revisión
ningún otro fármaco se ha asociado más íntimamente en la mente tanto de los médicos como de los pacientes con tranquilización rápida que el haloperidol. Es un agente antipsicótico típico de alta potencia de la clase de la butirofenona, que ejerce sus efectos principalmente a través del antagonismo de los receptores de dopamina D2. No es de ninguna manera selectiva y también puede unirse a otros receptores en el sistema nervioso central (SNC), incluidos los receptores A1 adrenérgicos y sigma ., Sus efectos han sido ampliamente documentados en la literatura. Está disponible tanto en formulaciones orales como parenterales (diseñadas para administración intramuscular (IM), aunque también es posible la administración intravenosa (IV)). Cuando se administra por vía oral, los efectos son notables dentro de una hora, mientras que se requieren 10-15 minutos para el inicio de la acción después de la administración IM. Por esta razón, la vía IM se prefiere en el entorno de la tranquilización rápida .,
Se pretende que el Haloperidol induce un estado de tranquilidad sin causar sedación significativa o disfunción cognitiva, similar a otros medicamentos antipsicóticos típicos de alta potencia. Sus efectos psicológicos son complejos y, aunque han sido objeto de un amplio estudio, aún no se han aclarado por completo. A pesar de ser un antipsicótico de primera generación, hay numerosas ventajas que favorecen el uso de haloperidol en lugar de los agentes atípicos más nuevos en ciertas circunstancias., Es importante tener en cuenta que el medicamento solo rara vez se ha asociado con efectos secundarios que no sean síntomas extrapiramidales, independientemente de la dosis, y una sobredosis rara vez es potencialmente mortal. No tiene efectos hemodinámicos significativos, y solo rara vez afecta la presión arterial y la contractilidad miocárdica. A diferencia de otros medicamentos sedantes (incluyendo antipsicóticos menos potentes) no causa depresión respiratoria. Sin embargo, puede prolongar el intervalo QT, dando lugar a arritmias potencialmente mortales ., Este efecto, sin embargo, no es exclusivo del haloperidol, y se ha asociado más fuertemente con otros medicamentos antipsicóticos, incluyendo tioridazina, ziprasidona y risperidona. También puede reducir el umbral convulsivo, aunque este efecto secundario también está más íntimamente asociado con otros antipsicóticos, como la clozapina, la tioridazina y la olanzapina. Como todos los antipsicóticos, su uso puede conducir al desarrollo del síndrome neuroléptico maligno potencialmente mortal, que se caracteriza por rigidez muscular, hipertermia y estado mental alterado .,
desafortunadamente, haloperidol no es bien tolerado, y los pacientes son propensos a quejarse de una sensación subjetiva de disforia, o inquietud interna (acatisia). El fármaco satura los receptores D2 incluso en dosis muy bajas, por lo que sus efectos no dependen de la dosis . Sin embargo, el aumento de la dosis parece aumentar en gran medida la incidencia de efectos secundarios extrapiramidales. El más común de estos, en un entorno de atención aguda, es la distonía aguda (espasmo sostenido, a menudo doloroso de un grupo de músculos), que puede presentarse como una crisis oculogírica, opistótonos o como tortícolis espástica., Esto puede ocurrir incluso en los primeros minutos después de la administración y debe tratarse rápidamente mediante la administración parenteral de un anticolinérgico como benztropina, difenhidramina o prometazina . Algunos médicos rutinariamente Co-administran haloperidol con un anticolinérgico en el entorno de cuidado agudo para prevenir la incidencia de distonía. La acatisia es otro efecto secundario grave que se manifiesta como una incapacidad para permanecer quieto o como una sensación subjetiva de inquietud., La primera presentación es típica de los pacientes que han estado expuestos al medicamento durante unos días o semanas, mientras que la segunda puede ocurrir incluso después de la administración de una sola dosis. No está claro si los anticolinérgicos son eficaces para la resolución de la acatisia, ya que es más probable que respondan a las benzodiacepinas o a los betabloqueantes ., En cualquier caso, la incidencia de tal evento es contraproducente ya que el propósito del tratamiento es calmar, no agitar más al paciente, por lo que en el entorno agudo, requiere la interrupción inmediata de antipsicóticos y el uso de benzodiazepinas. La duración de la acción también es motivo de preocupación, ya que el haloperidol tiene una vida media larga e impredecible (que varía de 12 a 48 horas) y efectos notables están presentes durante al menos 24 horas después de la última dosis., La dosis típica es de 5-10 mg IM, aunque una vez fue una práctica estándar administrar según sea necesario (hasta 60 mg por día) hasta que se logró la sedación. Dado que es poco probable que los efectos dependan de la dosis, esta práctica ya no es compatible.
