PMC (Polski)

przez lata ostre niepowikłane zapalenie uchyłków (AUD) było uważane za stosunkowo prostą chorobę do leczenia. Pacjenci zazwyczaj obecny do Oddziału Ratunkowego (ED) lub ich dostawcy podstawowej opieki (PCP) z nowym początku ból brzucha, często (ale nie zawsze) w lewym dolnym kwadrancie., Po domniemanej diagnozy klinicznej jest, lub z potwierdzającym ct, nawet świeżo twarz lipca stażysta wie, że jedynym prawdziwym zagadnieniem zarządzania klinicznego jest decydowanie o leczeniu szpitalnym lub ambulatoryjnym. Jeśli pacjent może przyjmować płyny, ma znośny ból i wspierające środowisko domowe, wysyłamy je do domu z antybiotykami doustnymi. Jeśli nie, przyjmujemy je na dożylne antybiotyki, płyny i kontrolę bólu. Tak czy inaczej, recepta na antybiotyki zawsze były podane w algorytmie zarządzania, praktyka jednolicie zalecany w wytycznych praktyki, rozdziały książek i artykułów przeglądowych.,

w miesięcznym numerze Gastroenterologii Amerykańskie Stowarzyszenie gastroenterologiczne (Aga) nieco skomplikowało sprawy dla stażysty, a także dla dostawcy ED, PCP i potencjalnego konsultanta GI. Nowe wytyczne dotyczące leczenia ostrego zapalenia uchyłków sugerują, że antybiotyki powinny być stosowane selektywnie, a nie rutynowo, u pacjentów z niepowikłanym ostrym zapaleniem uchyłków.1 wytycznych towarzyszy szczegółowy przegląd techniczny.2

samo zalecenie opiera się na dwóch dużych próbach wieloośrodkowych., Pierwszy, ze Szwecji i Islandii, obejmował 669 pacjentów z potwierdzonym obrazowo ostrym niepowikłanym zapaleniem uchyłków.3 pacjentów przydzielono do 7-dniowego podawania antybiotyków lub dożylnego podawania płynów. Badanie nie wykazało różnicy w czasie do ustąpienia objawów, powikłań, długości pobytu w szpitalu lub ryzyka nawrotu.

drugie badanie obejmowało 528 pacjentów w Holandii, u których po raz pierwszy potwierdzono obrazowe ostre niepowikłane zapalenie uchyłków.4 pacjentów przydzielono do 10-dniowego leczenia antybiotykami lub obserwacji., Badanie nie wykazało różnicy w czasie do ustąpienia objawów, powikłań, długości pobytu w szpitalu lub ryzyka nawrotu.

Komisja ds. wytycznych oceniła jakość tych dowodów jako „niską”, ponieważ pierwsza próba wiązała się z wysokim ryzykiem stronniczości, a druga próba jest dostępna tylko w formie abstrakcyjnej.,

uzasadnieniem dla tych nowych badań była obserwacja, że nigdy nie było żadnych bezpośrednich dowodów wysokiej jakości, że pacjenci z AUD korzystają z antybiotyków (po prostu nie niższość jednego antybiotyku w porównaniu z innym), a także coraz bardziej akceptowana koncepcja, że AUD może być bardziej procesem zapalnym niż ostrą infekcją bakteryjną., w Europie wycofano się z obowiązkowego stosowania antybiotyków w ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków: (i) duńskie Towarzystwo chirurgiczne stwierdziło, że antybiotyki nie są rutynowo zalecane;5 (ii) grupa robocza z Niderlandów zaleciła, aby nie podawać antybiotyków rutynowo;6 (iii) włoski raport konsensusowy stwierdził, że antybiotyki mogą nie poprawiać wyników, ale powinny być stosowane indywidualnie dla każdego przypadku;7 oraz (iv) multidyscyplinarna Grupa niemiecka zaleciła, aby antybiotyki były pomijane u pacjentów bez czynników ryzyka powikłanej choroby, ale tylko z „ścisłym monitorowaniem”.,8

