PMC (Polski)

dyskusja

niezależnie od mechanizmu etiologicznego, po rozwinięciu się kieszonki retrakcyjnej zachowuje się ona jak dynamiczna patologia. Dalsze pogorszenie lub rozdzielczość zależy od utrzymywania się wydzielniczego zapalenia ucha środkowego i podciśnienia w rozszczepieniu ucha środkowego . Jedną z głównych trudności w leczeniu retrakcji jest czas interwencji chirurgicznej. To w dużej mierze zależy od postępu cofania i wynikającej z tego symptomatologii., Dlatego ważne jest wczesne rozpoznawanie i monitorowanie z rozsądnym wykorzystaniem interwencji chirurgicznej. Bezobjawowe, samooczyszczające się retrakcje, w których widoczny jest pełny zakres, można zarządzać zachowawczo. Jednak leczenie chirurgiczne jest wymagane w następujących sytuacjach: cofnięcia, w których nie jest widoczny pełny zakres, uporczywe lub przerywane otorrhoea i oczywiste nagromadzenie keratyny. Chociaż dostępnych jest kilka systemów klasyfikacji, Klasyfikacja Charachon wydaje się być najbardziej klinicznie istotna i pomocna w podejmowaniu decyzji dotyczących interwencji chirurgicznej ., Starszy autor uważa, że operowanie Retrakcjami III stopnia Charachon i objawowymi retrakcjami II stopnia zapobiegnie dalszemu uszkodzeniu struktur ucha środkowego. Charachon stadium III stanowią retrakcje, w których najgłębsza część nie jest widoczna i dlatego mogą ukrywać patologię. Retrakcja może zawierać cholesteatoma, ale nie jest konieczna do klasyfikacji Charachona.

w naszej serii, w czasie operacji stwierdzono wysoką częstość występowania cholesteatoma, 13 z 42 (31 %), które wystąpiły w III stadium retrakcji. Sade et al., stwierdzono, że zarówno w regionach Pars tensa, jak i Pars flaccida, 2% nieleczonych retrakcji rozwinęło cholesteatoma podczas średnio 3-letniego okresu obserwacji. Podobne wskaźniki cholesteatoma wynoszące od 1 do 4% odnotowano u Kokko i Tos . 35 Z 43 (83 %) uszu z naszej serii miało uszkodzenie kostne zgodnie z opublikowaną literaturą, że kieszenie cofające powodują erozję kostną. Wysoki wskaźnik erozji kosteczkowej w połączeniu z wysokim wskaźnikiem cholesteatoma, wspiera wczesne, agresywne postępowanie objawowe lub niekontrolowane (III stadium Charachona) cofnięcia.,

autorzy uważają, że TM należy zrekonstruować z materiału o większej wytrzymałości niż temporalis facia i z tego powodu zaleca się stosowanie chrząstki. Chrząstka jest stosowana jako skuteczny materiał przeszczepu od prawie 50 lat. Wiele badań wykazało jego odporność na cofanie się bez wpływu na słuch . Istotną wadą przy użyciu chrząstki jest to, że zasłania perły keratyny za przeszczepem i dlatego albo second look chirurgii lub wysokiej rozdzielczości tomografii komputerowej (CT) ucha środkowego muszą być wykonywane do obserwacji., U pacjentów, u których stwierdzono cholesteatoma podczas operacji, dołożono wszelkich starań, aby usunąć całą chorobę. Tylko wtedy, gdy chirurg był pewny całkowitego usunięcia cholesteatoma, tympanoplastyka chrząstki została podjęta.

CT skanowanie szukać resztkowego cholesteatoma został zastąpiony przez nowe techniki rezonansu magnetycznego (MRI) z wykorzystaniem sekwencji płaskich non-echo wykryć cholesteatoma, tym samym zmniejszenie ekspozycji pacjenta na promieniowanie , chociaż obecnie wydaje się być krzywej uczenia się z wykorzystaniem tych nowszych technik MRI ., Bez nowszych technik diagnostycznych MRI, Dornhoffer stwierdza, że pacjenci powinni przejść operację drugiego spojrzenia, jeśli istnieje poważne zakłócenie pęcherzyka żółciowego podczas pierwszej operacji. Jednak jakiekolwiek opóźnienie w rozpoznaniu nawracającego lub resztkowego cholesteatoma z powodu umieszczonej tylnie chrząstki nie powoduje większych powikłań i staje się widoczne przednio lub jako nawrót przewodzeniowego ubytku słuchu . Opowiadamy się za znaczeniem długotrwałej obserwacji w celu wykrycia nawrotów cholesteatoma w przypadkach, w których chrząstka została użyta do wzmocnienia TM., Częstość nawrotów cholesteatoma w naszym cyklu wynosiła 1 na 13 uszu (8%), które wystąpiły w III etapie retrakcji po 18 miesiącach obserwacji. U pacjenta wystąpiła przewodzeniowa utrata słuchu i przerywana otorrhoea. W czasie pierwszej operacji cholesteatoma znajdowała się w kwadrancie postero-superior i odczuwano, że całkowite usunięcie miało miejsce.

