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토론

건강 센터는 전 세계적으로 시작되었을 통합하는 comanagement 의 환자들은 로인들에 의해 또는 hospitalists 는과 orthopaedists. 많은 사람들이 근위 대퇴골 골절이있는 노인 환자의 치료를 위해 증거 기반 치료 프로토콜을 사용합니다.25,34,37,40–46 이것은 가능성이 응답하여 많은 수의 노인 환자와 함께 엉덩이 골절,가난한 결과는 이러한 환자 경험,그리고 높은 비용의는 엉덩이 골절 치료., 제공하는 비용을 효율적,효율적,증거 기반의 관심이 의학적으로 복잡한 인구,의료 시스템을 찾는 새로운 패러다임을 치료. Comanagement 의 관행은 미국에서 널리 제정되지 않았습니다. 이 관리 모델의 사용을 뒷받침하는 연구가 혼합되어 있습니다. 다중 무작위 대조 시험은이 치료 모델로 고관절 골절 수술 후 장기 사망률의 유의 한 개선을 보여주지 못했습니다.,41,47–49 기타 연구가 포함되어 있 comanagement 또는 특별한 임상 경로는 다음과 같은 줄에 사망률이 그러나 몇 가지고 장기적인 사망률을(표 5).25,33,42,44,46 일대에 비교하여 Pedersen et al25 의 535 환자와 함께 엉덩이 골절 치료에서 종합 엉덩이 골절로그램,전반적으로 1 년 사망률은 23%와 비교 29%의 사람들을 위해 치료와 표준화된 관리. 그러나이 개선 된 사망률은 Kaplan-Meier 분석의 추세 일 뿐이며 유의하지 않았습니다(p=.2)., Barone et al50 은 comanaged 환자를 대조군과 비교하여 각각 25%와 35.3%의 1 년 사망률을 나타 냈습니다. 그러나 환자 포함 및 제외 기준은 명확하지 않았다.50

이 엉덩이 골절로그램를 위한 장로들이 개발되었고,기본 목표을 향상시키는 것이었습니다 질병과 사망의 환자에 급성합니다. 초기 조사는 훨씬 작은 환자 코호트에 대해 1.5%의 병원 내 사망률을 설명했습니다. 현재 병원 내 사망률은 2.7%입니다., 2005 년 전국 입원 환자 샘플은 고관절 골절에 대해 3%의 입원 환자 사망률을 인용했습니다.51 건의 고관절 골절 치료에 대한 다른 연구에서 병원 내 사망률이 0.6%에서 11.1%사이 인 것으로 나타났습니다.33 최근의 메타 분석을 9 포함하여 연구 4637 환자에 비해 환자 치료에 엉덩이 골절 임상 통로 대통 관리 찾을 수 없는 중요한 개선 단기간에 사망했다.52 이 프로그램에서 1 년에 실질적으로 낮은 사망률은 예상되지 않았습니다. 21 의 1 년 조정되지 않은 사망률.,2%는 제도화 된 환자를 포함 할 때 평상시 치료를받는 환자에 대한 다른 발표 된 연구보다 낮습니다(표 1). 다른 관련 연구 comanagement 환자의 인용 낮은 사망률에 1 년만 포함 하지 않음으로 환자 치매,간호 홈 거주자 또는 nonambulatory 는 환자는 일반적으로 여러 의료 comorbidities.16,45,46 이 연구를 제외하지 않은 환자에 따라 그들의 정신 상태는,이전의 생활에,또는 기능 수준을 제공할 수 있습니다 광범위한 적용될 수 있습니다., 증거 기반 프로토콜과 comanaged 치료의 통합은이 연구에서 설명한 낮은 전체 사망률에 대한 가능한 이유입니다. 또한,외과 의사들은 로인들에서 작업하는 이 시설에 대한 관심은 높은 볼륨의 노인 골절,이 가능성이 향상 수술 결과입니다. 에서 회고전의 리뷰 97 894 환자와 함께 엉덩이 골절,저자는 상당한 감소를 발견에서 병원에서 사망 때 높은 볼륨과 외과의사(greater than15 골절을 경우 당 년)에 참여했다., 또한,그들은 증가 된 외과 의사 및 병원 체적이 비 치명적 이환율 감소 및 로스 감소와 관련이 있음을 발견했다.53 에서 최근의 리뷰 후 사망률 intertrochanteric 엉덩이 골절,연구자들은 입원 환자의 사망률이 10%20%더 높은 환자에서 보살핌에 대해 보다 적은 중량 병원입니다.54