entre los antipsicóticos típicos, el haloperidol es el medicamento de elección en el entorno de tranquilización rápida. Otra opción es el acetato de zuclopentixol, otro agente típico de alta potencia. En comparación con el haloperidol, tiene una duración de acción más larga (48-72 horas) y un inicio más largo y menos predecible., Tiene una acción sedante más robusta y no está completamente desprovista de efectos hemodinámicos, ya que comúnmente causa hipotensión . Antipsicóticos típicos de baja potencia como la clorpromazina se utilizaron para la tranquilización rápida en el pasado, pero esta práctica es ahora muy rara debido a los efectos secundarios asociados con su administración parenteral. Estos compuestos son potentes antagonistas a1 y causan hipotensión significativa en pacientes que no han desarrollado tolerancia., Este efecto requería extrema precaución cuando se utilizaban en un entorno de cuidados agudos, ya que en algunos casos incluso podían causar colapso circulatorio. Sin embargo, es menos probable que causen acatisia y distonía que el haloperidol .
las benzodiacepinas son una clase de medicamentos sedantes que también se han utilizado ampliamente con el propósito de tranquilizar rápidamente. Su mecanismo de acción está relacionado con su capacidad para mejorar la afinidad del ácido gamma-aminobutírico (GABA) a sus receptores GABA – A, que son canales de cloruro controlados por ligando., GABA es el neurotransmisor inhibitorio más abundante en el SNC y los receptores GABA-A son ubicuos, por lo que los efectos depresores del SNC de las benzodiazepinas son mucho más pronunciados que los de los compuestos antipsicóticos . Ciertos agentes anestésicos como el propofol y los barbitúricos también actúan sobre los receptores GABA-A, pero sus efectos son más potentes ya que también pueden actuar como agonistas directos del receptor, en contraste con las benzodiacepinas que son moduladores alostéricos estrictamente positivos en los sitios mencionados .,
los efectos clínicos de las benzodiacepinas son típicos de los depresores del SNC no selectivos. Por lo tanto, producen sedación notable y dosis-dependiente, ansiolisis, deterioro sensorial y motor, así como amnesia anterógrada, que es más a menudo un efecto indeseable, aunque puede ser beneficioso en ciertas circunstancias, especialmente cuando tales medicamentos se utilizan para proporcionar sedación durante procedimientos médicos invasivos para los que no se requiere anestesia . También poseen propiedades antiepilépticas y relajantes musculares y se encuentran entre los medicamentos indicados para el tratamiento del estado epiléptico., Pueden causar depresión respiratoria en dosis altas, y también actúan en sinergia con otros depresores del SNC o respiratorios como los opioides. Su efecto secundario más problemático es la inducción de un estado paradójico caracterizado por agitación, beligerancia y pérdida de inhibiciones sociales . La euforia no es infrecuente y el potencial de uso indebido de estos fármacos ha sido bien documentado en la literatura . El uso crónico conduce al desarrollo de tolerancia y dependencia física., En tales casos, los medicamentos deben reducirse gradualmente antes de la interrupción, ya que la abstinencia puede ser potencialmente mortal debido a las convulsiones. Un antídoto específico para las benzodiacepinas, flumazenil, está disponible, aunque su uso generalmente se desaconseja ya que puede precipitar convulsiones. En psiquiatría, la principal indicación para su uso es el tratamiento a corto plazo de la ansiedad, el insomnio y el trastorno de pánico.,