dotychczasowy pogląd, że tympanoplastyka chrząstki zmniejsza transfer akustyczny, nie wydaje się być dylematem przy badaniu opisanej literatury ., Dornhoffer porównał wyniki badań słuchu pacjentów po przeszczepieniu chrząstki okołobiegunowej z wynikami samego perichondrium i nie znalazł statystycznej różnicy. Stwierdził, że tympanoplastyka chrząstki oferuje możliwość rygorystycznej rekonstrukcji TM z doskonałymi wynikami pooperacyjnymi. Page i in. zaobserwowano, że zastosowanie przeszczepów chrząstki zapewnia dobre wyniki funkcjonalne, ale audiometrycznie pozostawiono pozostałość Rinne około 10-15 dB. W naszej serii przerzedzony przeszczep chrząstki o grubości 0,5 mm nie wpływał niekorzystnie na transfer akustyczny i skutecznie zapobiegał cofaniu się., A novel study using Doppler interferometer and cadaver chrząstki Zahnert et al. potwierdza, że grubość chrząstki 0,5 mm jest dobrym kompromisem między wystarczającą stabilnością mechaniczną a niską utratą transferu akustycznego. Częstość cofania się po tympanoplastyce chrząstki jest niska i odzwierciedla nasz współczynnik cofania jednego ucha (2%).

jeśli chodzi o wyniki badań słuchu po zabiegu tympanoplastyki chrząstki, nasze wyniki są przychylnie porównywane z Page i in. ogólnie rzecz biorąc, poprawa słuchu u 64% pacjentów nie uległa zmianie U 21% pacjentów, a pogorszenie u 15% pacjentów., W naszej serii ABG poprawił się u 29 (76 %), pozostał taki sam u 2 (5%), a pogorszył się u 7 (19 %) uszu. Wyniki po podziale na charachon etap II i III pokazują lepszy wynik audiologiczny z charachon etap II pooperacyjnie, jak można się spodziewać (patrz Rys. 4). Wycofanie w fazie II w porównaniu z wycofaniem w fazie III było bardziej prawdopodobne, że zmniejszy się ABG (87 vs 60 %) i o większy margines (8,6 vs 3 dB). ABG u wszystkich pacjentów zmienił się ze średniej przedoperacyjnej 24 dB na średnią pooperacyjną 17,3 dB, co oznacza poprawę o 6,7 dB., Uszy z cholesteatomą miały średnio znikomą różnicę (0,5 dB) W zmianie ABG po operacji w porównaniu do zmniejszenia ABG o 10 dB W przypadku uszu bez cholesteatoma. Uważa się, że różnica ta wynika z obecności erozji kosteczkowej w uszach z cholesteatoma.

wyniki naszej techniki chirurgicznej tympanoplastyki chrzęstnej dla objawowych kieszonek chrzęstnych II i III stopnia są porównywalne z opublikowaną literaturą., Wysoki wskaźnik cholesteatoma wykryty przedoperacyjnie w naszym wycofaniu stadium III jest nieco niepokojący i zaleca wczesną interwencję chirurgiczną wszystkich wycofań stadium III Charachon. Zarządzanie kieszeniami retrakcyjnymi TM powoduje kontrowersje wśród klinicystów ze względu na charakter choroby. Wykorzystanie naszej metody oceny cofania za pomocą systemu klasyfikacji Charachon wraz z naszą techniką zmodyfikowanej tympanoplastyki chrząstki do interwencji chirurgicznej, gdy jest to wskazane, powinno zapewnić bezpieczny i akceptowalny wynik dla większości pacjentów i klinicystów.