w przeciwieństwie do tych międzynarodowych wytycznych, niedawny przegląd Cochrane, potwierdzając jednocześnie interpretację, że „najnowsze dowody z jednego RCT (randomizowanego badania klinicznego) mówią, że nie ma znaczącej różnicy między antybiotykami a brakiem antybiotyków w leczeniu nieskomplikowanego zapalenia uchyłków”, ostrzegł również wyraźnie, że „te nowe dowody wymagają potwierdzenia z większej liczby RCT, zanim będą mogły być bezpiecznie włączone do wytycznych klinicznych”.,Ponadto niedawny przegląd systematyczny rozpoczął się od stwierdzenia, że zanim dostępne były skuteczne antybiotyki o szerokim spektrum działania, zapalenie uchyłków było niszczycielską chorobą związaną ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością, a obecnie większość przypadków ustępuje za pomocą antybiotyków.Jednakże doszli oni również do wniosku, że ostatnie badania wykazują mniejszą rolę „agresywnej” interwencji antybiotykowej.

czyli o co chodzi? Czy antybiotyki są korzystne u naszych pacjentów z ostrym niepowikłanym zapaleniem uchyłków, czy też jesteśmy po prostu nadmiernie ostrożni i konserwatywni, a być może „leczymy się”., Chociaż nie przedmiotem tego komentarza, jest jasne, że nadużywanie antybiotyków powoduje znaczne szkody, zarówno dla poszczególnych pacjentów, z potencjalnie zagrażających życiu powikłań, takich jak zakażenie C difficile, i komunalnie, z pojawiającą się opornością bakteryjną. W rzeczywistości Biały Dom Stanów Zjednoczonych opublikował niedawno swój krajowy Plan działania na rzecz zwalczania bakterii opornych na Antybiotyki11, a Centrum Kontroli Chorób (CDC) przeznaczyło w roku obrotowym 2016 ponad 250 milionów dolarów na wdrożenie tego programu. Głównym kamieniem węgielnym tych wysiłków jest kontrolowanie antybiotyków i powściągliwość.,

myliliśmy już oczywiście naszego stażystę, który prawdopodobnie zapyta: „cóż, jacy pacjenci unikają antybiotyków?”W przypadku braku doskonałych danych możemy zacząć od stwierdzenia, że istnieje pełna zgoda, że niektórzy pacjenci z niepowikłanym zapaleniem uchyłków z pewnością powinni być nadal leczeni antybiotykami. Pacjenci z immunosupresją, w ciąży lub z poważną chorobą współistniejącą powinni otrzymywać antybiotyki, podobnie jak każdy pacjent z objawami systematycznego zespołu odpowiedzi zapalnej lub posocznicy.,12 dla zdrowego pacjenta z AUD, prawdopodobnie najlepiej jest powiedzieć, że nie jesteśmy pewni, który kurs jest najlepszy. Dotychczasowe badania są sugestywne, ale wciąż wstępne i nie jest jasne, w jaki sposób ewoluujące doświadczenia europejskie odnoszą się do naszych własnych pacjentów. W tej chwili ostateczna decyzja staje się zarówno kwestią oceny klinicznej, jak i być może również odzwierciedleniem wartości leczenia.

można, odpowiednio i z czystym sumieniem, wstrzymać antybiotyki i zapewnić bliską obserwację pacjenta., Inny dostawca może zamiast tego racjonalnie zdecydować się na przepisanie antybiotyków, argumentując, że dotychczasowe badania są niskiej jakości, a nasze dziesięciolecia doświadczenia w leczeniu pacjentów antybiotykami i uzyskiwaniu dobrych wyników są naprawdę najlepszymi dowodami do tej pory. Dla tych rozdartych między tymi dwoma alternatywami, najlepiej byłoby przedstawić fakty w taki sposób, w jaki je rozumiemy i pozwolić pacjentowi odgrywać rolę w tej decyzji.

, Dopóki ta praca nie zostanie wykonana, nowe wytyczne są najlepiej postrzegane jako pozwalające klinicystom rozważyć wstrzymanie antybiotyków od wybranych niepowikłanych pacjentów z łagodną chorobą.