PMC (Polski)

dyskusja

chociaż może się różnić w zależności od serii, AAs tworzą około 30% nowotworów glejowych. Mediana wieku w AAs wynosi 46 lat. Wiele badań wskazuje na skrócenie średniej długości życia wraz ze wzrostem wieku. W bazie danych zawierającej wyniki badań klinicznych przeprowadzonych przez grupę radioterapii onkologicznej (RTOG) zdefiniowano sześć czynników prognostycznych., Podczas gdy w tym badaniu badaliśmy dane dotyczące pacjentów z rozpoznaniem AA w klasie I-III i określono czynniki prognostyczne, szukaliśmy również czynników prognostycznych dla pacjentów z klasą IV-VI z GBM. Stwierdzono, że u pacjentów w wieku poniżej 50 lat z prawidłowym stanem psychicznym (klasa i) mediana czasu przeżycia wynosiła około pięciu lat (95% CI, 47 i 108 miesięcy), podczas gdy u pacjentów z objawami trwającymi dłużej niż trzy miesiące (Klasa II) w tej samej grupie wiekowej stwierdzono, że okres przeżycia wynosił trzy lata (95% CI, 26 i 46 miesięcy)., W badaniu tym odnotowano również, że nawet u młodszych pacjentów z rozpoznaniem AA, u których wystąpiły zmiany stanu psychicznego (Klasa III), mediana okresu przeżycia wydawała się podobna do pacjentów, którzy przeżyli poniżej 50 lat z rozpoznaniem GBM. Mediana przeżycia w tej grupie wynosiła 1, 5 roku(95% CI, 16 i 21 miesięcy). W naszym badaniu wiek i płeć nie miały wartości prognostycznej(P = 0,212 i P = 0,181).

napady padaczkowe przyciągają uwagę jako początkowy objaw pacjentów z AA., Objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego obserwuje się u 40%, zaburzenia psychiczne u 15-20%, a ogniskowe deficyty można zaobserwować u 10-15% pacjentów. Mają krótszy czas trwania objawów przed postawieniem diagnozy. Niemniej jednak, im dłuższy okres objawów, to znaczy, więcej niż trzy miesiące od początku choroby do postawienia diagnozy zostały zdefiniowane jako dobry czynnik prognostyczny w badaniu RTOG wskazując na powolnie rosnącego guza., Podobnie w naszym badaniu dowiedzieliśmy się również, że mediana przeżycia pacjentów z czasem trwania objawów jest dłuższa niż 15 dni (22 miesiące). Jednak analiza jednostkowa nie wykazała, że czas trwania objawów jest cenny jako czynnik prognostyczny.

przeprowadzono retrospektywną analizę na 35 pacjentach z GBM i 20 pacjentach z AA i donoszono, że pacjenci z lepszym KPS mają lepszy wskaźnik przeżycia, ze średnią 24 miesięcy w porównaniu z innymi., Podobnie jak w badaniu RTOG, wyniki wielu badań z AAs również donosiły, że na medianę przeżywalności tych pacjentów negatywnie wpływają niższe wartości KPS. W naszym badaniu dowiedzieliśmy się, że pacjenci z przedoperacyjnym KPS powyżej 80 żyli o 21,3 miesiąca dłużej w porównaniu z pacjentami z przedoperacyjnym KPS poniżej 80. Dowiedzieliśmy się również, że pacjenci z KPS pooperacyjnym równym lub powyżej 80 żyli 19,5 miesiąca dłużej. Analiza jednostkowa wykazała, że przedoperacyjne KPS ≥80 (P=0,005577*) i pooperacyjne KPS ≥80 (P=0.,003825*) są korzystnymi czynnikami prognostycznymi pod względem dłuższego przeżycia.

