numeroase metode de stimulare osoasă au apărut în ultimii ani, dar cât de eficiente sunt acestea în facilitarea vindecării? Acești autori aruncă o privire critică asupra dovezilor privind eficacitatea stimulării electrice, a ultrasunetelor pulsate cu intensitate scăzută și a terapiei cu unde de șoc extracorporale. stimulatorii osoși reprezintă în prezent o piață de 500 de milioane de dolari numai în Statele Unite.1. ele devin o opțiune de tratament conservator din ce în ce mai populară pentru sindicatele întârziate și nonuniunile., numeroase studii au estimat că 5 până la 10% din fracturile care apar în Statele Unite au o vindecare afectată.1-11
vindecarea osoasă afectată nu numai că provoacă dureri cronice și dizabilități pentru pacient, dar duce și la costuri socio-economice considerabile, inclusiv costuri de asistență medicală și salarii pierdute. Când are loc vindecarea afectată, aceasta prezintă o problemă frustrantă atât pentru pacient, cât și pentru chirurg. Ambele părți doresc o opțiune non-chirurgicală pentru a stimula vindecarea oaselor., Stimulatorii osoși prezintă o opțiune atractivă pentru a spori vindecarea datorită naturii conservatoare și ușurinței relative a funcționării. în ceea ce privește cercetarea privind stimularea osoasă, Griffin și colegii au revizuit 49 de studii și au constatat că stimularea electromagnetică este un adjuvant eficient la terapia convențională atunci când vine vorba de gestionarea nonuniunilor de fracturi osoase lungi.3 Cu toate acestea, atunci când se determină dacă se utilizează stimulatori osoși, este important să se ia în considerare mai mulți factori, inclusiv costul, durata tratamentului și corpul actual de dovezi privind eficacitatea stimulatorilor osoși.,în prezent ,există trei tipuri principale de stimulatoare osoase: stimularea electrică, ultrasunetele pulsate cu intensitate scăzută și terapia cu unde de șoc extracorporale (ESWT).
o privire mai atentă asupra dovezilor privind stimularea electrică
cea mai veche și cea mai studiată metodă de stimulare osoasă este stimularea electrică. Primul raport de utilizarea de energie electrică pentru a induce vindecarea a fost în 1841.12 În acea hârtie, Va descris un pacient care a suferit un tratament în 1812 pentru o pseudartroza tibiala cu „șocuri de fluid electric a trecut zilnic prin spațiu între capetele oaselor.,”Lucrările ulterioare ale Lente din 1850 au recunoscut în continuare potențialul energiei electrice de a vindeca osul.13
cu toate acestea, s-a lucrat puțin în acest sens până în 1953, când Yasuda și-a publicat lucrarea despre femurul de iepure și a demonstrat o nouă creștere osoasă în apropierea catodului.14 primul lucru care implică pacienți umani a fost în 1971, când Friedenberg și colegii folosit curent pentru gestionarea unui fracturilor de maleola medială într-un studiu de caz de 51 de ani, femeie.15 de atunci, în literatura de specialitate s-a pus un accent deosebit pe stimularea electrică.,în prezent există trei metode diferite de dispozitive de stimulare electrică disponibile: câmpuri electromagnetice cu curent continuu, cuplate capacitiv și pulsate. Dispozitivele cu curent continuu necesită implantare și extracție chirurgicală, necesitând două intervenții chirurgicale suplimentare. Cu dispozitive de curent continuu, s-ar folosi un catod negativ direct peste locul de vindecare afectat. Dispozitivele de câmp electromagnetic cuplate capacitiv și pulsate utilizează electrozi pe care îi plasează extern pe piele.,stimulatorii electrici ai oaselor ca grup creează un potențial electric care imită potențialul electric creat atunci când se aplică stres mecanic la os. În 1957, Fuhada și Yasuda au demonstrat că atunci când se aplică stres mecanic la os, acest lucru creează potențiale electrice în os.16 potențialele electrice, fie că sunt create din stres mecanic sau generate de un stimulator electric osos, conduc la osteogeneză prin numeroase mecanisme celulare., Aceste efecte celulare includ: creșterea sintezei ADN prin condroblaste; modificarea conținutului de calciu celular; creșterea sintezei colagenului; creșterea mineralizării și angiogenezei; și o rată crescută de transport de aminoacizi.17,18