Parker mobility score 는 preinjury mobility 기능을 평가하고 근위 대퇴골 골절 후 1 년 사망률을 계층화하는 데 도움이되는 도구입니다.39 우리는이 지수가 우리 연구 인구에서 1 년 사망률을 예측하고 있음을 발견했습니다., 1 년 사망률의 ORs 는 2.79(p=.01)및 2.17(P=.05)각각 낮은(0-4)및 중간(5-8)이동성 점수에 대해. 미래 10 년 연구는 필요로 하는 환자 보조 장치를 위한 보행기 이전에 그들의 엉덩이 골절이 있었 28%증가한 위험의 사망. 또한,가정 내에서 양복에 국한된 환자는 사망 위험이 2.2 배 더 높았다.30 일반 건강의 또 다른 지표는 ADLs 를 사용한 환자의 독립 수준입니다., 이 연구는 고관절 골절 이전에 ADLs 에 완전히 의존했던 환자가 OR 가 1.84(p=.05)사망 가능성이 높습니다. 이는 이전에 게시 된 데이터와 일치합니다. Aharonoff 등 al22 는 기본 ADLs 에서 prefracture 의존성이 2.422 의 위험 비율 1 년 사망률 증가를 예측 한 612 명의 지역 사회 거주 노인 환자를 분석했다.

환자에 거주하는 기관 이전의 고관절 골절이 훨씬 더 중대한 위험을 유지는 엉덩이 골절보다 거주하는 집에 있습니다.,55 명의 요양원 환자는 집에 거주하는 사람들보다 치매와 더 많은 동반 질환을 앓을 가능성이 더 큽니다. 또한 요양원 인구는 골다공증과 낙상의 유병률이 높습니다.16Berry et al14 는 요양원에서 고관절 골절 환자의 1 년 사망률이 여성의 경우 36%,남성의 경우 54%인 것으로 나타났습니다.14 명의 다른 저자들은 제도화 된 환자에서 수술 후 폐렴 및 압력 궤양에서 더 큰 유병률을 발견했다., 최근 3 년간의 연구를 검토 메디케어 환자 요구에 대한 intertrochanteric 엉덩이 골절을 발견 90 일 사망률은 두 번 간호를 위해 집니다.54 이러한 관련 특성이 기관에 거주하는 고관절 골절 환자의 위험 증가의 원천 일 가능성이 높습니다. 우리의 연구에서,1 년 사망률이 가정을 위한 주거 환자었 13.2%에 비해 30.7%의 환자에서부터 간호설비,크게 다르에서 이변량 분석합니다., 그러나,이후 조정에 대한 기타 특성 등 수술 전 comorbidity 와 기능,더 중요한 차이 지역 사회와 noncommunity 거주자입니다.

우리 연구 인구의 43%가 고관절 골절 이전에 치매로 진단 받았다. 치매 환자의 1 년 사망률은 치매가없는 사람들의 경우 29.3%대 13.9%였다(P<.0001). 치매 환자는 고관절 골절 후 사망률이 더 높은 것으로 알려져 있습니다., 고관절 골절의 Khan et al49 의 5 연구에 따르면 중증 치매 환자의 28%대 12%가없는 1 년 사망률이 나타났습니다. 고관절 골절 환자 376 명을 대상으로 한 Hershkovitz et al56 의 연구에 따르면 치매 환자에서 2 년 사망률이 26.4%대 치매가없는 환자의 6.5%로 나타났다.

이 연구뿐만 아니라,다른 사람,보여주는 사망률 증가 수술 후 나이 증가와 함께.6,18,29,30 사망률은 70 세 미만의 환자의 경우 2%였고 90 세 이상의 환자의 경우 27%이상이었습니다., 612 명의 환자를 대상으로 한 연구에서 Aharonoff et al22 는 연령>85 세가 1 년 사망률을 예측하고 있음을 발견했습니다. 그러나 다른 연구들은 고관절 골절 후 연령과 사망률간에 유의 한 상관 관계를 보여주지 못했습니다.57-59Richmond et al58 은 85 세 이상의 환자와 비교하여 64 세에서 85 세 그룹의 환자에서 사망 위험이 유의하게 증가한 것으로 나타났습니다. Berry et al14 는 고관절 골절이있는 65 세 이상의 요양원 거주자 195 명을 대상으로 한 연구에서 5 년마다 전진 연령으로 사망률이 30%증가한 것으로 나타났습니다., 이러한 결과는 연령이 증가함에 따라 사망률이 증가 할 것으로 예상되므로 놀라운 것은 아닙니다.