badanie czynnika prognostycznego w badaniu RTOG, specjalnie dla AA, wykazało, że lokalizacja, lateralizacja i średnica guza, jego przepuklina podhalańska są nieocenione. W literaturze brak jest opisu tych czynników, stąd ich wartości prognostyczne są kontrowersyjne. AAs zwykle wykazują lokalizację półkul mózgowych., Współczynnik dystrybucji w mózgu wynosi 40% w płacie czołowym, 25% w płacie skroniowym i 25% w płacie ciemieniowym, a rozkład ten wykazuje podobieństwa z LGGs. W naszym badaniu zaobserwowano dłuższe okresy przeżycia u pacjentów z guzami płata skroniowego (25,2 miesiąca), guzem o średnicy ponad 4 cm (21,4 miesiąca) oraz u pacjentów z przepukliną podhalańską w zakresie 0,5-1 cm (22,2 miesiąca) w porównaniu do pozostałych. Jednak analiza jednostkowa nie wykazała żadnej wartości prognostycznej dla lokalizacji guza i lateralizacji (P=0,137 i P=0.,241), średnicy guza (P=0,273) i przepukliny podhalańskiej (P=0,501).

Literatura ma niewiele informacji na temat metod leczenia AA. Dopiero do niedawna gwiaździaki III I IV stopnia były badane pod glejakiem złośliwym w prawie wszystkich badaniach. W związku z tym prowadziło to do nieporozumień podczas oceny wyników. W badaniu klinicznym na 35 pacjentów z rozpoznaniem GBM przeprowadzonym przez Allahdini i wsp., w 2010 roku zbadano wpływ resekcji chirurgicznej na rokowanie i stwierdzono, że maksymalna resekcja objętości guza wydłuża średnią długość życia u pacjentów. Pozytywny wpływ resekcji chirurgicznej na medianę przeżywalności, szczególnie u pacjentów z AA, został wykazany przez RTOG podczas badań czynników prognostycznych i zalecono, aby w miarę możliwości przeprowadzić rozległą resekcję chirurgiczną w celu zwiększenia mediany przeżywalności. Liczba interwencji chirurgicznych nie była czynnikiem prognostycznym w tym samym badaniu., Niemniej jednak, jeśli chodzi o AAs, pomimo radykalnych interwencji nawroty w locus chirurgiczne jest prawie nieuniknione. Dosłownie, całkowita resekcja tej infiltracyjnej choroby wydaje się być praktycznie niemożliwa. W naszym badaniu dowiedzieliśmy się, że mediana przeżywalności pacjentów, u których wykonano resekcje całkowite brutto, była dłuższa niż u pacjentów z resekcjami subtotalnymi o 20,6 miesiąca, a analiza jednostkowa wykazała, że rodzaj zabiegu jest dodatnim czynnikiem prognostycznym (P=0,001751*).,

badań dotyczących wpływu ponownych operacji podczas leczenia AAs jest niewiele, a ich rzeczywista rola w powodzeniu leczenia jest kontrowersyjna. Istnieją pewne błędne poglądy oznaczające, że ponowna operacja nie miałaby nic do zaoferowania pacjentom ze złośliwymi guzami glejowymi, ale nadal pacjenci są włączani do ponownej operacji. W innym badaniu przeprowadzonym przez Harsh et al., w przypadku pacjentów z GBM i AA, donoszono, że ponowne operacje mają być połączone z innymi metodami terapii adiuwantowej, będą potencjalnie korzystne i przedłużą medianę przeżywalności pacjentów. W naszym badaniu stwierdzono, że mediana przeżywalności pacjentów poddanych wielokrotnym operacjom jest dłuższa niż pacjentów, którzy mieli pojedynczą interwencję, o 19,9 miesiąca. Analiza jednostkowa wykazała, że ponowne operacje są czynnikiem prognostycznym (P=0,006233*).,

RT jest najskuteczniejszym leczeniem uzupełniającym dla HGG i wydłuża medianę przeżywalności do 14-36 tygodni. W dwóch badaniach z udziałem guzów III I IV stopnia, zgłoszonych przez grupę badawczą guza mózgu (Btsg) w 1978 i 1980 roku, stwierdzono, że przeżycie pacjentów zostało wydłużone przez zastosowanie RT. aplikacja adiuwantowa RT zdołała przedłużyć medianę przeżycia z czterech miesięcy do ośmiu miesięcy u pacjentów, u których została zastosowana, a także doprowadziła do wzrostu wskaźnika przeżycia 18 miesięcy z 10% do 15-20%., Napromieniowanie całego mózgu zostało przyjęte jako standardowa metoda terapii adiuwantowej po tych dwóch badaniach.