los principales factores diferenciadores entre las benzodiacepinas individuales son sus propiedades farmacocinéticas, es decir, el tiempo hasta el inicio de la acción, la duración de la acción y la presencia de metabolitos activos. Estas diferencias también explican sus diferentes indicaciones: por lo tanto, los compuestos de acción prolongada como el clonazepam y el prazepam se utilizan principalmente para el tratamiento de la ansiedad, mientras que los compuestos de acción más corta como el alprazolam se prefieren para los ataques de pánico y para la inducción del sueño . Los medicamentos siempre se administran por vía oral en un entorno ambulatorio.,
con el fin de tranquilizar a los pacientes agitados agudamente, los medicamentos de elección son las benzodiazepinas para las que está disponible una formulación parenteral, a saber, lorazepam y diazepam. Lorazepam es generalmente preferido, ya que tiene un inicio y duración de acción más predecible, mientras que también carece de metabolitos activos. Puede administrarse por vía oral o intramuscular, con la vía intramuscular normalmente utilizada en un entorno de tranquilización rápida. El inicio de la acción es de aproximadamente 15 minutos y la duración total de la acción es de 8-12 horas, siendo una dosis típica de 2-4 mg., Diazepam también se puede administrar por vía oral o IM, pero la administración IM se ha asociado con patrones de absorción erráticos y dolor en el lugar de la inyección. La administración IV también es aceptable, con inicio inmediato y una duración de acción muy corta (aproximadamente 1 hora) debido a la alta solubilidad lipídica de los medicamentos que causa una redistribución del compuesto desde el espacio vascular hacia el tejido graso . El diazepam IV es uno de los medicamentos indicados para el tratamiento del estado epiléptico , pero no es común en el contexto de la tranquilización rápida., Independientemente de la vía de administración, los efectos máximos del medicamento se alcanzan en 1 hora y los efectos residuales duran 24 horas o incluso más.
El uso de benzodiazepinas en el contexto de la tranquilización rápida generalmente tiene el objetivo de calmar al paciente y garantizar la adherencia al tratamiento de seguimiento. La sedación excesiva se considera generalmente como un efecto indeseable., En comparación con antipsicóticos como el haloperidol, las benzodiacepinas representan un riesgo mucho mayor para el paciente, ya que pueden causar depresión respiratoria en dosis altas y también pueden contribuir a interacciones peligrosas con otros depresores a los que el paciente puede haber estado expuesto ., El riesgo de interacciones es mucho mayor cuando el paciente se presenta al servicio de urgencias con agitación aguda, ya que su historia previa es desconocida y en muchos casos inalcanzable hasta que se resuelve la situación, por lo que se prefieren fármacos como la ketamina con menor propensión a dicha interacción en el entorno de urgencias .
el uso de una combinación de una benzodiazepina como lorazepam con un antipsicótico como haloperidol no es infrecuente en la práctica clínica., Hay un mayor riesgo de sedación, pero los efectos secundarios asociados con cada fármaco pueden ser mitigados en parte por el otro. Específicamente, las benzodiazepinas pueden proporcionar algún grado de protección contra los efectos secundarios extrapiramidales, especialmente acatisia, mientras que el haloperidol puede prevenir el desarrollo de agitación paradójica debido al uso de benzodiazepinas . Tal combinación es bastante similar a la práctica de la neuroleptanestesia, la combinación de un depresor del SNC (generalmente un barbitúrico) con un potente fármaco neuroléptico para la sedación durante procedimientos menores ., Esta práctica era común en las décadas de 1960 y 1970, pero desde entonces ha sido abandonada, debido al desarrollo de agentes más efectivos para la anestesia.
