans., En generisk är tillgänglig, men fungerar inte konsekvent också. Desvenlafaxin är en nyare form av venlafaxin, som tolereras mycket väl. Den är tillgänglig i 50 och 100 mg doser och startas vanligtvis vid 50 mg; slutdosen varierar från 50 till 100 mg per dag.
i grund och botten är venlafaxin och desvenlafaxin SSRI vid låga doser; vid högre doser påverkas nivåerna av norepinefrin, snarare än dopamin. De tolereras mycket väl, med mindre viktökning och sexuella biverkningar än några av de andra antidepressiva., Venlafaxin har få interaktioner med CYP450-enzymer, vilket gör det till en ganska ren medicinering. Vi börjar vanligtvis med 37,5 mg och utvecklas till 75 mg, med en typisk dos hos huvudvärkspatienter som är 75 mg eller 150 mg. Effexor XR tolereras särskilt väl. Det är mycket användbart hos huvudvärkspatienter som har samtidig ångest och depression. Ihållande förhöjning av blodtrycket kan uppträda vid högre doser, särskilt 250 mg eller mer per dag. De lägre doserna har inte ökat blodtrycket., Medan huvudvärk är en potentiell bieffekt av venlafaxin och desvenlafaxin, har det inte varit mer än placebo i studier. Illamående, förstoppning, somnolens, muntorrhet, yrsel, sömnlöshet och agitation ses mer än hos placebo. Om doserna förblir låga tolereras venlafaxin och desvenlafaxin väl. Medan venlafaxin och desvenlafaxin är mindre effektiva än TCA för smärta eller huvudvärk, deras effekt i ångest och depression och deras tolerans, gör dem extremt användbara mediciner.,
Duloxetin (Cymbalta) har tre indikationer på smärta från FDA och är ett mycket effektivt antidepressivt medel. Duloxetin ökar både serotonin och noradrenalin. Den finns i 20, 30 och 60 mg kapslar. Duloxetin kan vara användbart för huvudvärk och ångest/depression. Den vanliga dosen är 60 mg dagligen för depression; startdosen är 20 eller 30 mg, ökar under flera dagar till veckor. Biverkningar inkluderar bland annat illamående, muntorrhet, ångest, trötthet, slöhet, sexuella effekter och viktökning. Använd försiktighet hos patienter med glaukom. Duloxetin är en måttlig CYP450 2D6-hämmare., Det har varit mycket effektivare för stämningar (inklusive ångest och depression) än för smärta.
Diverse mediciner
förutom antidepressiva medel och bensodiazepiner är olika andra läkemedel användbara ibland.
för migränpatienter på bipolärt spektrum används ofta antipsykotiska läkemedel, såsom quetiapin (Seroquel) och aripiprazol (Abilify). Dessa två mediciner kan vara särskilt användbart för hantering av ångest och depression.
vissa antikonvulsiva medel kan vara till nytta., Gabapentin ökar neurotransmittorn γ-aminosmörsyra (GABA), som lugnar hjärnan. Gabapentin kan minska vissa typer av smärta, och vissa patienter tycker att det är bra för ångest eller sömnlöshet. Pregabalin (Lyrica) är en nyare form av gabapentin, och kan vara fördelaktigt.
muskelavslappnande medel är användbara hos vissa oroliga patienter. Företräde ges till icke-beroendeframkallande muskelavslappnande medel, såsom cyclobenzaprine. Dessa kan vara till hjälp för tillhörande sömnlöshet.
slutsats
ångest uppträder vanligen hos smärta-och huvudvärkspatienter., Liksom migrän är ångest ett ärftligt fysiskt tillstånd. Hos huvudvärkspatienter kan smärta öka ångest och ångest kan öka smärtan. Med mediciner förblir antidepressiva medel grunden för förebyggande behandling; bensodiazepinerna används sparsamt. En mängd olika icke-medicinska tillvägagångssätt bör också användas vid behandling, såsom psykoterapi, yoga, motion etc. För livskvalitet är det viktigt att behandla ångest och andra psykiatriska comorbidities förutom att behandla smärtan.
Leave a Reply