susținătorii stimulării electrice se referă frecvent la un studiu din 1994 realizat de Scott și King.19 studiul a comparat 10 pacienți cu nonuniuni osoase lungi tratați cu stimulare electrică cu 11 pacienți dintr-un grup de control tratați cu un dispozitiv placebo., Ei au realizat unirea în șase din cei 10 pacienți cu dispozitivul de stimulare electrică și nu au văzut sindicate în grupul de control. cu toate acestea, Novicoff și colegii săi în 2008 au publicat o revizuire a literaturii de specialitate care investighează eficacitatea stimulării electrice asupra vindecării osoase.2 autorii au descoperit că au existat puține studii clinice randomizate (inclusiv studiul lui Scott și King) pentru a sprijini modalitățile practicate în mod obișnuit. Novicoff și colegii au menționat că studiile au utilizat o combinație de modalități, ceea ce a pus sub semnul întrebării validitatea concluziilor studiului., Autorii au descoperit că dovezile clinice de eficacitate nu sunt clar definite în literatura de specialitate și că lipsește o analiză cost-beneficiu. în mod similar, în 2008, Mollon și colegii au publicat o meta-analiză a 11 studii randomizate controlate privind stimularea electrică pentru vindecarea fracturilor osoase lungi.1 autorii au susținut că dovezile actuale au fost insuficiente pentru a determina un beneficiu al utilizării stimulării electrice în fractură proaspătă, osteotomie, Uniune întârziată sau nonunion. A existat, de asemenea, un beneficiu neconcludent asupra fracturilor de stres tibial., Mai mult, ei au remarcat că stimularea electrică oferă doar modificări ale activității de vindecare a oaselor pe termen scurt (patru săptămâni). Autorii au pus, de asemenea, sub semnul întrebării Erorile anterioare de revizuire și defectele de proiectare a studiului.în primul raport de utilizare a ultrasunetelor pulsate de intensitate scăzută în scopul vindecării osoase, Corradi și Cozzolino au descoperit în 1952 că ultrasunetele cu undă continuă au fost capabile să stimuleze formarea osoasă în fracturile radiale ale iepurilor.,20 prima utilizare clinică a ultrasunetelor pulsate cu intensitate scăzută este creditată acelorași autori în 1953, când au demonstrat o creștere a calusului periostal în tratamentul a opt pacienți cu nonuniuni de fractură.21
în 1994, Food and Drug Administration (FDA) a aprobat primul dispozitiv cu ultrasunete pulsat cu intensitate scăzută pentru tratamentul fracturilor proaspete ale diafizei tibiale și a razei distale. În 2000, FDA a aprobat utilizarea ultrasunetelor pulsate cu intensitate scăzută pe nonuniuni.,22
timp de mulți ani, fizioterapeuții au folosit ultrasunetele ca dispozitiv terapeutic pentru țesuturile moi la o intensitate de 100 până la 300 W/cm2. Cercetătorii au investigat, de asemenea, utilizarea ultrasunetelor la intensități mult mai mici (>30w/cm2) pentru efectul său asupra vindecării osoase. Mecanismul fizic exact de acțiune nu este complet înțeles. Mulți cred că forțele mecanice de nivel scăzut care acționează pe site-ul cu deficiențe de vindecare forțele mecanice mimează aplicate la os în timp ce pacientul este weightbearing și sunt similare cu efectul de stimulare