PMC (Polski)

dyskusja

ośrodki zdrowia na całym świecie zaczęły uwzględniać współpracę pacjentów przez geriatrów lub szpitali i ortopedów. Wiele z nich stosuje oparte na dowodach protokoły leczenia w opiece nad starszymi pacjentami ze złamaniami proksymalnymi kości udowej.25,34,37,40–46 jest to prawdopodobne w odpowiedzi na dużą liczbę pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniami szyjki kości udowej, słabe wyniki tych pacjentów i wysokie koszty opieki nad złamaniami szyjki kości udowej., Aby zapewnić opłacalną, wydajną i opartą na dowodach opiekę tej skomplikowanej medycznie populacji, systemy opieki zdrowotnej poszukiwały nowych paradygmatów leczenia. Praktyka komanagmentu nie została szeroko wprowadzona w Stanach Zjednoczonych. Badania wspierające stosowanie tego modelu opieki były mieszane. Wiele randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych nie wykazało znaczącej poprawy długoterminowej śmiertelności po operacji złamania szyjki kości udowej z tym modelem opieki.,41,47–49 inne badania, które obejmowały współpracę lub specjalne drogi kliniczne, wykazały spadek śmiertelności; jednak niewiele z nich zgłasza śmiertelność długoterminową (Tabela 5).25,33,42,44,46 w porównaniu kohortowym przeprowadzonym przez Pedersena i wsp. 25 wśród 535 pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej leczonych w ramach wielodyscyplinarnego programu leczenia złamań szyjki kości udowej ogólna roczna śmiertelność wynosiła 23% w porównaniu z 29% u pacjentów leczonych standardową opieką. Jednak ta poprawa śmiertelności była tylko tendencją w analizie Kaplana-Meiera i nie była znacząca (P = .2)., Barone et al50 porównał pacjentów w komanagacji z grupą kontrolną i ujawnił roczne śmiertelność odpowiednio 25% i 35,3%. Kryteria włączenia i wykluczenia pacjentów nie były jednak jasne.50

po opracowaniu programu leczenia złamań szyjki kości udowej dla osób starszych głównym celem była poprawa zachorowalności i umieralności pacjentów w warunkach ostrej opieki medycznej. Wstępne badania opisały śmiertelność w szpitalu wynoszącą 1,5% dla znacznie mniejszej grupy pacjentów. Obecna śmiertelność w szpitalu wynosi 2,7%., W Krajowej próbie szpitalnej z 2005 r. wskaźnik śmiertelności w przypadku złamania szyjki kości udowej wynosił 3%.Inne badania dotyczące leczenia komanagowanego złamania szyjki kości udowej wykazały śmiertelność w szpitalu między 0,6% A 11,1%.Niedawna metaanaliza 9 badań z udziałem 4637 pacjentów, w których porównywano pacjentów leczonych w ramach ścieżki klinicznej złamania szyjki kości udowej ze standardową opieką, nie wykazała znaczącej poprawy śmiertelności krótkotrwałej.Nie spodziewano się znacznie niższej śmiertelności po 1 roku w tym programie. 1-roczny wskaźnik śmiertelności 21.,2% jest niższe niż w innych opublikowanych badaniach z udziałem pacjentów leczonych w ramach zwykłej opieki medycznej, w tym pacjentów instytucjonalnych (Tabela 1). Inne badania z udziałem pacjentów, którym towarzyszyło zarządzanie, podawały niższe wskaźniki umieralności po 1 roku, ale wykluczały pacjentów z demencją, rezydentów domów opieki lub pacjentów bez żucia, którzy zazwyczaj mają wiele współistniejących chorób medycznych.16,45,46 badanie to nie wykluczało pacjentów ze względu na ich stan psychiczny, wcześniejsze warunki życia lub poziomy funkcjonalne i może zapewnić szersze zastosowanie w populacji., Włączenie protokołów opartych na dowodach i opieki komanagowanej jest możliwym powodem niskiej ogólnej śmiertelności opisanej w tym badaniu. Ponadto chirurdzy i geriatrzy pracujący w tej placówce dbają o dużą liczbę złamań geriatrycznych, co prawdopodobnie poprawia wyniki chirurgiczne i medyczne. W retrospektywnym przeglądzie 97 894 pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej autorzy stwierdzili znaczny spadek śmiertelności w warunkach szpitalnych, gdy brali udział chirurdzy o dużej objętości (więcej niż 15 przypadków złamań rocznie)., Ponadto okazało się, że zwiększona objętość chirurga i szpitala była związana ze zmniejszeniem zachorowalności na choroby niezdrowe i zmniejszeniem losów.W ostatnim przeglądzie umieralności po międzytrochanteryjnych złamaniach szyjki kości udowej naukowcy stwierdzili, że śmiertelność w szpitalach jest o 10% do 20% wyższa u pacjentów leczonych w mniej niż mediana głośności szpitali.54