chociaż niektóre badania kliniczne w literaturze wskazują, że zastosowanie RT jest niezależnym czynnikiem prognostycznym w przedłużaniu przeżycia, niektóre inne badania sugerują, że nie ma różnicy w przeżywalności u pacjentów, którzy otrzymują więcej niż 60 Gy lub więcej RT. co więcej, odnotowano również, że przyspieszona hiperfrakcyjna RT nie ma przewagi nad całym napromieniowaniem mózgu pod względem przeżycia; jednak zapewnia nawroty być mniejsze., Zastosowanie 60 Gy RT w frakcjach 30-dniowych u pacjentów z odpowiednią wydajnością zostało przyjęte jako standardowa terapia adiuwantowa poziomu 1. W naszym badaniu przepisana dawka całkowita wynosiła 60 Gy (40 Gy do PTV1 i 20 Gy do PTV2) z konwencjonalnym frakcjonowaniem z dawkami dziennymi 1,8-2,0 GY leczonymi od poniedziałku do piątku.

udział chemioterapii w okresie przeżycia jest kontrowersyjny w połączeniu z RT. w 1990, Levin et al. ponownie przeanalizowali wyniki randomizowanego badania z udziałem 148 pacjentów z HGG, z których 73 miało AA., Jeśli chodzi o przeżywalność pacjentów, zwłaszcza z AA, donoszono, że leczenie uzupełniające składające się z Prokarbazyny, CCNU i winkrystyny jest lepsze niż podawanie samego protokołu BCNU. Z drugiej strony, retrospektywna analiza przeprowadzona przez Prados et al. 432 pacjentów z AA (257 otrzymywało adiuwantowy protokół BCNU, a 175 otrzymywało adiuwantowy protokół PCV) doprowadziło do debaty, twierdząc, że obie metody chemioterapii nie miały przewagi nad sobą w przedłużaniu przeżywalności pacjentów., W kolejnych latach prospektywne, randomizowane badanie III fazy dotyczące 674 pacjentów, z których 117 miało AA, zostało przeprowadzone przez United Kingdom Medical Research Council (MRC) pod względem czasu przeżycia. Stąd na podstawie wyników tego badania stwierdzono, że AA jest bardziej chemoczuły w porównaniu z GBM i chociaż nie prowadzi do znaczącego wzrostu wskaźnika przeżycia, PCV powinien być pierwszym protokołem chemioterapii adiuwantowej w leczeniu AAs. Lewin i inni, ostatnio przeprowadzono badanie III fazy u pacjentów z glejakiem anaplastycznym w celu oceny skuteczności dodania inhibitora dekarboksylazy ornityny (DFMO) do adiuwantowego protokołu PCV w porównaniu z adiuwantowym protokołem PCV. Większość pacjentów włączonych do tego badania stanowili pacjenci z grupy AA. Chociaż w tym badaniu stwierdzono istotną różnicę między grupami w ciągu pierwszych dwóch lat badania pod względem przeżywalności (współczynnik ryzyka: 0,53, P=0.,02) przez kolejne dwa lata różnica w przeżywalności i przeżywalności bez progresji choroby zanikała (współczynnik ryzyka: 1,06, P=0,84). W rezultacie randomizowane dane wykazały, że chemioterapia nie poprawiła wyników u pacjentów z AA.

Donoszono, że temozolomid, dla którego większe dawki są lepiej tolerowane w porównaniu z chemioterapią z grupy nitrozowej, ma korzystniejszy profil bezpieczeństwa., Ponadto w badaniach in vitro wykazano synergiczne interakcje między TEMOZOLOMIDEM i radioterapią. Taki przypadek uzasadnia jednoczesne i ciągłe stosowanie temozolomidu wraz z radioterapią u pacjentów z HGG.