electrică.,23 este posibil ca ultrasunetele pulsate de intensitate scăzută să aibă un efect direct asupra celulelor, mărind încorporarea ionilor de calciu în celulele cartilajului și osoase și mărind expresia genelor necesare pentru vindecare. Aceste gene includ agrecanaza, factorul de creștere asemănător insulinei (IGF) și factorul de creștere transformator beta (TGF – β). cercetările au arătat ,de asemenea, că ultrasunetele pulsate cu intensitate scăzută au efectul cel mai profund asupra condrocitelor, crescând rata de formare a calusului moale și osificarea endocondrală.,9
În 2007, Rutten si colegii sai au studiat 71 de pacienți care au primit tratament cu ultrasunete între ianuarie 2000 și februarie 2003.4 autorii remarcat un ansamblu rata de vindecare în 52 de 71 de pacienți și a adăugat că, tratament cu ultrasunete prezinta un semnificativ statistic mai mare rată de vindecare în comparație cu rata de vindecare spontană. Ei au ajuns la concluzia că ultrasunetele pulsate de intensitate scăzută sunt un tratament eficient pentru nonuniunile tibiale stabilite și pot fi „o alternativă bună, sigură și mai ieftină la intervenții chirurgicale.,în 2008, Griffin și colegii au publicat o revizuire sistematică a literaturii privind ultrasunetele pulsate de intensitate scăzută pentru fracturile osoase acute lungi.23 ei au concluzionat că poate exista utilitate în tratarea fracturilor proaspete cu ultrasunete pulsate de intensitate scăzută datorită scăderii semnificative statistic a timpului de vindecare. Cu toate acestea, autorii au remarcat, de asemenea, că scăderea timpului de vindecare poate să nu fie relevantă clinic. Ei au pus la îndoială, de asemenea, utilitatea ultrasunetelor pulsate cu intensitate scăzută la pacienții cu o fractură care este probabil să se vindece oricum., Autorii au remarcat, de asemenea, că aceasta nu a fost o revizuire sistematică adevărată, deoarece au considerat că o meta-analiză este inadecvată din cauza diferențelor de studiu și a variabilității între studiile selectate.cu toate acestea, Busse și colegii din 2009 au raportat rezultate diferite.24 revizuirea sistematică a literaturii de specialitate de către autori a găsit 13 studii care au îndeplinit criteriile de includere. Ei au raportat o calitate moderată până la scăzută a dovezilor disponibile pentru a susține utilizarea ultrasunetelor pulsate cu intensitate scăzută asupra fracturilor osoase acute lungi., De fapt, autorii au găsit rezultate contradictorii și că nu se pot face concluzii directe cu privire la efectele ultrasunetelor asupra vindecării fracturilor proaspete. Ei nu au investigat efectele ultrasunetelor pulsate cu intensitate scăzută pentru nonuniuni. în plus, Busse și colegii au remarcat că, deși rezultatele generale ale ultrasunetelor pulsate cu intensitate scăzută sunt promițătoare, stabilirea rolului tehnologiei în gestionarea fracturilor necesită studii orbite mari, care abordează direct rezultatele importante, inclusiv revenirea pacientului la funcție.,24
În prezent, nu există o comparație directă în literatura de specialitate a stimulării electrice și a ultrasunetelor pulsate cu intensitate scăzută la vindecarea fracturilor/nonunionilor. Într-o revizuire a opt studii, Walker și colegii au încercat să compare eficacitatea celor două metode de stimulare osoasă, dar autorii nu au putut trage concluzii directe.25 Aceasta este în primul rând pentru că autorii ultrasunete studii au raportat succes în termeni de zile pentru vindecare, în timp ce stimularea electrică autori au raportat succes în termeni de procente din grupuri cu statele unite fracturi.,
cât de eficient este ESWT în stimularea creșterii osoase?