Parker mobility score jest narzędziem do oceny funkcji ruchowej przed urazem i pomaga w stratyfikacji rocznej śmiertelności po złamaniach proksymalnych kości udowej.39 okazało się, że wskaźnik ten przewidywał 1-letnią śmiertelność w badanej populacji., Śmiertelność w skali roku wynosiła 2,79 (P = .01) i 2,17 (P = .05) odpowiednio dla niskiej (0-4) i średniej (5-8) mobilności. Prospektywne 10-letnie badanie wykazało, że pacjenci potrzebujący urządzenia wspomagającego ambulację przed złamaniem szyjki kości udowej mieli zwiększone ryzyko śmiertelności o 28%. Ponadto u pacjentów, którzy ograniczali się do ambulacji w domu, ryzyko śmiertelności było 2,2 razy większe.30 innym wskaźnikiem ogólnego stanu zdrowia jest poziom niezależności pacjenta z ADLs., W badaniu tym wykazano, że u pacjentów, którzy byli całkowicie uzależnieni od ADLs przed złamaniem szyjki kości udowej, wartość OR wynosiła 1,84 (P = .05) większe prawdopodobieństwo śmiertelności. Jest to zgodne z wcześniej opublikowanymi danymi. Aharonoff i wsp.

pacjenci przebywający w placówce przed złamaniem szyjki kości udowej mają znacznie większe ryzyko podtrzymania złamania szyjki kości udowej niż osoby przebywające w domu.,55 pacjenci z domu opieki mają większe prawdopodobieństwo wystąpienia demencji i więcej chorób współistniejących niż osoby przebywające w domu. Ponadto populacja domów opieki ma wysoką częstość występowania osteoporozy i upadków.16 Berry i wsp14 wykazały, że wskaźnik śmiertelności po 1 roku u pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej z domów opieki wynosi 36% Dla Kobiet I 54% dla mężczyzn.14 inni autorzy stwierdzili większą częstość występowania zapalenia płuc i owrzodzeń pod ciśnieniem po operacji u pacjentów zinstytucjonalizowanych., Ostatnie 3-letnie badanie przeglądające roszczenia pacjentów Medicare dla międzytrochanteryjnych złamań szyjki kości udowej wykazało 90-dniowy wskaźnik śmiertelności był dwukrotnie dla mieszkańców domów opieki.Jest prawdopodobne, że te związane z tym cechy są źródłem zwiększonego ryzyka złamania szyjki kości udowej u pacjentów przebywających w placówkach. W naszym badaniu wskaźnik śmiertelności po roku u pacjentów mieszkających w domu wynosił 13,2% w porównaniu z 30,7% u pacjentów z placówek pielęgniarskich, co znacząco różniło się w analizie dwuskładnikowej., Jednak po dostosowaniu do innych cech, takich jak współwystępowanie i funkcja przedoperacyjna, nie było już znaczącej różnicy między mieszkańcami społeczności a mieszkańcami spoza Wspólnoty.

czterdzieści siedem procent naszej badanej populacji zdiagnozowano demencję przed złamaniem szyjki kości udowej. Wskaźnik umieralności po 1 roku u chorych na demencję wynosił 29,3% w porównaniu do 13,9% u osób bez demencji (p < .0001). Wiadomo, że u pacjentów z otępieniem występuje wyższa śmiertelność po złamaniach szyjki kości udowej., 5-badanie Khan et al49 złamań szyjki kości udowej wykazało roczny wskaźnik umieralności 28% pacjentów z ciężkim otępieniem w porównaniu do 12% bez. Badanie przeprowadzone przez Hershkovitza i wsp. 56 NA 376 pacjentach ze złamaniami szyjki kości udowej wykazało 2-letni wskaźnik umieralności u pacjentów z otępieniem wynoszący 26,4% w porównaniu do 6,5% u pacjentów bez otępienia.

badanie to, podobnie jak inne, wykazuje zwiększoną śmiertelność po zabiegu wraz ze wzrostem wieku.6,18,29,30 śmiertelność wynosiła 2% u pacjentów w wieku poniżej 70 lat i ponad 27% u osób w wieku 90 lat lub starszych., W badaniu z udziałem 612 pacjentów Aharonoff et al22 stwierdzili, że wiek >85 lat przewidywał 1-letnią śmiertelność. Jednak inne badania nie wykazały istotnej korelacji między wiekiem a śmiertelnością po złamaniu szyjki kości udowej.57-59 Richmond et al58 stwierdzili istotnie zwiększone ryzyko śmiertelności u pacjentów w grupie 64-85 lat w porównaniu z osobami starszymi niż 85 lat. Berry et al14 wykazały, że w badaniu z udziałem 195 mieszkańców domów opieki w wieku 65 lat i starszych ze złamaniami szyjki kości udowej odnotowano 30% wzrost śmiertelności z każdym 5 rokiem zaawansowanego wieku., Wyniki te nie są zaskakujące, ponieważ można by się spodziewać zwiększonej śmiertelności z wiekiem.