el Haloperidol y las benzodiacepinas dominaron la escena de la tranquilización rápida desde la década de 1960 hasta el comienzo de la presente década, cuando las formulaciones parenterales de los nuevos fármacos antipsicóticos atípicos estuvieron disponibles ., Los antipsicóticos atípicos difieren teóricamente del haloperidol y otros agentes típicos debido a su mayor afinidad por los receptores de serotonina 5-HT2, y su afinidad relativamente menor por los receptores D2, lo que teóricamente les permite normalizar en lugar de deprimir la señalización dopaminérgica . Por lo tanto, pueden ejercer una acción terapéutica en estados psicóticos con un riesgo relativamente menor de efectos secundarios extrapiramidales. Las propiedades antes mencionadas son compartidas por clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y lurasidona ., De estos, sólo se dispone de olanzapina y ziprasidona como formulaciones parenterales. Otros antipsicóticos atípicos tienen un perfil farmacodinámico distinto, especialmente la risperidona y su metabolito paliperidona, que poseen una afinidad generalmente igual por los receptores 5-HT2A y D2, la amisulprida que es selectiva por los receptores D2 , D3 y 5-HT7, así como el aripiprazol, que es un agonista parcial de los receptores D2 y un antagonista de los receptores adrenérgicos 5-HT2A, 5-HT2C y a1. Se ha aprobado una formulación IM de aripiprazol para el tratamiento de la agitación aguda.,
los 3 antipsicóticos atípicos aprobados para la tranquilización rápida difieren mucho en cuanto a sus efectos secundarios, tolerabilidad general y duración de la acción. La olanzapina es un potente sedante, cuyos efectos duran hasta 24 horas. También aumenta el apetito y puede causar aumento de peso cuando se usa para el mantenimiento de pacientes crónicos. Reduce el umbral convulsivo y puede contribuir al desarrollo del síndrome metabólico a través de un mecanismo desconocido, similar a su fármaco prototipo clozapina. El desarrollo de EPS después del uso de olanzapina es raro ., La ziprasidona tiene una duración de acción mucho más corta (2-4 horas) y generalmente se tolera mejor, ya que no causa tanta sedación ni aumento de peso. Su efecto secundario más alarmante es la prolongación del intervalo QTc, que puede contribuir al desarrollo de arritmias fatales . Aripiprazol tampoco produce sedación, y notablemente, es el único antipsicótico que no causa hiperprolactinemia, lo que indica un efecto sobre la señalización dopaminérgica profundamente diferente al de otros antipsicóticos ., También tiene un perfil de efectos secundarios inusual, ya que prácticamente nunca induce parkinsonismo o distonía, pero puede causar acatisia a tasas similares al haloperidol. Su semivida de eliminación es de 75 horas, dando lugar a una larga y generalmente impredecible duración de la acción si sólo se utiliza una dosis única . Otra preocupación es que su actividad agonista parcial, combinada con su alta afinidad por los receptores D2 puede hacer que la administración posterior de otros antipsicóticos sea ineficaz al desplazarlos del receptor (tabla (Tabla11)., co-administrado con un medicamento para reducir la EPS, prolonga el intervalo QTc
la quetiapina tiene un perfil farmacológico similar, aunque su afinidad por los receptores D2 es menor y, por lo tanto, es aún menos probable que induzca acatisia o extrapiramidal síntomas ., Debido a sus profundas propiedades sedantes, especialmente en un entorno agudo en individuos sin tolerancia, se puede usar fuera de etiqueta para calmar a los individuos agitados, una práctica que es bastante común en Grecia, aunque más en las salas de hospitalización de Medicina Interna en comparación con el Departamento de emergencias o las salas de psiquiatría para pacientes hospitalizados . Además, los pacientes psiquiátricos que han sido expuestos a quetiapina o agentes atípicos similares pueden ser resistentes al efecto sedante, y también se ha asociado con agitación paradójica o incluso reacciones maníacas ., Por estas razones y debido a que no se dispone de formulación parenteral, no se considera una alternativa viable a los agentes atípicos mencionados anteriormente para la agitación aguda en pacientes psicóticos. Se ha evaluado para el tratamiento de la agitación en pacientes con delirio o demencia, aunque esta práctica sigue siendo controvertida .
queda claro que cada opción de tratamiento para el logro de la tranquilización rápida tiene un perfil de efecto único, lo que dificulta decidir qué medicamento es el más adecuado para un caso particular., Como es casi siempre el caso cuando se prescriben medicamentos psicotrópicos, el tratamiento debe ser individualizado y ajustado según sea necesario hasta que se satisfagan las necesidades del paciente, con la elección fuertemente influenciada no solo por los efectos beneficiosos esperados del medicamento, sino también por su perfil de efectos secundarios. Si bien los efectos agudos clínicos y subjetivos tanto del haloperidol como de las benzodiacepinas han sido ampliamente documentados en la literatura, lo mismo no es cierto con respecto a los nuevos antipsicóticos atípicos, aunque es probable que esto cambie a medida que se utilizan más ampliamente en el entorno de atención aguda., Para la segunda parte de nuestro estudio, se optó por revisar la evidencia empírica sobre la eficacia y los riesgos de cada uno de los fármacos mencionados, a partir de ensayos controlados aleatorios que los evaluaron en un contexto de tranquilización rápida.
