een 54-jarige man presenteert zich na een zelfmoordpoging aan de spoedeisende hulp via medische hulpdiensten (EMS). De patiënt had gemeld dat hij drie uur voor aankomst twintig tabletten trazodon 100 mg had ingenomen. Hij ontkende alle andere coingestants, waaronder alcohol en andere illegale drugs. Hij klaagde niet over andere symptomen dan een beetje vermoeid te zijn., De medische voorgeschiedenis van de patiënt was significant voor angst, depressie, coronaire hartziekte (CAD), congestief hartfalen (CHF) met een bekende linkerventrikelejectiefractie (LVEF) van 45-50%, chronische obstructieve longziekte (COPD), diabetes type II en tabaksgebruik. Hij had een voorafgaande hartkatheterisatie met milde CAD het jaar daarvoor, en hij werd behandeld met medische behandeling. Chirurgische geschiedenis omvat een voorafgaande lumbale discectomie. Er werd geen relevante familiegeschiedenis gerapporteerd. Sociale geschiedenis was opmerkelijk voor het gebruik van tabak, zoals eerder opgemerkt, evenals sociaal alcoholgebruik., De patiënt ontkende elk recreatief drugsgebruik. Zijn vitale functies waren binnen de normale grenzen bij aankomst: temperatuur 37,2 C, ademhaling 16, hartslag 92 bpm, bloeddruk 126/84 mmHg, en zuurstofverzadiging 100%. Het lichamelijk onderzoek was over het algemeen onopvallend. Hij sprak in duidelijke zinnen zonder waarneembare neurologische tekorten op de eerste presentatie. Zelfmoord voorzorgsmaatregelen, waaronder een-op-een nachtverzorger, werden geïnitieerd in de spoedeisende hulp. Geen specifieke reanimatiemaatregelen werden onmiddellijk uitgevoerd door het personeel van de spoedeisende hulp.,
laboratoriumonderzoek werd verkregen en toonde een aantal witte bloedcellen aan van 3,7, x 109/L, hemoglobine 13,8 g/dL, hematocriet 39,7% en bloedplaatjes 100 x 109/L. Het Chemiepanel was opmerkelijk voor natrium 135 mmol/L, kalium 3,0 mmol/l, chloride 97 mmol/l, bicarbonaat 33 mmol/l, ureumstikstof in het bloed 11 mg/dL, creatinine 0,8 mg/dL en glucose 357 mg / dL. Daarna werd oraal kaliumchloride 40 mEq toegediend. De anion gap was vijf. Veneus bloedgas (VBG) uitgevoerd met pH 7,36, pO2 23 mmHg, pCO2 56 mmHg, bicarbonaat 31 mEq / L., VBG werd geïnterpreteerd als chronisch stabiele hypercapnie in overeenstemming met het bekende tabaksgebruik en COPD van de patiënt. De schildklierstimulerende hormoonspiegel was 1,66 mU / L. serumtoxicologie, waaronder salicylaat, paracetamol, kwalitatieve tricyclische antidepressiva (TCA) en ethanolspiegels, allemaal niet aantoonbaar. Een urine drug screening was negatief voor opiaten, benzodiazepines, marihuana, ecstasy, amfetaminen, barbituraten, cocaïne, tetrahydrocannabinol, methadon en fencyclidine. Een urineonderzoek was ook onopvallend., Initiële ECG toonde sinusritme bij 67 slagen per minuut met een geïsoleerde premature ventriculaire contractie, smalle QRS met QRS duur genoteerd om 94 milliseconden. Het QTc-interval werd verlengd bij 499 milliseconden (figuur 1).
figuur 1:EKG uitgevoerd bij aankomst om 15:48
EKG toont sinusritme met 67 slagen per minuut. Twee premature ventriculaire complexen worden genoteerd. Normale PR-en QRS-intervallen van respectievelijk 168 msec en 94 msec. QTc-interval verlengd bij 499 msec.,
de patiënt werd gedurende ongeveer twee uur op de afdeling spoedeisende hulp geobserveerd met plannen voor medische opname. Er werd echter opgemerkt dat de patiënt een acute verandering in de klinische status had door de één-op-één begeleider. De patiënt bleek plotseling niet te reageren zonder een voelbare pols. Cardiopulmonale reanimatie (reanimatie) werd onmiddellijk gestart en het advanced cardiac life support (ACLS) protocol volgde. De patiënt werd geïntubeerd gedurende deze tijd., Telemetrie strips bleek dat de patiënt in polymorfe ventriculaire tachycardie (torsades de pointes) net voorafgaand aan de niet-reagerende episode. Magnesiumsulfaat 4 gram intraveneus (IV) werd onmiddellijk toegediend. De patiënt kreeg in totaal twee defibrillatiepogingen bij 200J, epinefrine 1 mg IV en amiodaron 150 mg IV binnen een periode van vier minuten. Na een mogelijk natriumkanaalblokkadeffect, een verlengde QTc en nieuw verwijde QRS-complexen te hebben overwogen, werd ook een totaal natriumbicarbonaat 350 mEq gegeven als IV duwt., Terugkeer van de spontane circulatie (ROSC) werd bereikt en de patiënt werd gestart met dextrose 5% in water (D5W) plus 150 mEq natriumbicarbonaat bij 200 mL/uur en een amiodaroninfusie bij 1 mg/min.
een onmiddellijk post-ROSC ECG toonde een verlengde QTC van 539 met een verbreed QRS van 192 (Figuur 2). Twintig procent (20%) lipidenemulsie werd toegediend als een bolus van 1 mL/kg en een infusie van 0,25 mL/kg/uur werd gestart. Een herhaling ECG bleek duidelijke verbetering in EKG bevindingen met QTC verbeteren tot 485 en QRS vernauwing tot 102 binnen twee minuten (Figuur 3).,
Figuur 2:EKG uitgevoerd om 18:01 na hartstilstand en vóór toediening van 20% lipide emulsietherapie
QRS is verbreed bij 192 msec en QTc ernstig verlengd bij 539 msec.
Figuur 3:EKG uitgevoerd om 18:03 na toediening van 20% lipide emulsie bolus
EKG toont een sinusritme met 90 slagen per minuut. PR 156 msec. QRS is verbeterd tot 102 msec en genormaliseerd. Bovendien is QTc verbeterd tot 485 msec.,
de patiënt werd vervolgens opgenomen op de intensive care unit (IC). Een trazodonspiegel keerde een paar dagen later terug en was duidelijk verhoogd bij 4838 mg/dl. De patiënt kreeg wel een cardiologisch consult op de intensive care. Er werd een transthoracale echo uitgevoerd zonder duidelijke nieuwe bevindingen. De LVEF van de patiënt bleek 45-50% te zijn, wat overeenkomt met de bekende voorgeschiedenis van CHF bij de patiënt. De patiënt werd de volgende ochtend na opname op de intensive care met geen neurologische tekorten opgemerkt. De patiënt bleef zelfmoordgedachten hebben., De patiënt werd overgeschakeld op de zorg van psychiatrische diensten nadat cardiologie geen interventies gepland had. De patiënt werd psychiatrisch stabiel geacht voor ontslag na een opname van 10 dagen.
Leave a Reply