Un caso di sovradosaggio di Trazodone salvato con successo con la terapia con emulsione lipidica

Un uomo di 54 anni si presenta al pronto soccorso tramite i servizi medici di emergenza (EMS) dopo un tentativo di suicidio. Il paziente aveva riferito di aver assunto venti compresse di trazodone 100 mg tre ore prima dell’arrivo. Ha negato qualsiasi altro coingestants, tra cui alcol e altre droghe illecite. Non si lamentava di alcun sintomo se non di sentirsi leggermente affaticato., La storia clinica passata del paziente era significativa per ansia, depressione, malattia coronarica (CAD), insufficienza cardiaca congestizia (CHF) con una frazione di eiezione ventricolare sinistra nota (LVEF) del 45-50%, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), diabete di tipo II e uso di tabacco. Ha avuto un precedente cateterismo cardiaco con CAD lieve l’anno precedente, ed è stato trattato con la direzione medica. La storia chirurgica includeva una precedente discectomia lombare. Non è stata riportata alcuna storia familiare pertinente. La storia sociale è stata notevole per l’uso del tabacco, come notato in precedenza, così come l’uso sociale di alcol., Il paziente ha negato qualsiasi uso di droghe ricreative. I suoi segni vitali erano entro i limiti normali all’arrivo: temperatura 37.2 C, frequenza respiratoria 16, frequenza cardiaca 92 bpm, pressione sanguigna 126/84 mmHg e saturazione di ossigeno 100%. L’esame fisico era generalmente insignificante. Ha parlato in frasi chiare senza deficit neurologici osservabili sulla presentazione iniziale. Le precauzioni per il suicidio, tra cui un assistente al capezzale, sono state avviate nel dipartimento di emergenza. Nessun intervento rianimatorio specifico è stato immediatamente perseguito dal personale del pronto soccorso.,

È stato ottenuto un workup di laboratorio che ha rivelato un numero di globuli bianchi di 3,7, x 109 / L, emoglobina 13,8 g/dL, ematocrito 39,7% e piastrine 100 x 109/L. Il pannello di chimica è stato notevole per sodio 135 mmol/L, potassio 3,0 mmol/L, cloruro 97 mmol / L, bicarbonato 33 mmol / L, azoto ureico nel sangue 11 mg / dL, creatinina 0,8 mg / dL e glucosio 357 dL. Successivamente è stato somministrato cloruro di potassio orale 40 mEq. Il divario anionico era cinque. Gas venoso del sangue (VBG) eseguito con pH 7,36, pO2 23 mmHg, pCO2 56 mmHg, bicarbonato 31 mEq/L., VBG è stato interpretato come ipercapnia cronicamente stabile coerente con l’uso noto del tabacco e della BPCO del paziente. Il livello di ormone stimolante la tiroide era 1,66 mU/L. Tossicologia sierica, compresi salicilato, paracetamolo, antidepressivi triciclici qualitativi (TCA) e livelli di etanolo, tutti noti per essere non rilevabili. Uno schermo farmaco urina era negativo per oppiacei, benzodiazepine, marijuana, ecstasy, anfetamine, barbiturici, cocaina, tetraidrocannabinolo, metadone, e fenciclidina. Un’analisi delle urine era anche insignificante., L’ECG iniziale ha mostrato ritmo sinusale a 67 battiti al minuto con una contrazione ventricolare prematura isolata, QRS stretto con durata QRS nota per essere 94 millisecondi. L’intervallo QTc è stato prolungato a 499 millisecondi (Figura 1).

Figure1:ECG eseguito all’arrivo alle 15:48

EKG mostra ritmo sinusale a 67 battiti al minuto. Si notano due complessi ventricolari prematuri. Intervalli normali di PR e QRS di 168 msec e 94 msec, rispettivamente. Intervallo QTc prolungato a 499 msec.,

Il paziente è stato osservato nel pronto soccorso per circa due ore con piani per l’ammissione medica. Tuttavia, il paziente è stato notato per avere un cambiamento acuto nello stato clinico dall’assistente uno-a-uno. Il paziente improvvisamente è stato trovato per essere insensibile senza polso palpabile. La rianimazione cardiopolmonare (CPR) è stata immediatamente avviata e il protocollo Advanced Cardiac Life Support (ACLS) è stato seguito. Il paziente è stato intubato durante questo periodo., Le strisce di telemetria hanno rivelato che il paziente era in tachicardia ventricolare polimorfica (torsades de pointes) appena prima dell’episodio non rispondente. Solfato di magnesio 4 grammi per via endovenosa (IV) è stato immediatamente somministrato. Il paziente ha ricevuto un totale di due tentativi di defibrillazione a 200J, epinefrina 1 mg IV e amiodarone 150 mg IV entro un periodo di quattro minuti. Dopo aver considerato il possibile effetto del blocco del canale del sodio, il QTc prolungato e i complessi QRS recentemente allargati, è stato somministrato anche un totale di bicarbonato di sodio 350 mEq come push IV., Il ritorno della circolazione spontanea (ROSC) è stato raggiunto e il paziente è stato iniziato con destrosio 5% in acqua (D5W) più bicarbonato di sodio 150 mEq a 200 mL/ora e un’infusione di amiodarone a 1 mg/min.

Un ECG post-ROSC immediato ha rivelato un QTC prolungato di 539 con QRS allargato di 192 (Figura 2). L’emulsione lipidica del venti percento (20%) è stata somministrata come bolo di 1 mL/kg e iniziata un’infusione di 0,25 mL/kg/ora. Un ECG ripetuto ha rivelato un netto miglioramento dei risultati dell’ECG con QTC che migliora a 485 e QRS che si restringe a 102 entro due minuti (Figura 3).,

Figure2:ECG eseguito alle 18:01 dopo arresto cardiaco e prima della somministrazione del 20% di emulsione lipidica terapia

Il QRS viene ampliato a 192 msec e il QTc gravemente prolungato a 539 msec.

Il paziente è stato successivamente ricoverato nell’unità di terapia intensiva (ICU). Un livello di trazodone è tornato pochi giorni dopo ed è stato marcatamente elevato a 4838 mg / dl. Il paziente ha ricevuto una consulenza cardiologica mentre era in terapia intensiva. E ‘ stata eseguita un’eco transtoracica senza nuove scoperte evidenti. La LVEF del paziente è stata notata per essere 45-50%, coerente con la storia nota del paziente di CHF. Il paziente è stato estubato la mattina seguente dopo il ricovero in terapia intensiva senza deficit neurologici notati. Il paziente ha continuato ad avere ideazioni suicide., Il paziente è stato trasferito alla cura dei servizi psichiatrici dopo che la cardiologia non ha pianificato interventi. Il paziente è stato ritenuto psichiatricamente stabile per la dimissione dopo un ricovero di 10 giorni.