przeprowadzono trzy bardzo ważne badania II fazy w celu oceny skuteczności temozolomidu u pacjentów, u których zdiagnozowano nawracającą HGG. W badaniach tych analizowano wyniki pacjentów z GBM i AA jeden po drugim, a także przeżywalność przez sześć miesięcy bez progresji, porównując je więc z historyczną bazą danych. W badaniu przeprowadzonym przez Yung et al., do leczenia pierwszego nawrotu podawano temozolomid (150-200 mg/m2 pc./dobę w dniach 1-5 co 28 dni). Stwierdzono, że przeżycie bez progresji wynosiło 46% przez sześć miesięcy, podczas gdy obiektywna odpowiedź wynosiła 35% (pełna odpowiedź wynosiła 8%, a częściowa 27%). U pacjentów stwierdzono dobrą tolerancję na protokół temozolomidu z akceptowalnym profilem bezpieczeństwa (z umiarkowaną toksycznością hematologiczną obserwowaną u mniej niż 10% pacjentów)., W badaniu tym wykazano, że temozolomid wykazuje minimalną toksyczność przy przyzwoitej aktywności przeciwnowotworowej u pacjentów z nawracającym AA.

RTOG rozpoczął randomizowane badanie 9813 z udziałem 454 pacjentów w celu oceny skuteczności temozolomidu w chemioterapii adiuwantowej po radioterapii u pacjentów z AA. W badaniu tym porównywano skuteczność stosowania temozolomidu (150-200 mg/m2 pc./dobę w dniach 1-5 co 28 dni) i BCNU (80 mg/m2 pc./dobę co 8 tygodni) po radioterapii., Synchroniczne ciągłe jednoczesne stosowanie temozolomidu (jednoczesne stosowanie radioterapii i temozolomidu, a następnie sześć schematów podawania adiuwantowego temozolomidu; ConcT z TEMOZOLOMIDEM), które stosuje się u pacjentów z GBM, stało się ostatnio preferowaną metodą leczenia w tym badaniu. Stwierdzono, że rola temozolomidu w leczeniu AA nie została jeszcze wyjaśniona.

w randomizowanym badaniu III fazy Noa-04, opublikowanym w 2009 roku, przeprowadzono badanie na 274 pacjentach, u których zdiagnozowano glejaka anaplastycznego. W badaniu tym zidentyfikowano pozytywne czynniki prognostyczne jako pacjentów w wieku poniżej 50 lat (P=0.,0004) i całkowita resekcja guza (P=0,0006) metodą analizy wielowymiarowej. 44 pacjentów, u których zdiagnozowano AA, otrzymywało radioterapię jako Leczenie początkowe i chemioterapię w przypadku wykrycia progresji choroby (randomizowany stosunek 1:1, PCV lub temozolomid). 44 pacjentów, u których zdiagnozowano AA, otrzymywało chemioterapię (PCV lub temozolomid) jako Leczenie początkowe i radioterapię w przypadku wykrycia progresji choroby. Czas przeżycia bez progresji wynosił 10,8 miesiąca (95% CI: 8,9 do 28,3) w grupie pacjentów, którzy otrzymywali radioterapię jako Leczenie początkowe i wynosił 18,2 miesiąca (95% CI: 12,1 do 24.,2) w grupie pacjentów, którzy otrzymywali chemioterapię jako Leczenie początkowe. NOA-04 wykazał, że jest bardziej prawdopodobne, że pacjent zostanie poddany leczeniu uzupełniającemu, gdy pierwszym leczeniem była radioterapia w porównaniu z chemioterapią. Dane te, w tym pacjenci z glejakiem anaplastycznym z rozpoznaniem AA, mogą zachęcić nas do rekomendowania chemioterapii jako terapii pierwszego rzutu.

w naszym badaniu dowiedzieliśmy się, że mediana czasu przeżycia u siedmiu pacjentów z AAs i otrzymujących ConcT z protokołem temozolomidu wynosi 27,1 miesiąca, a u czterech pacjentów, którzy otrzymali wyłącznie radioterapię, wynosi 8.,7 miesięcy. Synchroniczne stosowanie ConcT z protokołem temozolomidu, który przedłuża trwałość przez 18,4 miesiąca, okazało się być czynnikiem prognostycznym dzięki zastosowaniu analizy jednoskładnikowej (P=0,005766). Mimo to analiza wielowymiarowa nie potwierdziła go jako niezależnego czynnika prognostycznego. Wiąże się to z koniecznością prowadzenia dalszych badań randomizowanych w kolejnych latach z dużymi seriami pacjentów, w szczególności z AAs, w celu ujawnienia skuteczności ConcT z protokołem temozolomidu.