de los datos presentados en las secciones anteriores, parece bastante claro que un medicamento de elección para la tranquilización rápida no puede decidirse sobre una base puramente teórica. La evidencia empírica que evalúa el uso de estos fármacos en un entorno clínico y los compara entre sí permitiría extraer una conclusión final., Se han realizado numerosos ensayos clínicos, utilizando tanto los fármacos más antiguos disponibles (haloperidol y benzodiazepinas) como los más recientes (antipsicóticos atípicos) . Las revisiones sistemáticas completas están disponibles para benzodiazepinas (incluyendo ensayos de diferentes drogas de esta clase), haloperidol , droperidol (un análogo del haloperidol con una duración más corta de la Acción usada sobre todo en anestesia) , la combinación de haloperidol y prometazina y los antipsicóticos atípicos olanzapina , risperidona y aripiprazol ., Se han publicado ensayos clínicos con otros medicamentos, incluida la ziprasidona, pero actualmente no se dispone de revisiones sistemáticas de estos ensayos.
la heterogeneidad de la literatura parece excluir una revisión sistemática integral que evalúe la evidencia empírica pertinente a todos los fármacos disponibles., Las deficiencias de la literatura incluyen una muestra pequeña, diferentes criterios de inclusión y exclusión, cegamiento insuficiente, medidas de resultados no estandarizadas, no uniformidad de dosis entre los diferentes estudios y un entorno de ensayo que en la mayoría, si no en todos los casos, no es generalizable para la práctica clínica. Ciertas prácticas comunes como la administración de haloperidol según sea necesario, la polifarmacia de los medicamentos y las dosis extremadamente altas de haloperidol nunca se han evaluado en un entorno controlado., Es casi seguro que los riesgos de este enfoque superan a los beneficios, incluso si las reacciones adversas potencialmente mortales son raras.
en ensayos clínicos de protocolos de tranquilización rápida, es poco común utilizar un placebo como comparador, ya que tal enfoque puede poner en peligro innecesariamente a los pacientes incluidos en el grupo de control. Dicho esto, Ciertos estudios compararon el fármaco activo con el placebo, aunque estaban en la minoría.
Por lo tanto, el régimen a ser evaluado generalmente se compara con el estándar de atención, que es de 2,5-5 mg de haloperidol IM., Esto explica en parte el hecho de que el haloperidol aparece en casi todos los ensayos con respecto a la tranquilización rápida. El Haloperidol también es un medicamento Antiguo, fácilmente disponible en casi todos los centros médicos del mundo, confiable y bastante barato en comparación con medicamentos más recientes. Dado que lo más probable es que se pueda usar incluso cuando no hay otros medicamentos disponibles, tiene sentido que sea un punto de referencia para los estudios empíricos sobre la tranquilización rápida., Esto, sin embargo, deja sin respuesta la pregunta de si los medicamentos más recientes son de alguna manera superiores a ella, ya que los ensayos que incluyen esos medicamentos son comparativamente menos, aunque mejor diseñados . La combinación de haloperidol y prometazina puede ser farmacodinámicamente beneficiosa, ya que la prometazina tiene un efecto sedante que puede sinergizar con haloperidol y también posee propiedades anticolinérgicas que confieren un cierto grado de protección contra los efectos secundarios extrapiramidales .,
no es posible inferir de estudios recientes si alguno de los nuevos medicamentos es superior al haloperidol (o si difieren sustancialmente entre sí, para el caso). El hallazgo más común es que todos los medicamentos utilizados en la práctica para la tranquilización rápida, de hecho, ejercen un efecto calmante y reducen la agitación y la agresión, mientras que se asocian con efectos secundarios significativos. El Haloperidol (y el droperidol asociado) es más probable que cause efectos extrapiramidales, mientras que la olanzapina y las benzodiazepinas se asocian con una mayor sedación (tabla (Tabla22)., colspan=»1″>Haloperidol
las benzodiacepinas pueden ser menos efectivas que los neurolépticos, un hallazgo que parece plausible, ya que no abordan la psicopatología subyacente y tampoco causan sedación significativa en el rango de dosis más comúnmente empleado en la práctica., Ziprasidona, aripiprazol y risperidona pueden ser mejor tolerados en el corto plazo, pero los estudios relevantes para apoyar tal afirmación son mucho menos que los estudios para los medicamentos antes mencionados.
Leave a Reply