cea mai nouă metodă de stimulare osoasă în curs de studiu este ESWT. Medicii au folosit shockwave de ani de zile pentru descompunerea calculilor în rinichi, ureter și vezica biliară.26
Mordan și Yeaman a început investigarea efectelor ESWT asupra osului în SUA la sfârșitul anilor 1980.27,28 În 1991, Valchanou și Michaliov a prezentat primul raport clinic de ESWT pe 82 umane fractură pseudartrozei.26 autorii au descoperit că shockwave a stimulat osteogeneza la 70 din 82 de pacienți și a contribuit la unire „într-o perioadă rezonabilă de timp.,”Mai multe investigații continuă în domeniul ESWT și vindecarea oaselor.după cum știu podologii, terapia cu unde de șoc extracorporale implică utilizarea undelor de șoc sau a impulsurilor de presiune printr-o descărcare prin scânteie de la un electrod. Undele de șoc intră în corpul uman relativ nestingherite datorită faptului că pielea are caracteristici similare cu apa. Cu toate acestea, osul are o impedanță semnificativ diferită. Când impulsurile de presiune întâlnesc osul, impulsurile distrug marginile osului și formează microfisuri, producând mici fragmente osoase și formarea de noi trabecule.,25,29
Schleberger și Senge remarcat faptul că în trei din patru cazuri, folosind ESWT a fost de succes în tratarea fracturilor de diaphyses.29 autorii au subliniat că undele de șoc au indus formarea calusului în țesutul moale al neuniunii în aproximativ șase săptămâni și acest lucru s-a transformat în Uniune osoasă în toate cazurile, cu excepția unuia. în 2002, Birnbaum și colegii săi au revizuit literatura și au găsit 10 publicații care îndeplineau criteriile de incluziune.30 autorii au remarcat că ESWT este neinvaziv și are complicații scăzute și au remarcat că utilizarea undei de șoc pare justificată., Cu toate acestea, ei au concluzionat că, „dovada efectului pozitiv al ESWT în tratamentul nonuniunilor prin studiu prospectiv, randomizat lipsește.”
Zelle și colegii au publicat o revizuire a literaturii în 2010 privind eficacitatea ESWT asupra vindecării nonuniunilor.31 au găsit 10 studii care au îndeplinit criteriile de includere cu 294 de pacienți. Toate studiile au fost dovezi de nivel 4. Nu au existat controale și nu au existat criterii de excludere clar definite pe baza tratamentului anterior/concomitent. Revizuirea a exclus osteotomiile corective și artrodezele. Autorii studiului au remarcat o rată globală a Uniunii de 76%.,
în concluzie
în mod clar, mai multe cercetări în acest domeniu sunt necesare pe baza corpului actual de dovezi. Dovezile actuale sunt lipsite de omogenitate, precum și de definițiile universale ale succesului. Investigațiile viitoare trebuie să fie prospective, randomizate și dublu orb, cu protocoale clar definite pentru terapie. Astfel de investigații ar trebui să fie omogene în ceea ce privește modalitățile de tratament pentru grupurile de studiu, cu definiții clare ale succesului.,în ciuda stimulatorilor osoși care oferă o opțiune relativ conservatoare și o cerere pentru aceste modalități atât de la pacienți, cât și de la medici, dovezile actuale sunt neconcludente în ceea ce privește beneficiul acestei tehnologii. De asemenea, lipsesc studiile Cost-beneficiu. În timp ce stimulatorii osoși externi pot ajuta la creșterea ratei de vindecare și la scăderea timpului de vindecare, dovezile actuale lipsesc pentru a susține utilizarea lor. dr. Wienke este rezident al treilea an la Trinity Regional Medical Center din Fort Dodge, Iowa.
Dr., Dayton este directorul rezidenței chirurgicale Podiatrice la Centrul Medical Regional Trinity. El este un membru al Colegiului American de picior și glezna chirurgi. Dr. Dayton este, de asemenea, în practică privată la Trimark Physicians Group din Fort Dodge, Iowa.
Pentru lecturi suplimentare, consultați „despre Beneficiile Electrice Os Stimulare” în decembrie 2007 problemă de Podiatrie Astăzi sau „O Privire mai atentă La Os Stimulatori Pentru Charcot” în decembrie 2006.
Leave a Reply