Charlson 점수가 4 이상인 환자는 1 년 전에 사망 위험이 두 배인 것으로 나타났습니다. 연구는 CCI 를 사용하여 위험을 평가하고 1 년 사망률을 예측했습니다.21,60-63CCI 는 동반 질환의 누적 점수를 사용하여 예후 데이터를 제공합니다.38 호슈 et al7 자신의 연구에서의 2448 엉덩이 골절을 3 개 이상의 의료 comorbidities 었에 관련된 합병증율과 사망률., Bentler et al13 은 495 개의 고관절 골절을 연구하여 3 개 이상의 동반 질환이있는 환자가 적은 상태의 환자보다 사망 할 확률이 65%높다는 것을 발견했습니다. 우리의 연구는 환자 했다는 것을 의미 Charlson 점수의 2.9±2.1 는 세그먼트의 인구가있을 수 있습니다 더 심각하거나 여러 의료 comorbidities 과 추정된 더 높은 1 년 사망률. Charlson 점수가 3 에서 4 사이 인 환자의 예측 1 년 사망률은 52%입니다.우리 환자의 64%가 34%이상인 경우 Charlson 점수가 4 이상이었습니다., 이 아픈 인구에도 불구하고 우리의 전체 1 년 사망률은 21.2%였습니다.

여러 연구에서 피험자의 성별과 사망률 사이의 연관성을 보여주었습니다.11,58,65,66 다른 연구와 유사하게,우리는 남성이 1 년에 사망 위험이 더 높다는 것을 발견했습니다. 연구로도 등 al65 의 983 엉덩이 골절 환자(206 남자)를 찾는 것은 남성이 증가했 수술 후 합병증 위험 및 거의 두 배로 1 년 사망률을 때에도 제어에 대한 연령하고 건강 상태입니다., 에서 자신의 학습,엔도 et al 큰 차이가 발견에서의 수 comorbidities 남녀 사이지만,남자는 평균이 높은 미국 사회의 마취 점수를,제안이 더 심각 morbidities.65 고관절 골절 임상 경로 내에서 치료받은 환자를 대상으로 한 연구에서 12 개월 사망률은 남성의 경우 35%대 여성의 경우 22%로 나타났습니다.12 데이터에서 스코틀랜드의는 엉덩이 골절로 감사를 계시하는 남자와 함께 제시 골절이 더 젊은 나이에 있었을 가능성이 더 의료 comorbidities. 그들은 또한 남성이 30 일과 120 일에 사망률이 유의하게 높다는 것을 발견했다.,26 남녀 간의 사망률 차이에 대한 이유는 분명하지 않으며 추가 조사를 보증합니다. 일부는 가정하는 남자의 건강은 적은 안정적의 시간에 파괴,그들이에 더 취약하여 수술 후 사망에 이차 감염 같은 폐렴과 인플루엔자.11,18

우리 환자의 65%는 입원 후 24 시간 이내에 고관절 골절의 외과 적 교정을 받았다. 입장에서 수술실까지의 평균 시간은 23:25±17:13 시간이었습니다., 우리가 짧은 시간에 수술에 의해 촉진된 팀 접근 방식을 환자에 중점을 조기에서 수술 이 프로그램입니다. 미래의 연구의 850 환자 계시는 환자들이 수술을 받았고 36 시간 이내에 입장의 경험있는 짧은 병원 손실,적은 수압 궤양 및 더 큰 가능성을 반환하는 독립적인 생활입니다.67 고관절 골절 수술을받은 18 명의 209 명의 메디 케어 수혜자에 대한 분석에서 입원 2 일 이상의 수술 지연은 30 일 사망률의 17%증가와 관련이있었습니다.,68 다른 연구지 않음 감소에서 사망으로 수술 후 48 시간 이내에 입학 69 하지만 그들이 밝혀 감소 작고 중요한 합병증 요금입니다.70,71 우리는 믿는다면 환자가 의학적으로 최적화되어,그 또는 그녀가 해야하는 수술에서 신속한 방식으로를 방지하기 위해 합병증이고 가능한 개선 사망. 그러나 문헌은이 개념을지지하기 위해 혼합 된 채로 남아 있습니다.

이 연구에는 몇 가지 강점이 있습니다. 그것은 환자의 큰 코호트를 포함합니다. 이 연구는 고관절 골절 후 1 년 사망률을 예측하는 요인을 정의합니다., 또한,그것은 고관절 골절 환자의 치료를위한 comanagement 모델의 구현에 대한 지원을 제공합니다.

제한 사항에는 회고 적 설계 및 제어 부족이 포함됩니다. 또한 남성과 소수 민족의 수는 제한적이었으며 데이터는 모든 노인 인구에 적용되지 않을 수 있습니다.

에서 결론을 포괄적인 comanaged 노인 엉덩이 골절로그램이었다 더 나은 단기 결과와 낮은 1 년에 비해 사망률과 연구에서 최근의 문학,특히 환자에서의 간호 제공합니다.피>