u pacjentów z wynikiem Charlsona 4 lub większym stwierdzono dwukrotne ryzyko zgonu przed 1 rokiem. Badania wykorzystały CCI do oceny ryzyka i przewidywania rocznej śmiertelności.21,60-63 CCI wykorzystuje skumulowany wynik chorób współistniejących w celu dostarczenia danych prognostycznych.Roche i inni 7 w badaniu z udziałem 2448 złamań szyjki kości udowej stwierdzili, że występowanie 3 lub więcej chorób współistniejących było związane z wyższym wskaźnikiem powikłań i śmiertelności., Bentler et al13 zbadali 495 złamań kości udowej i stwierdzili, że pacjenci z 3 lub więcej współistniejącymi chorobami byli o 65% bardziej narażeni na śmierć niż pacjenci z mniejszą liczbą chorób. Pacjenci z naszego badania mieli średni wynik Charlsona 2,9 ± 2,1, co sugeruje segment populacji, który może mieć cięższe lub wielokrotne choroby współistniejące i domniemany wyższy wskaźnik umieralności w ciągu roku. Przewidywana roczna śmiertelność pacjenta z wynikiem Charlsona od 3 do 4 wynosi 52%.64-34% naszych pacjentów miało wynik Charlsona 4 lub większy., Pomimo tej chorej populacji, nasza ogólna roczna śmiertelność wynosiła 21,2%.

wiele badań wykazało związek między płcią podmiotu a śmiertelnością.11,58,65,66 Badanie przeprowadzone przez Endo et al65 z udziałem 983 pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej (206 mężczyzn) wykazało, że u mężczyzn występuje zwiększone ryzyko powikłań pooperacyjnych i prawie Dwukrotna roczna śmiertelność, nawet przy kontrolowaniu wieku i stanu zdrowia., W ich badaniu Endo i wsp nie znaleźli znaczącej różnicy w liczbie chorób współistniejących między płciami, ale mężczyźni średnio mieli wyższe wyniki American Society of Anestezjology, co sugeruje poważniejsze choroby.Badanie z udziałem pacjentów leczonych w ramach ścieżki klinicznej złamania szyjki kości udowej wykazało 12-miesięczną śmiertelność wynoszącą 35% u mężczyzn i 22% u kobiet.12 dane ze Scottish Fracture audit ujawniły, że mężczyźni przedstawili złamanie w młodszym wieku i prawdopodobnie mieli więcej chorób współistniejących. Stwierdzono również, że mężczyźni mieli znacznie wyższy wskaźnik śmiertelności w 30 i 120 dni.,Przyczyna tej różnicy w umieralności między płciami jest niejasna i wymaga dalszego zbadania. Niektórzy postulowali, że zdrowie mężczyzn jest mniej stabilne w momencie złamania, co czyni ich bardziej podatnymi na śmiertelność pooperacyjną wtórną do infekcji, takich jak zapalenie płuc i grypa.11,18

sześćdziesiąt osiem procent naszych pacjentów poddało się chirurgicznej korekcji złamania szyjki kości udowej w ciągu 24 godzin od przyjęcia. Średni czas od wejścia na salę operacyjną wynosił 23: 25 ± 17: 13 godzin., Podejrzewamy, że krótszy czas operacji ułatwiło zespołowe podejście do pacjenta i nacisk położony na wczesną operację w tym programie. Prospektywne badanie 850 pacjentów wykazało, że pacjenci, którzy mieli operację w ciągu 36 godzin od przyjęcia doświadczyli krótszej straty w szpitalu, mniej wrzodów ciśnieniowych i większego prawdopodobieństwa powrotu do samodzielnego życia.67 w analizie 18 209 biorców Medicare, którzy przeszli operację z powodu złamania szyjki kości udowej, opóźnienie operacji o 2 dni lub więcej od przyjęcia wiązało się ze wzrostem śmiertelności o 17% w ciągu 30 dni.,Inne badania nie wykazały zmniejszenia śmiertelności po zabiegu chirurgicznym w ciągu 48 godzin od przyjęcia 69, ale wykazały zmniejszenie częstości drobnych i poważnych powikłań.70,71 uważamy, że gdy pacjent jest medycznie zoptymalizowany, powinien być zabrany na operację w szybki sposób, aby zapobiec potencjalnym komplikacjom i ewentualnie poprawić śmiertelność. Jednak Literatura pozostaje mieszana na poparcie tego pojęcia.

to badanie ma kilka mocnych stron. Obejmuje dużą kohortę pacjentów. W badaniu określono czynniki przewidujące 1-letnią śmiertelność po złamaniach szyjki kości udowej., Ponadto wspiera wdrożenie modelu zarządzania w leczeniu pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej.

Ograniczenia obejmują retrospektywną konstrukcję i brak kontroli. Ponadto liczba mężczyzn i mniejszości była ograniczona, a dane mogą nie mieć zastosowania do wszystkich populacji geriatrycznych.

podsumowując, kompleksowy program komanagowanych geriatrycznych złamań szyjki kości udowej miał lepsze wyniki krótkoterminowe i niższą 1-letnią śmiertelność w porównaniu z badaniami przeprowadzonymi w najnowszej literaturze, szczególnie u pacjentów z zakładów opieki zdrowotnej.